風(fēng)濕免疫性疾病課件

2023/8/61風(fēng)濕免疫性疾病

2023/8/41風(fēng)濕免疫性疾病

2023/8/62風(fēng)濕免疫性疾病，是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織的一組疾病。彌漫性結(jié)締組織病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎晶體性關(guān)節(jié)炎2023/8/42風(fēng)濕免疫性疾病，是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)?023/8/63彌漫性結(jié)締組織病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎2023/8/43彌漫性結(jié)締組織病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2023/8/64特發(fā)性炎癥性肌病系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他2023/8/44特發(fā)性炎癥性肌病2023/8/65

結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟器和機(jī)體行動(dòng)的功能。包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織。由于結(jié)締組織分布廣，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。2023/8/45結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟器和2023/8/66一．共同臨床特點(diǎn)

1大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)，肌肉，皮膚或內(nèi)臟疼痛。2病程大多呈慢性，甚至終身不愈，?？蓪?dǎo)致肢體殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作—緩解—發(fā)作的特點(diǎn)。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過(guò)程。2023/8/46一．共同臨床特點(diǎn)

1大多有發(fā)熱和疼痛為2023/8/67

3同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)（同病異質(zhì)，異病同質(zhì)）。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。4都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來(lái)的因素作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識(shí)別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。2023/8/473同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異2023/8/685．可檢出多種自身抗體：①抗細(xì)胞核物質(zhì)抗體：對(duì)診斷價(jià)值最高。②抗細(xì)胞漿物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷脂抗體。③抗血細(xì)胞膜抗原抗體：淋巴細(xì)胞毒抗體；紅細(xì)胞抗體；抗血小板抗體。2023/8/485．可檢出多種自身抗體：2023/8/69

抗核抗體譜：抗核抗體（ANAs）是所有抗細(xì)胞核成分的抗體總稱(chēng)，其敏感性高而特異性差。作為CTD的篩選試驗(yàn)，其滴度達(dá)到1：80以上需考慮CTD可能，要進(jìn)一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。

2023/8/49抗核抗體譜：抗核抗體（ANAs）是所2023/8/6102023/8/4102023/8/611（1）抗DNA抗體：抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無(wú)特異性，臨床價(jià)值不大。抗dsDNA對(duì)診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動(dòng)度有關(guān)，抗dsDNA效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，所以常被作為SLE活動(dòng)期指標(biāo)。2023/8/4112023/8/612抗dsDNA：綠蠅短膜蟲(chóng)

2023/8/412抗dsDNA：綠蠅短膜蟲(chóng)2023/8/613（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無(wú)特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性狼瘡時(shí)出現(xiàn)。2023/8/413（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性蛋白2023/8/614HEp-2細(xì)胞/靈長(zhǎng)類(lèi)肝臟：抗組蛋白抗體2023/8/414HEp-2細(xì)胞/靈長(zhǎng)類(lèi)肝臟：抗組蛋白抗體2023/8/615抗組蛋白抗體

（酶聯(lián)免疫吸附法X2SD)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50%其他結(jié)締組織病 23-30%服異煙肼12月以上 53%服苯妥因鈉6月以上 18%服他巴唑6個(gè)月 0活動(dòng)期SLE90.2%陽(yáng)性2023/8/415抗組蛋白抗體

（酶聯(lián)免疫吸附法X2S2023/8/616（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：共同特點(diǎn)是不含組蛋白，效價(jià)與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度無(wú)關(guān)。①抗Sm抗體：以病人Smith而命名,來(lái)源于脾臟?？筍m被視為SLE的標(biāo)記性抗體，其陽(yáng)性率為30%左右。對(duì)早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助。2023/8/416（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：共同2023/8/617

②抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱(chēng)Ro抗體和La抗體，同干燥綜合征（SS）有關(guān)?？筍SA的陽(yáng)性率為60%，抗SSB為40%，并與口、眼干燥癥狀有關(guān)?？筍SA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時(shí)測(cè)定，可提高SS的診斷率。

2023/8/417②抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱(chēng)R2023/8/618③抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在系統(tǒng)性硬化癥（SSc）病人，且分子量為70KD，故得名。其為SSc的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為20-60%，其它疾病極少陽(yáng)性。2023/8/418③抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在系2023/8/619

