高血壓與合理用藥-課件

高血壓與合理用藥高血壓與合理用藥1

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是指體循環(huán)動脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。

原發(fā)性高血壓—高血壓病因不明，又稱高血壓病。占95%

繼發(fā)性高血壓—本身有明確而獨立的病因。血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。占5%高血壓的定義高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是指2血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類3高血壓的危害是影響腦卒中最顯著的危險因素導(dǎo)致心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等增加發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性可促使主動脈夾層形成，增加猝死的風(fēng)險高血壓的危害是影響腦卒中最顯著的危險因素4全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心5高血壓的診斷步驟第一步：確定是否是高血壓第二步：確實是原發(fā)性還是繼發(fā)性第三步：進(jìn)行分類分3級第四步：進(jìn)行分層分4檔例如：原發(fā)性高血壓3級極高危高血壓的診斷步驟第一步：確定是否是高血壓6高血壓的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓鑒別腎臟疾病急慢性腎炎腎動脈狹窄內(nèi)分泌疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥柯興氏綜合癥

高血壓的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓鑒別7血管病變主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎顱內(nèi)壓增高妊娠藥物：如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素血管病變8高血壓的治療目的消除誤區(qū)終身治療降低血壓，使血壓在正常范圍內(nèi)防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥降低病死率和病殘率

大型臨床試驗（HOT試驗、HOPE試驗）均提示降壓治療可使腦卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低，使心臟事件減少，提倡高血壓患者終身服藥高血壓的治療目的消除誤區(qū)終身治療9血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者 血壓控制目標(biāo)值<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白定量達(dá)到1g/24小時，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：收縮壓<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估(老年高血壓的特點和注意事項)血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者 血壓控制目標(biāo)值<140/9010一、非藥物治療通過改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管病的危險健康教育膳食指導(dǎo)運動鍛煉干預(yù)體重控制干預(yù)起居干預(yù)心理干預(yù)家庭訪視與家庭護(hù)理遵醫(yī)行為干預(yù)控制血壓的措施一、非藥物治療控制血壓的措施11二、藥物治療原則：患者既往對降壓治療的反應(yīng)藥物的價格患者的危險水平（如有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟病或糖尿病等）病人的意愿藥物本身的安全性二、藥物治療患者既往對降壓治療的反應(yīng)12

目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、α1受體阻斷劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長期服用，如利血平、肼苯達(dá)嗪、中樞性抗高血壓藥等。目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利13降壓藥的用藥時間

