運動障礙疾病-帕金森病

運動障礙疾病Movementdisorder南京市第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科運動系統(tǒng)椎體系椎體外系小腦基底節(jié)杏仁核黑質(zhì)丘腦底核尾狀核殼核蒼白球舊紋狀體新紋狀體豆狀核紋狀體運動中樞構(gòu)成皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路紋狀體-蒼白球環(huán)路基底節(jié)的纖維聯(lián)系神經(jīng)遞質(zhì)的平衡失調(diào)肌張力增高運動減少綜合癥肌張力降低運動過多綜合癥帕金森病Huntington舞蹈病等帕金森病Parkinson’disease定義帕金森病(Parkinsondisease,PD):又稱震顫麻痹（paralysisagitans）一種常見的中老年人運動障礙病以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為病理特征臨床表現(xiàn)：1、靜止性震顫2、運動遲緩3、肌肉強直4、姿勢步態(tài)異常病因年齡老化：促發(fā)因素環(huán)境因素：環(huán)境中類似MPTP的毒素遺傳因素：10%為家族性，家庭集聚家族史，易感基因Parkingene遺傳因素DJ-1genea-synucleinUCH-L1genePINK1geneLRRK2ATP13A2HTRA2發(fā)病機制DAAchDAAch正常人PD病人選擇性多巴胺能神經(jīng)元變性的可能機制（Mechanismsofneuronaldegeneration）：（死亡方式：NecrosisandApoptosis）線粒體功能障礙（Mitochondrialdysfunction）氧化應激（Oxidativestress）蛋白質(zhì)的錯誤折疊和聚集（如α-synuclein）興奮性毒性（Excitotocticity）炎癥反應（imflamation)其他（others)線粒體功能缺陷氧化應激a-syn異常表達和積聚毒素a-syn基因突變激活小膠質(zhì)細胞炎癥反應營養(yǎng)因子缺乏DA神經(jīng)元變性發(fā)病機制示意圖病理含色素的神經(jīng)元變性缺失，以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為甚；殘留神經(jīng)元變性，內(nèi)含lewybody,內(nèi)有a-共核蛋白等。出現(xiàn)癥狀說明DA神經(jīng)元丟失達50%生化病理左旋酪氨酸左旋多巴多巴胺高香草酸黑質(zhì)神經(jīng)元攝取THDDCMAO、COMT殼核、尾狀核作用于黑質(zhì)紋狀體通路臨床表現(xiàn)多50歲后起?。浑[襲起病，逐漸進展；主要癥狀：靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常；初發(fā)癥狀：震顫占60%-70%，步行障礙占12%；肌強直占10%；運動遲緩占10%；N字形進展。臨床表現(xiàn)震顫（tremor）：靜止性震顫，搓丸樣動作，節(jié)律4-6hz;安靜時明顯、運動時減輕、緊張時加重、睡眠時消失；一側(cè)握拳可誘發(fā)另一側(cè)震顫，可發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫病人。部分病人不震顫，尤其高齡與天氣和身體狀況（狀況差，震顫輕）有關(guān)臨床表現(xiàn)肌強直（rigidity）鉛管樣或齒輪（cogwheel）樣，不同于錐體束受損的spasticity折刀樣;可發(fā)現(xiàn)輕微肌強直的實驗：１、運動對側(cè)，被檢側(cè)強直更明顯；２、仰臥，突然撤枕，頭落下緩慢；３、“路標現(xiàn)象”；肌肉強直引起的特殊體位。老年人關(guān)節(jié)疼痛。臨床表現(xiàn)運動遲緩（bradykinesia）隨意動作減少：啟動困難、運動遲緩特征性運動癥狀；面部表情少，面具臉（maskedface）;寫字過小癥：micrographia小寫癥臨床表現(xiàn)姿勢步態(tài)異常站立時呈屈曲體位，步態(tài)障礙。行走：早期步伐變小變慢，啟動困難晚期起立困難，慌張步態(tài)（festination）——與姿勢平衡障礙導致中心不穩(wěn)有關(guān)。MonographbyJamesParkinson1817臨床表現(xiàn)其它：Myerson征：反復扣擊眉弓上緣誘發(fā)眨眼不止。口咽肌肉運動障礙：講話緩慢、語音低沉、吞咽困難…自主神經(jīng)癥狀：oilyface、多汗、便秘、直立性低血壓；精神癥狀：認知障礙、抑郁、幻覺。輔助檢查血、腦脊液常規(guī)：正常；CT、MRI：正常；生化檢測：HPLC檢查腦脊液和尿中HAV顯著減少；基因檢測：少數(shù)家族性PD可檢測到基因突變；PET、SPECT:腦內(nèi)DAT功能顯著降低。SPECT成像PET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低診斷中老年發(fā)病，緩慢進行性病程；四大主征（震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常）至少具備2項，前兩項至少具備其一，癥狀不對稱；左旋多巴治療有效；無眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損傷、肌肉萎縮等；PD臨床診斷和病理診斷符合率為85%。鑒別診斷特發(fā)性震顫：姿勢性和運動性震顫，年齡早，無肌強直和運動遲緩，飲酒和心得安、阿爾馬爾可緩解癥狀。PD綜合癥：（1）藥物或中毒性PDS；（2）腦炎后PDS;（3）外傷性PDS;（4）血管性PDS;抑郁癥：無肌強直和震顫，抗抑郁有效。鑒別診斷伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其它神經(jīng)變性病：（1）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：OPCA,SDS,SND（2）進行性核上性麻痹(PSP)（3）皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)（4）肝豆狀核變性（Wilson’sdisease）（5）Huntington舞蹈?。?）彌散性路易體病（DLBD）治療原則：劑量滴定、細水長流、不求全效選藥：病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟劑量：最小滿意量，個體化目標：延緩進展、控制癥狀延長癥狀控制的年限減少藥物副作用和并發(fā)癥治療抗膽堿能藥物：對震顫和強直有效。（1）安坦（Artane）1-2mgtid（2）開馬君(Kemadrin)2.5mgtid-7-9mgtid（3）其它：苯甲托品、環(huán)戊丙醇、安克痙等。副作用：口干、視物模糊、便秘、排尿困難、幻覺、妄想等。禁忌癥：青光眼、前列腺肥大。影響記憶，老年患者慎用。治療金剛烷胺（Amantadine）：促進多巴胺在神經(jīng)末梢的釋放。改善震顫、強直和少動。用法：50mgbid-tid一周后增加劑量，最大量不超過300mg/d.副作用：不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等。禁忌癥：腎功能不全、癲癇、胃潰瘍、肝病慎用，哺乳期婦女禁用。治療左旋多巴：最基本最有效的藥物，替代治療，可改善震顫、強直和運動減少，左旋多巴僅1%可通過血腦屏障。加用外周多巴脫羧酶抑制劑的復方劑,用量僅為左旋多巴的1/4，副作用明顯減少：美多芭（多巴絲肼）：L-Dopa+芐絲肼心寧美（息寧、帕金寧）：L-Dopa+卡比多巴治療左旋多巴：用藥時機：有爭議，年齡、工作性質(zhì)、疾病類型等，一般老年人可考慮早期選用。用藥方法：標準片：62.5mgbid-tid,最大250mgtid空腹.控釋片：濃度穩(wěn)定,作用時間長,控制癥狀波動.水溶片：便于口服,吸收快起效快,適用于吞咽困難,清晨運動不能,開期延遲,下午關(guān)期延長,劑末現(xiàn)象.左旋多巴副作用消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹部不適，肝功能異常心血管系統(tǒng)：心悸、心律失常、直立性地血壓泌尿系統(tǒng)：尿潴留、尿失禁、便秘神經(jīng)精神：不寧、失眠、幻覺、妄想等。癥狀波動運動障礙精神癥狀劑末惡化開關(guān)現(xiàn)象劑峰運動障礙IDI雙向運動障礙DID肌張力障礙dystonia：調(diào)整用藥，可加氯氮平。：增加服藥次數(shù)，或改緩釋劑。：試加激動、控釋劑禁忌癥：青光眼、前列腺肥大、精神分裂癥，消化性潰瘍慎用。左旋多巴遠期副作用首選藥物：已達成共識機制：避免對紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣激動,預防或減少運動并發(fā)癥用法：小劑量開始，漸增至滿意療效且無副作用副反應：與L-dopa類似癥狀波動和異動癥發(fā)生率低體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高DA受體激動劑DAR激動劑藥物起始劑量添加速度有效量用法溴隱亭0.625mg,qd0.625mg/5d3.75~15mg/d分3次培高利特0.025mg,qd0.025mg/5d0.375~1.5mg/d分3次泰舒達緩釋50mg,qd50mg/周100~250mg分2次α二氫麥角隱亭2.5mg,bid2.5mg/5d30~50mg/d分3次轉(zhuǎn)換劑量為①:②:③:④=10:1:100:60國外已上市DR激動劑卡麥角林(cabergoline)羅匹尼羅(ropinirole)普拉克索(pramipexole)羅替戈汀(rotigoline)麥角乙脲(lisuride)阿樸嗎啡(apomorphine)