④抗Jo-1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽(yáng)性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽(yáng)性率達(dá)60%。DM病人陽(yáng)性率10%。其他均陰性。

2023/8/4192023/8/620⑤抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊附于分裂時(shí)相時(shí)染色體著絲點(diǎn)的DNA蛋白質(zhì)，此抗體多見(jiàn)于SSc的CREST型（軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象。食管功能低下、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），陽(yáng)性率達(dá)70-80%，被稱(chēng)為CREST的標(biāo)記性抗體。特發(fā)性雷諾現(xiàn)象的病人25%也有此抗體。2023/8/420⑤抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊附于2023/8/621(4)抗核仁抗體

病例數(shù)陽(yáng)性率正常人 100 0系統(tǒng)性紅斑狼瘡 90 6類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 25 15硬皮病 75 39多發(fā)性肌炎 50 10干燥綜合癥 60 9非結(jié)締組織病 100 0

2023/8/421(4)抗核仁抗體2023/8/622

6．CTD是一種免疫復(fù)合物?。篒C激活補(bǔ)體后是CTD導(dǎo)致組織損傷的主要機(jī)理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。2023/8/4226．CTD是一種免疫復(fù)合物病：IC2023/8/623

7.免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，T細(xì)胞活化并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，其后果為B淋巴細(xì)胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。8.治療上往往都可以用非甾類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥、激素和免疫抑制劑，但個(gè)體差異性很大。2023/8/4237.免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系2023/8/624二.分類(lèi)

（一）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

RA是一組侵及關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織，以慢性、對(duì)稱(chēng)性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。2023/8/424二.分類(lèi)

（一）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA2023/8/625

1．病因：不明，認(rèn)為感染是其誘發(fā)或啟動(dòng)因素，而某些遺傳因素和易感因素是發(fā)病的內(nèi)因。2．機(jī)理：自身免疫性疾病，被活化的病原體抗原沉積在關(guān)節(jié)的滑膜等部位，并誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體，從而激活補(bǔ)體，在免疫反應(yīng)中導(dǎo)致滑膜炎。2023/8/4251．病因：不明，認(rèn)為感染是其誘發(fā)或2023/8/6263．病理：基本改變是滑膜炎，早期滑膜充血水腫，漿液滲出及以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，中期滑膜增生，滑膜絨毛變粗大，肉芽組織形成和毛細(xì)血管增生使滑膜高度增生變厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破壞骨質(zhì)，后期關(guān)節(jié)纖維化，骨質(zhì)疏松和破壞，關(guān)節(jié)僵直畸形。2023/8/4263．病理：基本改變是滑膜炎，早期滑膜2023/8/627

4．臨床：女性多見(jiàn)，多數(shù)慢性起病，以對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病。受累的關(guān)節(jié)以雙手關(guān)節(jié)，尤其以近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝、足關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。典型早期的體征是近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹，關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象持續(xù)一小時(shí)，到晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和尺側(cè)偏斜，“天鵝頸”或“鈕扣孔”樣畸形。部分病人尚有關(guān)節(jié)外癥狀如皮下結(jié)節(jié)，血管炎，心臟損害等。2023/8/4274．臨床：女性多見(jiàn)，多數(shù)慢性起病，2023/8/6282023/8/4282023/8/6292023/8/4292023/8/6302023/8/4302023/8/6312023/8/4312023/8/6322023/8/4322023/8/6332023/8/4332023/8/634

5．特殊類(lèi)型：（1）Felty綜合癥：RA、脾腫大、中性粒減少三聯(lián)癥，并多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少和發(fā)熱。（2）成人起病的Still病：發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，伴皮疹和白細(xì)胞增加。2023/8/4345．特殊類(lèi)型：2023/8/635

6．診斷（1987年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）(1)晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)拷?，每日持續(xù)至少1小時(shí)，持續(xù)至少6周。

(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)腫脹，持續(xù)至少6周。(3)手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少1處腫脹，持續(xù)至少6周。(4)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎：身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(近端指間關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時(shí)可不是完全對(duì)稱(chēng))。

2023/8/4356．診斷（1987年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）2023/8/636

(5)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周?chē)蚬峭怀霾课坏钠は陆Y(jié)節(jié)。(6)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％。

