醫(yī)療事故責(zé)任與非事故醫(yī)療責(zé)任的關(guān)系

|醫(yī)療事故責(zé)任與非事故醫(yī)療責(zé)任的關(guān)系構(gòu)成侵權(quán)行為并不一定構(gòu)成侵權(quán)行為責(zé)任，行為人只在符合一定的條件下才應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這些條件就是侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件。同時，侵權(quán)行為與損害賠償也是兩個不同的概念，侵權(quán)行為的構(gòu)成要件與損害賠償?shù)臉?gòu)成要件在概念和內(nèi)涵上都不一樣。損害賠償責(zé)任，不僅包括了因侵權(quán)行為產(chǎn)生的損害賠償責(zé)任，而且包括了因其他原因產(chǎn)生的損害賠償責(zé)任，各種責(zé)任構(gòu)成要件存在著不同程度的區(qū)別。例如，違約責(zé)任中過錯的概念、表明當(dāng)事人沒有過錯的理由等，與侵權(quán)責(zé)任是不同的。民法上所說的民事責(zé)任構(gòu)成要件也就是民事主體承擔(dān)民事責(zé)任所必須具備的條件。因此，責(zé)任構(gòu)成要件不僅可以限定法官的自由裁量權(quán)，也給予法官判案以極大的方便，這一點(diǎn)特別體現(xiàn)在對醫(yī)患糾紛中的醫(yī)療事故賠償責(zé)任與侵權(quán)賠償責(zé)任的判斷中。不法行為人實(shí)施故意侵犯人權(quán)利并造成他人損害的侵權(quán)行為時，在加害人和受害人之間事先存在著一種合同關(guān)系，這種合同關(guān)系的存在，使加害人對受害人的損害行為，不僅可以作為侵權(quán)行為，也可以作為違反了當(dāng)事人事先規(guī)定的義務(wù)的違約行為對待。例如，醫(yī)生因重大過失造成病人的傷害和死亡，既是一種侵權(quán)行為，也是一種違反了事先存在的服務(wù)合同的行為。因此，既是合同違約的責(zé)任，也是人身損害侵權(quán)責(zé)任，而前者歸合同法調(diào)整，后者歸侵權(quán)法調(diào)整。依據(jù)民法通則的規(guī)定，對于此種責(zé)任競合的情況，當(dāng)事人可以選擇起訴，即對于醫(yī)療事故或非醫(yī)療事故引起的醫(yī)患糾紛，當(dāng)事人可以選擇違約或侵權(quán)來起訴。醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。據(jù)此，醫(yī)療事故責(zé)任的構(gòu)成要件包括：1、主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、有違法醫(yī)療行為即違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的行為；3、有主觀過失；4、造成人身損害的危害結(jié)果；5、醫(yī)療行為與患者人身損害間具有因果關(guān)系。按此界定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員非法行醫(yī)、醫(yī)用產(chǎn)品侵權(quán)、故意行為等造成的患者人身損害則不構(gòu)成醫(yī)療事故；或者雖然有過失但尚未造成患者明顯的人身損害后果的也不構(gòu)成醫(yī)療事故。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條：“有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的?！狈鞘鹿梳t(yī)療損害主要以過錯責(zé)任為歸責(zé)原則，某些特殊情況下適用無過錯原則。需要注意的是，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@一規(guī)定因?yàn)榕c民法通則的規(guī)定相違背，所以依據(jù)法理應(yīng)廢除。在實(shí)踐中，按該條例第4條和《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，在診療護(hù)理過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失，未造成患者明顯人身損害后果的，不構(gòu)成醫(yī)療事故，如果依據(jù)該條例第49條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，按照過錯責(zé)任的構(gòu)成要件來分析，如果醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有違反醫(yī)療診治規(guī)定的行為，即使未造成患者明顯的人身損害，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)與其過錯相適應(yīng)的賠償責(zé)任。雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是不能絕對排除醫(yī)療過錯的存在，有過錯就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。