治療單胺氧化酶B抑制劑：丙炔苯丙胺：2.5-5mgbid,早、中服用，可阻止多巴胺降解成高香草酸。與左旋多巴合用發(fā)揮協(xié)同作用。加維E可發(fā)揮神經(jīng)保護作用。兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：（1）答是美：tasmar（2）柯丹：comtan單獨使用無效，需與L-Dopa合用。外科治療術(shù)式：蒼白球、丘腦毀損術(shù)、深部腦刺激術(shù)（DBS）原理：糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。適應癥：藥物治療失效或不能耐受或出現(xiàn)運動障礙，對年輕、癥狀以震顫、強直為主，偏于一側(cè)者效果好，但術(shù)后仍需要藥物治療。治療細胞移植和基因治療腎上腺髓質(zhì)，異體胚胎中腦黑質(zhì)細胞移植到患者紋狀體。糾正多巴胺遞質(zhì)缺乏，改善PD的運動障礙；TH或神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療?？祻椭委燁A后慢性進展性疾病，無根治方法；多數(shù)數(shù)年內(nèi)可堅持工作；晚期嚴重肌強直、僵硬而臥床不起；死于肺炎、骨折等并發(fā)癥。謝謝！小舞蹈?。╟horeaminor）概述：又稱風濕性舞蹈病，Sydenham舞蹈病，以舞蹈樣不自主動作、肌張力降低、肌力減弱為臨床特點的風濕熱的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。病因：A型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫性疾病，內(nèi)分泌改變可能參與發(fā)病。發(fā)病機制：產(chǎn)生針對錐體外系的自身抗體引起炎癥反應。臨床表現(xiàn)5-15歲、女性多，亞急性起病早期表現(xiàn)：虛弱、情緒不穩(wěn)、學習成績下降、笨拙、漸起輕微不自主動作舞蹈樣動作：不規(guī)則、不重復、變換不定，突發(fā)突止，見于面部、上下肢體、軀干，緊張加重、安靜減輕、睡眠消失。肌力減低、肌張力下降上肢舞蹈樣手姿、下肢鐘擺樣膝腱反射。精神癥狀輔助檢查：血象、血沉、CRP、抗“O”；CT,MRI,PET；腦電圖診斷：年齡、病程、表現(xiàn)、風濕熱證據(jù)鑒別：抽動穢語綜合癥、先天性舞蹈病、核黃疸、Huntington舞蹈病治療：