(7)影像學(xué)改變：手及腕部前后位攝片有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合以上7項(xiàng)中的4項(xiàng)者，即可診斷為RA。2023/8/436(5)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)2023/8/637≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié)目前不能分類(lèi)為RA用別的疾病解釋更合理？放射學(xué)平片發(fā)現(xiàn)典型RA骨侵蝕？目前不能分類(lèi)為RA分類(lèi)為RA按照新RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分NoYesNoNoYesYes2010年RA新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)2023/8/437≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié)目前不能用別的疾病放射學(xué)平2023/8/638總分≥6分即明確的RA2023/8/438總分≥6分2023/8/639治療治療原則：控制關(guān)節(jié)炎，減輕病人痛苦控制疾病發(fā)展，阻止關(guān)節(jié)破壞促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能2023/8/439治療治療原則：2023/8/640NSAIDsDMARDs糖皮質(zhì)激素生物制劑2023/8/440NSAIDs2023/8/6412023/8/4412023/8/642NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類(lèi)）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)。其他不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、腎臟損害、凝血障礙、骨髓抑制和肝損等。2023/8/442NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前2023/8/643劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種。不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。2023/8/443劑型、劑量個(gè)體化2023/8/644DMARDs

較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱(chēng)慢作用藥沒(méi)有即刻的止痛和抗炎作用，有改善和延緩病情進(jìn)展作用2023/8/444DMARDs

較NSAIDs發(fā)揮作用慢，2023/8/645

最常使用的DMARDs有甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、來(lái)氟米特；也有使用金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、米諾環(huán)素等。

首選甲氨蝶呤（cornerstone）2023/8/445最常使用的DMARDs有甲氨喋呤2023/8/646糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施。須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。2023/8/446糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹2023/8/647激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；治療過(guò)程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量。2023/8/447激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小2023/8/648生物制劑人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體（英夫利西）全人源TNF-α單克隆抗體（阿達(dá)木）人可溶性TNF受體融合蛋白（依那西普）抗CD20單克隆抗體（美羅華）2023/8/448生物制劑人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體（英2023/8/649頑固性RA的治療生物制劑免疫凈化T細(xì)胞疫苗干細(xì)胞移植2023/8/449頑固性RA的治療生物制劑2023/8/650外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)2023/8/450外科治療滑膜切除術(shù)2023/8/651SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637RA抗炎目標(biāo)即達(dá)到臨床緩解/持續(xù)緩解活動(dòng)期RA根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案主要目標(biāo)持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標(biāo)使用綜合方法每隔1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度每隔3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度緩解：指活動(dòng)期RA炎癥癥狀和體征消失2023/8/451SmolenJF,etal.Ann2023/8/652

早期達(dá)到臨床緩解(3-6個(gè)月內(nèi))

早期聯(lián)合用藥積極合理使用激素（全身+局部）靈活用藥、個(gè)體化治療癥狀持續(xù)6個(gè)月以上者：聯(lián)合用藥生物制劑嚴(yán)格控制2023/8/452早期達(dá)到臨床緩解(3-6個(gè)月內(nèi))2023/8/653DMARDs聯(lián)合治療MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZACR20122023/8/453DMARDs聯(lián)合治療MTX+HCQACR2023/8/654MTX或DMARD聯(lián)合治療3個(gè)月不理想，加用或轉(zhuǎn)為T(mén)NFa抑制劑MTX單藥或DMARDs聯(lián)合3個(gè)月仍不理想，加TNFa抑制劑、RTX或阿巴西普DMARD聯(lián)合強(qiáng)化治療3個(gè)月或序貫治療兩種以上DMARDs仍不理想，加或轉(zhuǎn)至TNFa抑制劑2023/8/454MTX或DMARD聯(lián)合治療3個(gè)月不理想，2023/8/655(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2023/8/455(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2023/8/656

尚不甚清楚。可能是宿主、致病原及環(huán)境三者之間復(fù)雜的相互作用所致，其中包括病毒感染、遺傳、環(huán)境因素及激素的影響，而不是由一個(gè)獨(dú)立因素引起。病因2023/8/456尚不甚清楚。可能是宿主、致病原及環(huán)2023/8/657