根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點每日三次的藥物應(yīng)在起床、午飯后、下午5~6點以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥時間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實很多情況下一天服2次即可。每日兩次的藥物應(yīng)在起床、下午5~6點以前分別服用。每日一次的藥物宜在早晨起床時盡早服用。降壓藥的用藥時間根據(jù)血壓呈雙峰14高血壓藥物的分類高血壓藥物的分類151.利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。適用于老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病患者降壓，但不適宜痛風(fēng)、高脂血癥及糖尿病患者。長期應(yīng)用易引起低血鉀和高尿酸。1.利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問162.β受體阻斷劑betablockers適用于年輕人和心率偏快的高血壓病患者，但對心率慢、心臟傳導(dǎo)阻滯和有哮喘的高血壓病患者禁用。易致疲勞和四肢發(fā)冷，不宜與ACEI類聯(lián)用，有停藥綜合征。2.β受體阻斷劑betablockers適用于年輕人和心17β受體阻斷劑的不良反應(yīng)常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的β受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動，應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。β受體阻斷劑的不良反應(yīng)常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20183.鈣拮抗劑CCBcalciumchannelblocker不適用于有心功能不全及嚴(yán)重主動脈狹窄的病人，非二氫吡啶類不適用于病竇綜合征和心臟傳導(dǎo)阻滯的病人。常見的不良反應(yīng)有面紅、頭痛、心跳加快、腳踝水腫，短效藥的不良反應(yīng)更為顯著。3.鈣拮抗劑CCBcalciumchannelbloc194.a1受體阻制劑α1受體阻斷劑能安全有效降低血壓，其主要副作用為體位性低血壓，對老年病人是個特殊問題，所以必需評定站立時的血壓。這類藥物臨床應(yīng)用的不夠廣泛，其原因主要兩條其一是它可導(dǎo)致直立性低血壓。其二是單獨長期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效，因此臨床較少單獨使用。此類藥物主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、曲馬唑嗪等4.a1受體阻制劑α1受體阻斷劑能安全有效降低血壓，其主要205.小復(fù)方制劑5.小復(fù)方制劑21小復(fù)方制劑的注意點此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖耐量減退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平為主要成分的復(fù)方降壓片及北京降壓0號降壓片，需注意精神癥狀，若有憂郁癥狀，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生意外。老年人，尤其合并糖尿病時，由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生體位性低血壓，服含胍乙啶的復(fù)方羅布麻片后易發(fā)生起床直立后低血壓而摔倒，因此要慎用。有胃炎、胃潰瘍者不宜服復(fù)方降壓片，以免發(fā)生消化道出血。它們不屬于中成藥的降壓藥，降壓作用主要依靠西藥成分起作用。小復(fù)方制劑的注意點此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖耐量226.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率15～30%，偶有致命性血管性水腫。目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI能安全有效地降低血23ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約60～70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時，重新恢復(fù)腦血流自動調(diào)節(jié)而能保持腦組織。ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或β受體阻斷劑單藥治24ACEI—護(hù)理觀察用藥前：注意病人有否高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄，此類病人禁用。用藥中：主要是注意是否出現(xiàn)咳嗽。另外此藥可以出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫、高血鉀的可能。ACEI—護(hù)理觀察用藥前：注意病人有否高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄257.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在高血壓、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。是在ACEI的基礎(chǔ)上開發(fā)成功的一類最新的降壓藥，不會引起咽癢干咳的不良反應(yīng)，被認(rèn)為是不良反應(yīng)最少的降壓藥，作用同于ACEI類，能降低腎功能衰竭的危險性和腎功能惡化的危險，對心臟和血管重構(gòu)有好處。作用同于ACEI類，但干咳等不良反應(yīng)明顯少于ACEI類7.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ（ATⅡ26高血壓與合理用藥-課件27血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—適應(yīng)證輕、中度原發(fā)性高血壓，因ACEI副作用而不能耐受者。高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24小時大于1克。高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常。高血壓合并支氣管肺疾患。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—適應(yīng)證輕、中度原發(fā)性高血壓，因ACE28纈沙坦（纈克?）80mg～160mg/d對輕中度高血壓的降壓幅度等同于β受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑（控釋硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利對心力衰竭，保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抗血管重塑等都與ACEI相似或是更強(qiáng)WHO：ARB類藥物是心血管治療藥物領(lǐng)域的里程碑歐洲藥品食品監(jiān)督局：到2020年ARB類藥物將全面取代其它藥物纈沙坦（纈克?）80mg～160mg/d對輕中度高血壓的降29纈沙坦（纈克?）的地位ARB是高血壓治療中的重要選擇纈沙坦－擁有最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

擁有最多已批準(zhǔn)適應(yīng)癥、

擁有全球最大處方量的ARB已被證實的心血管保護(hù)作用優(yōu)越的降壓療效良好的耐受性優(yōu)良的依從性和可持續(xù)性纈沙坦（纈克?）的地位ARB是高血壓治療中的重要選擇30纈沙坦（纈克?）有效、平穩(wěn)降壓纈沙坦（n=133)對24小時、白天或夜間血壓，纈沙坦與氨氯地平相當(dāng)纈沙坦（纈克?）有效、平穩(wěn)降壓纈沙坦（n=133)對24小時31ARB的副作用副作用：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致