也就是說，人民法院在審理醫(yī)患糾紛案件時，對于不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在民事過錯、符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國民法通則》等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。簡要案情（引自《中國法院網(wǎng)》）唐林林（15歲）系原告唐朝國、郭玉蘭之子。2003年7月6日下午，唐林林因與家人生氣而口服除草劑中毒，后被送至被告江蘇省沛縣第二人民醫(yī)院（簡稱沛縣二院）救治。入院時患者唐林林神智清醒。雙肺呼吸音粗糙，其他未見明顯異常。沛縣二院診斷為：除草劑中毒，有機(jī)磷中毒。沛縣二院給予其清水洗胃、輸液、抗感染、保護(hù)胃粘膜、阿托品化、吸氧等治療。7月8日上午9時30分，唐林林出現(xiàn)頸部變粗、皮下氣腫。沛縣二院遂將唐林林轉(zhuǎn)入徐州市第一人民醫(yī)院（簡稱徐州一院）急診，后轉(zhuǎn)入該院普外科繼續(xù)救治。徐州一院診斷為：急性腹膜炎，上消化道穿孔，廣泛性皮下氣腫，行腹部探查術(shù)。手術(shù)后將唐林林轉(zhuǎn)入胸外科，行雙胸腔閉式引流術(shù)。當(dāng)晚6時，轉(zhuǎn)入特護(hù)病房用呼吸機(jī)輔助呼吸，胸骨上切跡皮下切開排氣術(shù)等綜合治療，但唐林林病情進(jìn)一步加重，最終呈多臟器功能衰竭，至2003年7月9日晚7時搶救無效死亡。2003年11月13日，唐朝國、郭玉蘭訴至一審法院，要求判令徐州一院和沛縣二院共同賠償其醫(yī)療費(fèi)8150.80元、喪葬費(fèi)2000元、交通費(fèi)誤工費(fèi)500元、精神損害賠償金（死亡賠償金）40000元，合計(jì)50650.80元。一審期間，經(jīng)沛縣二院申請，一審法院委托徐州市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2004年3月22日，徐州市醫(yī)學(xué)會作出徐州醫(yī)鑒(2004)010號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，鑒定結(jié)論為“本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任“，認(rèn)為沛縣二院在此次事故中負(fù)主要責(zé)任，徐州一院負(fù)輕微責(zé)任。沛縣二院不服，提出重新鑒定的申請。經(jīng)一審法院委托，2004年12月15日，江蘇省醫(yī)學(xué)會作出江蘇醫(yī)鑒(2004)285號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，其分析意見為：1.沛縣二院診斷治療正確，醫(yī)療行為無過失。2.徐州一院對患者的搶救積極，但對患者所服毒物不清時，沒有進(jìn)一步組織會診予以明確以采取相應(yīng)對策，且剖腹探查欠慎重。另，該院對該毒物中毒的預(yù)后認(rèn)識不足，未能及時履行告知義務(wù)。3.目前重度百草枯中毒的搶救仍無特效措施，預(yù)后兇險，死亡率極高。徐州市泉山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：對江蘇省醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論的證明力應(yīng)予以確認(rèn)。遂判決：一、自判決生效后10日內(nèi)，被告徐州一院賠償原告唐朝國、郭玉蘭精神損害撫慰金8000元。二、駁回原告唐朝國、郭玉蘭對被告徐州一院的其他訴訟請求。三、駁回原告唐朝國、郭玉蘭對被告沛縣二院的訴訟請求。案件受理費(fèi)640元，由被告徐州一院負(fù)擔(dān)；徐州市醫(yī)學(xué)會鑒定費(fèi)2200元、江蘇省醫(yī)學(xué)會鑒定費(fèi)4700元，合計(jì)6900元，由被告沛縣二院負(fù)擔(dān)。唐朝國，郭玉蘭不服一審判決，提起上訴。其理由是：因鑒定人員未出庭接受質(zhì)詢，江蘇省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論不應(yīng)作為定案依據(jù)；二被上訴人的搶救措施完全錯誤，顯然已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故，二被上訴人應(yīng)予賠償。判決理由徐州市中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為:一、 關(guān)于江蘇省醫(yī)學(xué)會的鑒定人員應(yīng)否出庭作證。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五十九條規(guī)定：“鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢?！辫b于江蘇省醫(yī)學(xué)會在本案一審中對鑒定專家組負(fù)責(zé)人不能出庭作證向一審法院進(jìn)行了說明，并且針對上訴人的質(zhì)詢作出了書面答復(fù)，程序上并無不當(dāng)。