1．遺傳部分SLE具有家族史，近親發(fā)病率高達(dá)13%，同卵孿生高達(dá)40%，而異卵雙胞僅3%。中國(guó)人發(fā)病率高于西方人，海外華裔仍高于當(dāng)?shù)厝?，目前認(rèn)為HLA-II類(lèi)分子（DR、DQ）與SLE的易感性和自身抗體的形成有關(guān)。2023/8/4571．遺傳2023/8/6582．雌激素大多數(shù)SLE發(fā)生于育齡期婦女，且無(wú)論女性或男性患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物都增高。妊娠可誘發(fā)本病也提示性激素的作用。2023/8/4582．雌激素2023/8/6593.藥物：某些藥物如肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺和苯妥因鈉可引起所謂藥物性LE，臨床表現(xiàn)與SLE相似，但停藥后癥狀和自身抗體都可以消失。尚無(wú)依據(jù)說(shuō)明兩者之間有必然聯(lián)系。2023/8/4593.藥物：2023/8/6604．環(huán)境（1）感染：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)某些病毒與SLE的發(fā)病有關(guān)，但在人類(lèi)尚缺乏充分有依據(jù)。（2）日光：日光過(guò)敏見(jiàn)于40%的SLE患者。紫外線的照射使皮膚的DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性，并使皮膚產(chǎn)生IL-1，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。2023/8/4604．環(huán)境2023/8/661

起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急性或暴發(fā)性起病，常先累及一個(gè)臟器，但也可能同時(shí)影響多個(gè)臟器。臨床表現(xiàn)2023/8/461起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急性或2023/8/662

1．全身癥狀（1）發(fā)熱70%的SLE出現(xiàn)發(fā)熱，43%為首發(fā)癥狀，是活動(dòng)期表現(xiàn)（2）淋巴結(jié)腫大22%有LN輕度腫大，常伴發(fā)熱（3）乏力：80%（4）體重減輕：70%2023/8/4621．全身癥狀（1）發(fā)熱2023/8/663

80%SLE有皮膚粘膜損害，常發(fā)生在陽(yáng)光照射部位。（1）面部①蝶形紅斑：40%面頰，鼻梁和眉弓處呈現(xiàn)水腫性紅斑，表面光滑，毛細(xì)血管擴(kuò)張。緩解期紅腫消退，留下色素沉著。2.皮膚粘膜2023/8/46380%SLE有皮膚粘膜損害，常發(fā)生2023/8/664

②盤(pán)狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部和上臂，為不規(guī)則環(huán)形紅斑，邊緣隆起，中央有較多鱗屑，角質(zhì)栓和毛囊口擴(kuò)大，逐漸形成萎縮的凹陷疤痕，色素減退。以盤(pán)狀紅斑為主要表現(xiàn)而無(wú)系統(tǒng)癥狀者稱(chēng)盤(pán)狀狼瘡，SLE病人僅10%出現(xiàn)盤(pán)狀紅斑。③光敏性皮炎：曝曬后出疹率為40%，紅腫為主，但可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹及大皰性皮疹。光敏皮炎也是活動(dòng)期指標(biāo)之一。

2023/8/464②盤(pán)狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部和上2023/8/6652023/8/4652023/8/666（2）四肢①手腳掌的魚(yú)際、指趾端出現(xiàn)紅斑，斑丘疹，紫斑.②雷諾征：手足受冷后疼痛，皮膚發(fā)白，繼而紅腫。（3）口腔，鼻腔粘膜潰瘍：反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)久不愈。(4)脫發(fā)：毛囊破壞。2023/8/466（2）四肢2023/8/667

3關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎，常見(jiàn)部位為手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少發(fā)生畸形和骨質(zhì)異常。另1/3的病人有肌痛。4漿膜炎：1/3以上的病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，出現(xiàn)少或中等量滲出性胸水1/4有心包積液，少數(shù)有腹腔積液。2023/8/4673關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎，常2023/8/668

