常用治療哮喘藥物和治療方案

.....................最資料整理推舉..................... 10常用治療哮喘藥物和治療方案一、支氣管哮喘常用治療藥物(一)糖皮質(zhì)激素滲漏；增加細(xì)胞膜上β2給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。1、吸入給藥：這類藥物局部抗炎作用強(qiáng)；通過(guò)吸氣過(guò)程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大局部被肝臟滅活，因此全身性不良反響較少?？谘什烤植康牟涣挤错懓曇羲粏?、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后準(zhǔn)時(shí)用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧罐可削減上述不良反響。吸入糖皮質(zhì)激素后的全身不良反響的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸取、肝臟首過(guò)代謝率及全身吸取藥物的半衰期等因素有關(guān)。目前上市的藥物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反響較少。吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。(1)氣霧劑：目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種。其劑量凹凸和互換關(guān)系見(jiàn)表1。(2)干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑，如輔舒酮等。一般而言，使用干粉吸入裝置比一般定量氣霧劑便利，吸入下呼吸道的藥物量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣協(xié)作的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。1常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量凹凸與互換關(guān)系藥物二丙酸倍氯米松(必可低劑量〔ug〕中劑量〔ug〕高劑量〔ug〕酮)200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松(輔舒酮)100～250250～500>5002、口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)〔四級(jí)〕哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依靠型哮喘，可承受每日或隔日早晨頓服給藥的方式，以削減外源性激素對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好≤10mg／d。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)峻愁悶或消化性潰瘍的哮喘患者全身賜予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)親熱隨訪。3、靜脈用藥：嚴(yán)峻急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈準(zhǔn)時(shí)賜予大劑量琥珀酸氫化可的松〔4001500mg／d〕或甲基潑尼松龍〔80-500mg／d〕。無(wú)糖皮質(zhì)激素依靠?jī)A向者，可在短期〔3～5〕內(nèi)停藥：有激素依靠?jī)A向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，掌握哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步削減激素用量。地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避開(kāi)使用或不較長(zhǎng)時(shí)間使用。(二)β2通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜外表的β2氣道平滑肌、削減肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降卑微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的搖擺等，緩解哮喘病癥。種類較多，可分為短效〔4-6h〕和長(zhǎng)效〔12h〕β2〔數(shù)分鐘起效〕和緩慢起效〔半小時(shí)起效〕22吸入β2作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間起效時(shí)間短效長(zhǎng)效沙丁胺醇速效特布他林福莫特羅班布特羅非諾特羅非諾特羅丙卡特羅慢效沙美特羅1、短效β2〔salbutamol〕和特布他林〔terbutalin〕等。(1)吸入：可供吸入的短效β2馳氣道平滑肌作用強(qiáng)、通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕～中度急性哮喘病癥的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的100～200ug250-500ug，必20min11h急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴(yán)峻不良反響。經(jīng)壓力型定量手控氣霧劑〔pMDI〕和干粉吸入裝置吸入短效β2受體感動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅溶液及其復(fù)方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕～重度哮喘發(fā)作。(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服藥后15～30min4～6h2～4mg，特布1.25～2.5mg3顫等不良反響比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用8h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可削減用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2β2現(xiàn)象，故應(yīng)予避開(kāi)。(3)注射：雖然平喘作用較為快速，但因全身不良反響的發(fā)生率較高，已較少使用。2、長(zhǎng)效β2β2有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，因此具有較強(qiáng)的脂溶性和對(duì)β2受體較高的選擇性12h吸入型長(zhǎng)效β22沙美特羅〔salmeterol〕：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥30min12h50ug2吸入。福莫特羅〔formoterol〕：3～5min8～12h4.5～9ug2吸入長(zhǎng)效β2〔尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘〕的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效快速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。近年來(lái)推舉聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體感動(dòng)劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于〔或優(yōu)于〕應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)的療效，并可增加患者的依從性、削減較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反響，尤適合中～重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療，目前已經(jīng)上市的有舒利迭干粉吸入蝶劑。(三)茶堿茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有爭(zhēng)論資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)整作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控〔緩〕釋型茶堿。用于輕～中度6～l0mg／kg?？亍簿彙翅?2～24h，尤適用于夜間哮喘病癥的掌握。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與β2律失常，應(yīng)慎用，并適當(dāng)削減劑量。2、靜脈給藥：氨茶堿參加葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射〔注射0.2mg／kg.min〕或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作24h4～6mg／kg，維0.6～0.8mg／kg.h。由于茶堿的“治療窗“窄，易于引起心律失常，血壓下降，甚至死亡，故應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整濃6～15mg／L。影響氨茶堿代謝的因素較多〔如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物〕，應(yīng)引起臨床醫(yī)師們的重視，并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿一樣，但不良反響較輕。雙羥丙茶堿(喘定)的作用較弱。(四)抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品〔tiotropiumbromide〕等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2體感動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)PMDI40-80ug3-450～125ug3～4系近上市的長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，對(duì)M31本品與β2有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。(五)白三烯調(diào)整劑5抑制劑，是一類的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。作用機(jī)制：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞外表白三烯〔CysLTl〕受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2具有肯定程度的抗炎作用。在哮喘治療中的地位：本品可減輕哮喘病癥、改善肺功能、削減哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可削減中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用便利，尤適用于阿司匹林過(guò)敏性哮喘患者的治療。不良反響：本品較為安全。雖然有文獻(xiàn)報(bào)告承受這類藥物治療的患者可消滅Churg-Strauss果關(guān)系尚未確定，可能與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量的削減有關(guān)。5一脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害，需監(jiān)測(cè)肝功能。20mg，2司特l0mg，1(六)其它治療哮喘藥物1．色甘酸鈉和奈多羅米鈉〔nedocromilsodium〕：色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制IgE胞等炎癥細(xì)胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑制巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。這類藥物適用于輕度持續(xù)哮喘的長(zhǎng)期治療，可預(yù)防變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、干冷空氣和SO2發(fā)的氣道堵塞，可減輕哮喘病癥和病情加重。吸入這類藥物后的不良反響很少?？菇M胺藥物：口服其次代抗組胺藥物〔H1〕如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反響作用，其在支氣管哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛羞^(guò)敏性鼻炎的哮喘患者的治療。這類藥物的不良反響主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)峻的心血管不良反響，應(yīng)避開(kāi)使用。其它口服抗變態(tài)反響藥物：如曲尼司特〔tranilast〕、瑞吡司特〔repirinast〕等可應(yīng)用于輕～中度哮喘的治療。主要不良反響是嗜睡?？赡芟鳒p口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)整劑〔甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等〕、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步爭(zhēng)論。變應(yīng)原特異性免疫療法〔SIT〕：該療法通過(guò)皮下或舌下賜予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液〔如螨、貓毛、豚草等〕，可減輕哮喘病癥和氣道高反響性。但對(duì)其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步爭(zhēng)論與評(píng)價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化工作也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法期間必需在嚴(yán)格的環(huán)境掌握和每日規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素的前提下進(jìn)行。中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中〔成〕藥。二、支氣管哮喘的治療方案(一)治療目標(biāo)療的目標(biāo)為：。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正?；顒?dòng)〔包括運(yùn)動(dòng)〕的力量。避開(kāi)哮喘藥物的不良反響。防止發(fā)生不行逆的氣流受限。(二)哮喘掌握的標(biāo)準(zhǔn)最少〔最好沒(méi)有〕慢性病癥，包括夜間病癥。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無(wú)需因哮喘而急診。最少〔或最好不〕按需使用氏感動(dòng)劑。沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。PEF<20％。PEF(三)長(zhǎng)期治療方案確實(shí)定增減〔升級(jí)或降級(jí)〕的階梯治療原則選擇治療藥物〔3〕。3哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇嚴(yán)峻度每天掌握治療藥物第１級(jí)