（1）臥床休息、減少刺激、防護；（2）青霉素2周，潑尼松30-60mg/d2周；（3）控制癥狀可選：氟派丁醇、氯丙秦、泰必利、安定類。預后：自限、6月自愈、1/4復發(fā)。肝豆狀核變性

Hepatolenticulardegeneration常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙病，又稱Wilson病，患病率0.5-3/10萬。病因：銅代謝障礙導致基底節(jié)變性和肝損害發(fā)病機制：遺傳缺陷銅藍蛋白合成障礙膽道銅排泄障礙線粒體銅沉積自由基氧化損傷肝臟基底節(jié)大腦皮層小腦腎臟角膜臨床表現(xiàn)兒童及青少年起病神經(jīng)及精神癥狀：椎體外系、小腦、皮層眼部和肝臟癥狀：K-F環(huán)，肝炎、肝硬化腎功能受損鈣磷代謝障礙：骨折皮下色素沉著輔助檢查血清銅、銅藍蛋白降低和尿銅增加影像學檢查：CT、MRI肝腎功能肝腎超聲檢查基因檢測診斷家族遺傳史臨床表現(xiàn)：錐體外系癥狀、精神異常等，肝炎、肝硬變K-F角膜色素環(huán)血清銅藍蛋白(CP)＜200mg/L或血清銅氧化酶＜0.2活力單位尿銅＞1.6μmol/24h肝銅＞250μg/g(干重)凡完全具備上述1～3項或2及4項者，可確診為臨床顯性型。僅具有上述3～5項或3～4項者屬無癥狀型HLD。僅有1、2項或1、3項者，應懷疑肝豆狀核變性。鑒別診斷急、慢性肝炎或肝硬變帕金森綜合征、舞蹈病等精神分裂癥等急性腎炎及肝腎綜合癥骨關(guān)節(jié)炎等溶血性貧血治療

原則：減少銅攝入和增加銅排出

低銅飲食

D-青霉胺：首選藥物，要皮試三乙烯四胺、二巰基丁二酸鈉鋅劑其他治療：護肝、對癥、營養(yǎng)支持治療肝移植術(shù)、脾切除術(shù)預后關(guān)鍵在于早診早治及時正確治療幾乎部影響生活質(zhì)量少數(shù)進展迅速的及治療不及時可因嚴重肝損及神經(jīng)損傷預后不好亨廷頓舞蹈?。℉untingtondisease）概述：多發(fā)于中年、以舞蹈樣動作和進行性認知功能障礙為特征病因：影響紋狀體和皮層的常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為CAG三核苷酸重復序列拷貝數(shù)的異常增加。發(fā)病機制：不清。病理：