5腎臟：從病理角度來(lái)講SLE必有腎臟累及。病理類(lèi)型可以是系膜型；膜型；局灶型和彌漫增殖型。但臨床上僅75%病人有尿檢異常如蛋白尿，血尿，管型或腎功能異常。若癥狀明顯可稱(chēng)狼瘡性腎炎狼瘡腎炎表現(xiàn)多樣，可以是腎病綜合癥；慢性腎炎；尿毒癥；急性腎炎；遠(yuǎn)端腎小管酸中毒等。2023/8/4685腎臟：從病理角度來(lái)講SLE必有2023/8/669

6心臟：10%的病人累及心肌或心內(nèi)膜，可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速和二尖瓣雜音。

7肺：10%狼瘡性肺炎，兩肺斑片狀陰影，游走性。

8消化道：可表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，嘔吐，吞咽困難，少數(shù)發(fā)生腹膜炎，腸壞死穿孔。10%出現(xiàn)肝臟腫大和肝功能異常。2023/8/4696心臟：10%的病人累及心2023/8/670

9神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。（1）癲癇；發(fā)生率15%，原因常為腦梗塞，顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）偏癱：2-5%，多與腦血管炎有關(guān)?？蔀槭装l(fā)表現(xiàn)。（3）精神異常：10%不等，多表現(xiàn)為精分癥，以躁狂癥為主，少數(shù)為抑郁癥，幻覺(jué)，偏執(zhí)等。（4）周?chē)窠?jīng)損害：3-18%。主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木，痛覺(jué)減退，足下垂2023/8/4709神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。2023/8/671實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液檢查：大多數(shù)病人在活動(dòng)期有輕度貧血，10%有AIHA，重度貧血且Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。50%病人在活動(dòng)期有粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有減少。20%有血小板減少，同時(shí)可檢出抗血小板抗體。2023/8/471實(shí)驗(yàn)室檢查1．血液檢查：大多數(shù)病人在2023/8/672

2.免疫學(xué)檢查：

（1）

ANA：陽(yáng)性率達(dá)95%以上，特異性不高，其它CTD都可陽(yáng)性，可作為篩選試驗(yàn)。若陰性則SLE的可能性較小。

(2)抗dsDNA抗體：陽(yáng)性率為70%，特異性相當(dāng)高95%，尤其與SLE的活動(dòng)有關(guān)，其效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，故常可作為SLE活動(dòng)期的指標(biāo)。2023/8/4722.免疫學(xué)檢查：2023/8/673

(3)抗SM抗體：陽(yáng)性率僅為25%，但特異性很高99%，幾乎僅見(jiàn)于SLE，被認(rèn)為是SLE的標(biāo)記抗體。且不隨病情緩解而馬上轉(zhuǎn)陰，對(duì)早期，不典型的病人經(jīng)過(guò)治療后回顧性診斷有很大幫助。

(4)其它自身抗體：抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等對(duì)SLE的診斷也有重要的輔助價(jià)值。

(5)血清補(bǔ)體，CIC和血沉的變化與病情的活動(dòng)和緩解有關(guān)。2023/8/473(3)抗SM抗體：陽(yáng)性率僅為252023/8/674

3．病理活組織檢查

(1)腎穿刺活檢：判斷狼瘡性腎炎的病理類(lèi)型。(2)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：皮膚活檢—冰冷切片+熒光素—抗人球蛋白（孵育）——抗原—抗體—抗人球蛋白—熒光素—熒光顯微鏡。陽(yáng)性率為50-70%。2023/8/4743．病理活組織檢查2023/8/675

診斷

1982年ARA修訂了SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4/11）：（1)蝶形紅斑；（2)盤(pán)狀紅斑；（3）光過(guò)敏（4）口腔潰瘍（5）關(guān)節(jié)炎（6）漿膜炎；（7）腎臟病變：蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神異常；（9）血液學(xué)異常：溶血性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少；（10）免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽(yáng)性，dsDNA抗體陽(yáng)性或抗SM抗體陽(yáng)性；(11)ANA陽(yáng)性2023/8/475診斷2023/8/6762023/8/4762023/8/6772023/8/4772023/8/678EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專(zhuān)家共識(shí)AnnRheumDis2008;67:1952023/8/478EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專(zhuān)家共識(shí)Ann2023/8/679狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011活動(dòng)性狼瘡腎病患者均要接受腎活檢，分型和判斷疾病活動(dòng)度均應(yīng)接受HCQ治療均應(yīng)接受ACEI或ARB的治療Bp應(yīng)控制在130/80一下，LDL>100mg/l應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物ACR20112023/8/479狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011活2023/8/680狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011