二、 關(guān)于本案是否構(gòu)成醫(yī)療事故，一審期間進(jìn)行了兩次醫(yī)療事故鑒定。應(yīng)當(dāng)說，本案患者唐林林服毒自殺，即服用“百草枯”除草劑是致其死亡的直接原因。而且醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)證明，中毒的機(jī)理十分復(fù)雜，而且表面愈后病情反復(fù)的情況亦十分常見。根據(jù)常識，服毒劑量、服毒時間長短、所服毒物的毒性、乃至患者的體質(zhì)，都可能對其能否避免死亡存在重要影響。上訴人主張死者服毒劑量較低，但僅系單方陳述，并無證據(jù)支持；上訴人雖然主張患者服毒至其入院時間短暫，但是患者服毒至其被發(fā)現(xiàn)的時間長短不清；加之任何中毒都有一定的死亡率，不能斷言中毒患者一定能夠搶救成活，“百草枯”中毒亦不例外。所以，將兩次鑒定結(jié)論進(jìn)行比較，江蘇省醫(yī)學(xué)會關(guān)于本案不構(gòu)成醫(yī)療事故的認(rèn)定更加合理。三、 關(guān)于沛縣二院和徐州一院在診治過程中是否存在過錯以及過錯程度。不構(gòu)成醫(yī)療事故不能絕對排除醫(yī)療過錯的存在。也就是說，人民法院在審理醫(yī)患糾紛案件時，對于不夠成醫(yī)療事故，但是經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在民事過錯、符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國民法通則》等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。徐州市醫(yī)學(xué)會以及江蘇省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論均認(rèn)定徐州一院存在醫(yī)療過錯，這一認(rèn)定是適當(dāng)?shù)模坏乔罢哒J(rèn)為沛縣二院存在較為嚴(yán)重的過錯，即“沛縣第二人民醫(yī)院診斷除草劑中毒明確，治療措施欠妥當(dāng)，與患者死亡有一定的因果關(guān)系”，后者則認(rèn)為沛縣二院“診斷治療明確，告知與轉(zhuǎn)院及時，醫(yī)療行為無過失”。醫(yī)院是具有專門知識的專業(yè)機(jī)構(gòu)，相對于不具備專業(yè)知識的患者及其家屬顯然負(fù)有更加嚴(yán)格的注意義務(wù)。對不同毒物所致的中毒，其針對性的診療方法也各有不同，此為一般的醫(yī)療常識。本案從中毒患者唐林林入院到轉(zhuǎn)院時止，歷時38小時，此間，沛縣二院在患者主訴系除草劑中毒、且患者家屬已將藥瓶拿至醫(yī)院的情況下，未能有效排除有機(jī)磷中毒的初診判斷，亦未盡最大努力嘗試對究竟系何種除草劑中毒作出更加明確的判斷，使得治療失去針對性，實(shí)難謂不存在過錯。例如從常理分析，拿到藥瓶后嘗試對藥瓶殘留物送檢進(jìn)行毒物分析，在得知可能系“百草枯”中毒后嘗試向具有更高專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢，都可能會對除草劑種類的判斷更加明確，從而有助于延緩和避免中毒患者的死亡。但是考慮到沛縣二院系較低級別的醫(yī)院，考慮到有入院次日患者家屬拒絕治療的情形存在，應(yīng)適當(dāng)減輕沛縣二院的過錯責(zé)任。但是無論如何，沛縣二院的過錯責(zé)任不應(yīng)免除。這是因?yàn)?，醫(yī)學(xué)上的危險，縱使發(fā)生的可能性極低，但有發(fā)生的可能，且為一般醫(yī)師所知悉時，即有預(yù)見義務(wù)；醫(yī)學(xué)上的危險，已被合理證實(shí)時，雖未為一般醫(yī)師所明知，如實(shí)行醫(yī)療行為之醫(yī)師，處于能夠知悉的狀態(tài)時，亦有預(yù)見義務(wù)。綜合全案案情，二被上訴人的過錯程度較低。四、關(guān)于二被上訴人所應(yīng)承擔(dān)的過錯責(zé)任。1.醫(yī)療費(fèi)。根據(jù)上訴人的舉證情況，上訴人在二被上訴人處花去的醫(yī)療費(fèi)為8169.80元，酌定二被上訴人各自承擔(dān)其10%，即817元。2.上訴人主張交通費(fèi)誤工費(fèi)，但是無證據(jù)支持，不予采納。3.喪葬費(fèi)。酌定為3000元，由二上訴人各自承擔(dān)其10%，即300元。4.精神損害撫慰金。一審判決徐州一院應(yīng)向二上訴人賠償8000元精神損害撫慰金，較為適當(dāng)，不予改動；另酌定沛縣二院應(yīng)向二上訴人賠償5000元精神損害撫慰金。判決結(jié)果2005年7月1日，徐州市中級人民法院判決如下：一、維持一審判決第一項(xiàng)；二、撤銷一審判決第二項(xiàng)、第三項(xiàng)；三、本判決生效之日起十日內(nèi)，江蘇省沛縣第二人民醫(yī)院賠償唐朝國、郭玉蘭醫(yī)藥費(fèi)817元、喪葬費(fèi)300元、精神損害撫慰金5000元，合計(jì)6117元；四、自本判決生效之日起十日內(nèi)，徐州市第一人民醫(yī)院賠償二上訴人醫(yī)藥費(fèi)817