病情觀察及危重病人的搶救課件

分析某患者按醫(yī)囑輸入全血約150ml后，病人出現(xiàn)喉頭水腫，吐字不清，呼吸困難，不能平臥；查：P126次／分、R32次／分、Bp70/40mmHg，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢冰冷，兩肺聞及哮鳴音。請(qǐng)問(wèn)：1、該病人出現(xiàn)了什么情況？

2、如何處理？1.分析某患者按醫(yī)囑輸入全血約150ml后，病第十六章

病情觀察及危重患者的管理第十八章

醫(yī)療與護(hù)理文件2.第十六章

病情觀察及危重患者的管理第十八章

醫(yī)療與護(hù)3.3.第十六章內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重癥患者的管理第三節(jié)常用急救技術(shù)1、CPR2、洗胃法3、人工呼吸器4.第十六章內(nèi)容第一節(jié)病情觀察1、CPR4.第十八章內(nèi)容（自學(xué)）第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)5.第十八章內(nèi)容（自學(xué)）第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重患者的管理6.教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)病情觀察6.學(xué)習(xí)內(nèi)容

掌握：1、危重患者的護(hù)理

2、病情觀察的內(nèi)容和方法。熟悉：搶救設(shè)備的管理了解：1、搶救工作的組織管理

2、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)。7.學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握：1、危重患者的護(hù)理7.第二節(jié)危重患者的管理一、搶救工作的組織管理二、搶救設(shè)備的管理三、危重患者的護(hù)理8.第二節(jié)危重患者的管理一、搶救工作的組織管理8.一、搶救工作的組織管理1、建立責(zé)任明確的組織結(jié)構(gòu)2、制定搶救方案及位次3、做好核對(duì)工作4、及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)紀(jì)錄5、護(hù)士應(yīng)參加查房、會(huì)診、病例討論6、搶救器械和物品：“五定”7、搶救用物的日常維護(hù)五定：定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修9.一、搶救工作的組織管理1、建立責(zé)任明確的組織結(jié)構(gòu)五定：9.二、搶救設(shè)備的管理1、搶救室：獨(dú)室、寬敞、五機(jī)、八包2、搶救床3、搶救車(chē)：配制常用的急救藥品、用物及無(wú)菌物品4、急救器械五機(jī)：心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、除顫儀、呼吸機(jī)、吸引器。八包：胸穿包、心穿包、腹穿包、腰穿包、V切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、縫合包、導(dǎo)尿包。如：心三聯(lián)、呼二聯(lián)、升壓藥、強(qiáng)心藥、平喘藥、脫水利尿藥、抗過(guò)敏藥、解毒藥等。10.二、搶救設(shè)備的管理1、搶救室：獨(dú)室、寬敞、五機(jī)、八包五機(jī)：心三、危重患者的護(hù)理1、危重患者的病情監(jiān)測(cè)2、保持呼吸道通暢3、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理4、心理護(hù)理中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、腎功能、體溫的監(jiān)測(cè)1）清潔護(hù)理：眼部、口腔、皮膚等。2）協(xié)助活動(dòng)。3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分4）維持排泄功能5）保持管道的通暢。6）確?；颊叩陌踩?。11.三、危重患者的護(hù)理1、危重患者的病情監(jiān)測(cè)中樞第一節(jié)病情觀察一、病情觀察的概念二、病情觀察的方法三、病情觀察的內(nèi)容12.第一節(jié)病情觀察一、病情觀察的概念12.病情觀察是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中運(yùn)用視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人疾病信息的過(guò)程。

常用的工具：T計(jì)、BP計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、棉簽、壓舌板、尺子、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能監(jiān)護(hù)儀等。目的：1、為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。2、有助于判斷疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的趨勢(shì)。3、及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病患者病情變化的征象。護(hù)士應(yīng)具備的條件——五勤

勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄13.病情觀察是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中運(yùn)用視、病情