III/IV型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d)和CTX療效相當(dāng)，+MP在沖擊3天隨后激素0.5-1.0mg/kg/d數(shù)周，漸減至安全有效劑量維持NIH或EULAR方案，CTX療效相當(dāng)維持期：MMF(1-2g/d)或AZA(<2mg/kg/d)ACR

20112023/8/480狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011

2023/8/681輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部分III型LN）

III型：無(wú)新月體和纖維素樣壞死、慢性指數(shù)<3、腎功能無(wú)損傷、蛋白尿<2g/d輕中度血小板減少（20-50×103/mm3)漿膜腔積液等AZA（或其它免疫抑制劑）聯(lián)合中大量皮質(zhì)激素ExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2023/8/481輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部分I2023/8/682重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III或IV型或III或IV型+V型）新月體形成和纖維素樣壞死>25%腎小球、慢性指數(shù)>4或慢性指數(shù)>3但活動(dòng)指數(shù)>10、腎功能有損傷、蛋白尿>4g/d嚴(yán)重的血象改變（如血小板減少<20×103/mm3)精神神經(jīng)狼瘡等NIH方案：靜脈CYC（0.5-1g/m2

/月）聯(lián)合皮質(zhì)激素

Euro-Lupus方案：靜脈CYC500mg/2w聯(lián)合聯(lián)合

3天MP750mg/dExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2023/8/482重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III或I2023/8/683治療流程(III/IV型或III/IV

+V)誘導(dǎo)緩解華人首選：MMF2g/d次選:Tac、NIH、Euro-lupusGoodresponse(complete/goodpartial)Suboptimalresponseornoresponse(refractory)MaintenancetherapyMMF1-2g/dAZA2g/d3rdchoice:CSA2-3mg/dForatleast36monthsConsiderre-BxRescuetherapySteroidpulsesMMF3g/dMMF2g/d+Tac4mg/dOralCYC2mg/kg/dIVpulseCYCRituximabEpratuzumabBelimumabMokCC.NatureClinPractNephrol[review]20092023/8/483治療流程(III/IV型或III/2023/8/684狼瘡腎病的維持治療

（至少5年以上）MMF>IvCTXAZA>IvCTXMMF=AZA長(zhǎng)期維持：MMF優(yōu)于AZA羥基氯喹是基礎(chǔ)用藥2023/8/484狼瘡腎病的維持治療

（至少5年以上）MM2023/8/685狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011V型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d，6月)和激素0.5mg/kg/d，6月后漸減至安全有效劑量維持有效MMF或AZA維持無(wú)效者用CTX+MP治療ACR20112023/8/485狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011V2023/8/686

3．妊娠：妊娠可誘發(fā)或加重SLE，在活動(dòng)期嚴(yán)格避孕，但不易用避孕藥。病情穩(wěn)定半年后可允許妊娠。在妊娠前三月停用除激素以外其它藥物，妊娠期按病情需要給予激素治療。2023/8/4863．妊娠：妊娠可誘發(fā)或加重SL2023/8/687

預(yù)后

以往一向認(rèn)為SLE是不治之癥，近年來(lái)由于診斷和治療技術(shù)的提高，病人的緩解率和治愈率有很大提高，5年生存率達(dá)85%，10年生存率達(dá)75%，20年68%。SLE的主要死亡原因?yàn)椋喊霐?shù)死于本身病變?nèi)纾耗I功衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和心衰。半數(shù)死于并發(fā)癥，主要是各種感染。

2023/8/487預(yù)后2023/8/688(三)強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,AS）2023/8/488(三)強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing2023/8/6891.以累及中軸關(guān)節(jié)為主2.可影響外周關(guān)節(jié)及多個(gè)器官3.是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型2023/8/4891.以累及中軸關(guān)節(jié)為主2023/8/690病因和發(fā)病機(jī)制1、與環(huán)境有關(guān)----細(xì)菌或微生物感染

克雷白桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學(xué)說(shuō)-----細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類(lèi)似的氨基酸序列2、與遺傳有關(guān)----HLA-B27

HLA-B27

與AS