其它治療選擇**間歇發(fā)作***

·不必第２級(jí)輕度持

·吸入糖皮質(zhì)激素〔≤-BDP〕

·緩釋茶堿，或·色甘酸鈉，或續(xù) ·白三烯調(diào)整劑·吸入糖皮質(zhì)激素〔500～3·吸入糖皮質(zhì)激素〔200～1000ugBDP〕，合中度持續(xù)

1000ugBDP〕，用緩釋茶堿，或聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2感動(dòng)劑 ·吸入糖皮質(zhì)激素〔500～100ugBDP〕，合·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素或·吸入糖皮質(zhì)激素〔500～合用白三烯調(diào)整劑·吸入糖皮質(zhì)激素〔>1000ug4可再增加11種以上下重度持列藥物：續(xù)·緩釋茶堿·白三烯調(diào)整劑·口服糖皮質(zhì)激素注：*各級(jí)治療中除了規(guī)章的每日掌握藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效β2感動(dòng)劑以緩解病癥，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次；**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2劑、短作用茶堿；***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)峻急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理?！菜摹臣毙园l(fā)作期治療哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)峻性打算其治療方案，表3為依據(jù)檢查時(shí)所確定的哮喘急性發(fā)作嚴(yán)峻度的制定標(biāo)準(zhǔn)，各類別中的全部特征并不要求齊備。假設(shè)患者對(duì)起始治療不滿足，或病癥惡化很快，或患者存在可能發(fā)生死亡的高危因素，應(yīng)按下一個(gè)更為嚴(yán)峻的級(jí)別治療。1。(五)關(guān)心機(jī)械通氣治療重度或危重哮喘發(fā)作時(shí)，經(jīng)氧療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素β2感動(dòng)劑等藥物治療后，病情連續(xù)惡化者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)賜予關(guān)心機(jī)械通氣治療。其指征包括神志轉(zhuǎn)變，呼吸肌疲乏，PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚〔面〕應(yīng)及早插管機(jī)械通氣。并加用適當(dāng)呼氣末正壓通氣〔PEEP〕，防止呼吸肌疲乏，減輕氧耗，去除呼吸道分泌物，改善通氣和動(dòng)脈血?dú)?，挽救生命?？稍囉迷试S性高碳酸血癥通氣策略。(六)說(shuō)明哮喘患者就診時(shí)通常有三種狀況：主訴某些與哮喘有關(guān)的病癥進(jìn)展胸部X線、肺功能、變應(yīng)原等的系統(tǒng)檢查，以確定診斷，并了的因素