觀察

方法視聽(tīng)觸叩問(wèn)、查

(病歷、會(huì)診及檢驗(yàn)報(bào)告等)嗅14.病情

觀察

方法視聽(tīng)觸叩問(wèn)、查嗅14.案例分析

資料來(lái)源：患者的太太患者男性，62歲，上午11時(shí)與鄰居打麻將時(shí)主訴頭痛劇烈疼痛，繼而由鄰居送其回家，到家時(shí)約11時(shí)20分，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，家屬立即扶其上床休息，未做任何處理，病人較為安靜。約12時(shí)20分，家屬欲叫其起床吃飯，見(jiàn)病人沒(méi)反應(yīng)，并出現(xiàn)尿床，立即撥打120送入醫(yī)院。

15.案例分析15.

入院后測(cè)：T37.5℃，P102次/分，R22次/分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，壓眶上神經(jīng)后病人出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔等圓大，直徑約0.3cm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體肌力減退，小便失禁。輔助檢查：CT檢查結(jié)果：“腦出血”。過(guò)去史：有高血壓史12年。

1、列出病情觀察的內(nèi)容和對(duì)異常作出判斷。

2、列出該病人的護(hù)理措施。16.入院后測(cè)：T37.5℃，P102次/分，病情觀察內(nèi)容●一般情況●生命體征●意識(shí)狀態(tài)●瞳孔●心理狀態(tài)●特殊檢查或藥物治療●其他：睡眠、自理17.病情觀察內(nèi)容●一般情況●生命體征17.一般情況1、飲食與營(yíng)養(yǎng)2、面容與表情3、發(fā)育與體型4、姿勢(shì)與步態(tài)5、體位6、皮膚與粘膜7、嘔吐

8、排泄物18.一般情況1、飲食與營(yíng)養(yǎng)2、面容與表情18.面容◆急性面容◆慢性面容◆二尖瓣面容◆貧血面容表情痛苦、面頰潮紅、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、口唇皰疹等面色蒼白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦無(wú)力等雙頰紫紅、口唇發(fā)紺等。面色蒼白、唇舌及及結(jié)膜色淡、表情疲憊乏力等。19.面容◆急性面容表情痛苦、面頰潮紅、呼吸皮膚粘膜觀察內(nèi)容：有無(wú)瘀斑、出血點(diǎn)、黃疸、水腫、皮疹和發(fā)紺。瘀斑、出血點(diǎn)——提示凝血功能障礙黃疸——提示肝膽疾病水腫——提示心、腎功能衰竭或低蛋白血癥等皮疹——皮膚疾病、過(guò)敏等發(fā)紺——提示缺氧20.皮膚粘膜20.嘔吐物時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀，必要時(shí)送檢。21.嘔吐物時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、排泄物——包括尿、糞、汗、痰液等；觀察：量、顏色、性質(zhì)。引流液——包括胸腔、腹腔、肝膽引流液、胃腸減壓吸出液觀察：量、顏色、性質(zhì)及引流管是否通暢。22.排泄物——包括尿、糞、汗、痰液等；22.生命體征體溫脈搏呼吸血壓脈搏氧飽和度體溫高低、發(fā)熱程度、發(fā)熱類(lèi)型、發(fā)熱伴隨癥狀，并分析相應(yīng)的原因。T＞41℃或＜35℃：提示病情嚴(yán)重★脈率、節(jié)律(快慢)、強(qiáng)弱、彈性，并分析相應(yīng)的原因。心率＞140次/分或＜60次/分：提示病情有變化★頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味，并分析相應(yīng)的原因。R＞40次/分或＜8次/分、點(diǎn)頭樣或潮式樣呼吸：提示病情危重★Bp高、低、脈壓差，并分析相應(yīng)的原因。稱(chēng)為第五生命體征監(jiān)測(cè)。正常值：96~100%。判斷缺氧和供氧狀況

23.生命體征體溫體溫高低、發(fā)熱程度、發(fā)熱類(lèi)型、發(fā)熱伴隨癥意識(shí)狀態(tài)◆正常

◆異常意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳、準(zhǔn)確，思維合理，語(yǔ)言清晰，情感活動(dòng)正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙：

嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）24.意識(shí)狀態(tài)◆正常意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳、準(zhǔn)確，思維嗜睡：是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，一旦刺激去除則又迅速再入睡。意識(shí)模糊：思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。25.嗜睡：是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡25.昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強(qiáng)烈刺激下，如大聲喚其姓名、搖動(dòng)其身體或壓迫眶神經(jīng)等，勉強(qiáng)可喚醒，但也毫無(wú)表情，答話答非所問(wèn)，停止刺激后又馬上進(jìn)入熟睡。26.昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖26.昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度又可以分為淺、深的昏迷程度意識(shí)喪失強(qiáng)刺激各種反射瞳孔大小肌肉肢體大小便淺

大部分有有不變有退縮反應(yīng)失禁或潴留深全部無(wú)無(wú)擴(kuò)大全身肌肉松弛失禁或潴留27.昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度又可以程度意識(shí)強(qiáng)各種瞳孔肌肉瞳孔是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征?！裼^察內(nèi)容項(xiàng)目大小(mm)形狀對(duì)光反射正常在自然光線下2.5~4圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等當(dāng)光線照射時(shí)縮小移去光線迅速?gòu)?fù)原異常散大：直徑＞5；縮?。褐睆剑?圓形，邊緣整齊，兩側(cè)大小不一遲鈍、消失28.瞳孔是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)1、瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性異常：瞳孔縮小、散大、大小不等。雙側(cè)散大：常見(jiàn)CO、顛茄類(lèi)、氰化物中毒；縮?。撼Ｒ?jiàn)有機(jī)磷、巴比妥類(lèi)、嗎啡類(lèi)中毒；不等或忽大忽?。菏悄X疝早期征象；散大固定：為腦的不可逆損害征象。29.1、瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性29.2、瞳孔對(duì)光反射正常：反應(yīng)靈敏，光亮?xí)r收縮、昏暗時(shí)擴(kuò)大異常：瞳孔對(duì)光反射消失——提示危重一側(cè)瞳孔——散大，對(duì)光反應(yīng)消失；多是腦出血壓迫動(dòng)眼N30.2、瞳孔對(duì)光反射30.四、護(hù)理文件包括

1、體溫單2、醫(yī)囑單3、病區(qū)交班報(bào)告4、護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒（新生兒、兒科）、老年心血管、消化、呼吸、血液、內(nèi)分泌、腎科、普外、骨科、泌尿外、心胸外、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒科意識(shí)、睡眠、疼痛、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、跌倒、輸血安全、排痰、T管引流、手術(shù)護(hù)理、ICU、CCU等31.四、護(hù)理文件包括1、體溫單內(nèi)、外病區(qū)交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)人：值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：時(shí)段——值班期間（A、P、M）內(nèi)容——整個(gè)病區(qū)的情況及動(dòng)態(tài)變化目的——提醒下一班特別關(guān)注的說(shuō)明32.病區(qū)交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)人：值班護(hù)士32.書(shū)寫(xiě)說(shuō)明1、記錄的是整個(gè)病區(qū)的護(hù)理情況。2、內(nèi)容：重點(diǎn)人群、重要事務(wù)、特別關(guān)注3、每班書(shū)寫(xiě)后簽全名。4、每日一頁(yè)，每年一本?？倲?shù)，請(qǐng)假／外出數(shù)，特級(jí)、一級(jí)護(hù)理數(shù)，出院、轉(zhuǎn)科、死亡數(shù)，入院、病危、分娩、手術(shù)數(shù)。未完成輸液的、翻身防壓瘡、AV留置管、鼻飼、吸氧、引流管等本班次中新入院、危重、搶救、大手術(shù)、特殊檢查、有自殺傾向等。33.書(shū)寫(xiě)說(shuō)明1、記錄的是整個(gè)病區(qū)的護(hù)理情況?？倲?shù)，請(qǐng)假／外出數(shù)，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求1、用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)，如姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)。

2、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。3、記錄病人的體溫