腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)課件

腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)浙江省臺(tái)州醫(yī)院柴澤英腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)浙江省臺(tái)州醫(yī)院柴澤英1子宮肌瘤概述婦女生殖器官最常見的良性腫瘤生育年齡婦女發(fā)生率20%-50%子宮肌瘤概述婦女生殖器官最常見的良性腫瘤2特殊部位肌瘤子宮下段后壁宮頸肌瘤闊韌帶肌瘤子宮角部肌瘤術(shù)前診斷困難，誤診率高血供豐富，止血困難肌瘤增大后，易壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)異常特殊部位肌瘤子宮下段后壁3宮頸肌瘤占子宮肌瘤2.2%-8.0%單發(fā)，后壁多見粘膜下宮頸肌瘤月經(jīng)異常肌瘤小可無(wú)癥狀肌瘤大壓迫癥狀前壁——膀胱后壁——直腸，盆底神經(jīng)宮頸管——月經(jīng)排除困難，宮腔積血，腹痛宮頸肌瘤占子宮肌瘤2.2%-8.0%前壁——膀胱4輔助檢查B超宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)占位性病變，邊界清，血供不豐富頸管線前移或后移MRI輔助檢查B超5宮頸肌瘤的局部解剖特點(diǎn)宮頸的動(dòng)脈子宮動(dòng)脈的宮頸-陰道支1、主干沿宮頸側(cè)緣走形，故通過側(cè)方縫合止血（如錐切）。2、吻合支廣泛，子宮動(dòng)脈下行支的小分支在宮頸的前后壁上左右兩側(cè)形成吻合，終末部分向下與陰道動(dòng)脈分支相吻合。宮頸肌瘤的局部解剖特點(diǎn)宮頸的動(dòng)脈6宮頸的靜脈起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮側(cè)壁，子宮頸兩側(cè)的旁組織內(nèi)有豐富的靜脈叢，稱子宮陰道靜脈叢，此靜脈叢在子宮頸與膀胱之間較為密集，前接膀胱靜脈叢，后與直腸靜脈叢相通。一旦損傷影響盆腔靜脈回流可造成術(shù)后盆腔靜脈淤血綜合征。宮頸的靜脈起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮7輸尿管的走形1、輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，距子宮頸外側(cè)約2cm處。2、輸尿管隧道，即輸尿管進(jìn)入膀胱前的最末一段，長(zhǎng)度5～6cm，包埋于膀胱宮頸韌帶淺（前）層和深（后）層組織內(nèi)的間隙，前后均有陰道靜脈叢穿行。3、輸尿管周圍有豐富的血管叢，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷輸尿管外膜，以免影響其血供而形成輸尿管瘺。輸尿管的走形1、輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，8手術(shù)要點(diǎn)及處理策略充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野1、體位。擺膀胱截石位時(shí)，將臀部探出床緣10～15cm，下肢適當(dāng)外展和上抬，大腿間夾角呈90～110°，下肢與床面夾角呈30°。以加大舉宮器的擺動(dòng)范圍。2、放置合適的舉宮器，其目的是將子宮舉成特殊位置，使肌瘤充分暴露。3、選擇合適的Trocar穿刺位置手術(shù)要點(diǎn)及處理策略充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野9手術(shù)要點(diǎn)及處理策略子宮收縮藥物：垂體后葉素切口選擇應(yīng)利于鏡下操作，避免損傷臨近血管和臟器宮頸前壁肌瘤：下推膀胱，斜橫行切開包膜。宮頸后壁肌瘤：選擇斜縱行切口。宮頸側(cè)壁肌瘤：先打開闊韌帶前葉或后葉手術(shù)要點(diǎn)及處理策略子宮收縮藥物：垂體后葉素宮頸前壁肌瘤：下推10手術(shù)要點(diǎn)及處理策略邊剝離邊止血、盡量不采用縫合止血瘤體的處理。在位粉碎？蒂部處理？先后次序？手術(shù)要點(diǎn)及處理策略邊剝離邊止血、盡量不采用縫合止血11闊韌帶肌瘤占子宮肌瘤1.5%-2%癥狀與卵巢腫瘤相似，易誤診肌瘤臨近器官解剖位置改變?cè)黾邮中g(shù)難度和并發(fā)癥闊韌帶肌瘤占子宮肌瘤1.5%-2%12闊韌帶肌瘤真性假性起源圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織宮體或?qū)m頸側(cè)壁肌瘤向闊韌帶前后葉腹膜之間生長(zhǎng)部位闊韌帶前后腹膜之間闊韌帶前后腹膜之間子宮壁關(guān)系無(wú)關(guān)子宮漿膜下肌瘤子宮側(cè)緣的血管和輸尿管內(nèi)移外移闊韌帶肌瘤真性假性起源圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的13闊韌帶肌瘤的局部解剖特點(diǎn)闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結(jié)締組織。輸卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、輸尿管及子宮動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)等。闊韌帶肌瘤的局部解剖特點(diǎn)闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結(jié)締組織。14輔助檢查超聲聲像圖表現(xiàn)為突向子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤，上下范圍約在宮底至宮頸內(nèi)口間。卵巢腫物鑒別注意有無(wú)正常卵巢圖像，包塊與子宮間有無(wú)血流連續(xù)；查體根據(jù)包塊的活動(dòng)度，與子宮關(guān)系輔助檢查超聲聲像圖表現(xiàn)為突向子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤，上下范圍約15術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備婦科檢查影像學(xué)檢查，必要時(shí)靜脈腎盂造影藥物準(zhǔn)備：（GnRHa）和米非司酮等子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)放置輸尿管導(dǎo)管術(shù)前泌尿系統(tǒng)壓迫、梗阻癥狀明顯術(shù)前超聲示腎積水、輸尿管擴(kuò)張膀胱鏡示膀胱變形，輸尿管口位置不清楚肌瘤與盆壁關(guān)系密切術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備婦科檢查16掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野膀胱截石位放置舉宮器術(shù)中先辨認(rèn)輸尿管及子宮動(dòng)脈的走向子宮收縮藥物掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野17掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

選擇前葉、圓韌帶前下方切口鈍性剝離瘤體表面疏松筋膜組織，雙極電凝小血管止血掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

選擇前葉、圓韌帶前下方切口18掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

蒂部處理套扎蒂部，切除瘤體剝離，鉗夾，電凝，切斷，縫扎創(chuàng)面縫合掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

蒂部處理19宮頸肌瘤36歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2月陰超：宮頸后唇低回聲