血管外科Vascularsu課件

血管外科血管外科2/80概述血管外科主要研究外周血管(動脈、靜脈及淋巴管)病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段。隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，顯示出廣闊的發(fā)展前景。Surgery,Vascular,Peripheral2/80概述血管外科主要研究外周血管(動脈、靜脈及淋巴管3/80病因、病理病因：炎癥外傷腫瘤先天畸形自身免疫性病理:狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全3/80病因、病理病因：病理:4/80臨床表現(xiàn)疼痛間歇性:活動:間歇性跛行體位:動脈，靜脈溫度持續(xù)性:動脈性靜息痛；急性，慢性靜脈性靜息痛:早期，后期炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹靜脈性:凹陷性，曲張，色素，潰瘍AVF:局部腫脹，皮溫，震顫雜音淋巴性:象皮腫4/80臨床表現(xiàn)疼痛5/80臨床表現(xiàn)感覺異常:沉重:A，V異樣感覺:A:麻木，麻痹，針刺或蟻行V:腫脹，皮膚感覺減退皮溫改變:與肢體血流量相關(guān)，A，V，AVF，指背比較測溫，皮溫計，變溫帶色澤改變:正常和異常色澤:淡紅色，蒼白或發(fā)紺指壓性色澤改變:動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無改變提示不可逆壞死運動性色澤改變:動脈供血不足體位性色澤改變5/80臨床表現(xiàn)感覺異常:6/80臨床表現(xiàn)形態(tài)改變:動脈形態(tài)改變:①搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地:粥樣硬化或炎平時，動脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時硬結(jié)，皮膚粘連腫塊:搏動性腫塊:動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤無搏動性腫塊:淺靜脈擴張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營養(yǎng)性改變:皮膚營養(yǎng)障礙性改變:動脈缺血:皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血:足靴區(qū)；淋巴回流障礙潰瘍或壞疽:動脈性:肢體遠側(cè)；靜脈性:足靴區(qū)；干性或濕性壞疽肢體增長變粗:先天性AVF6/80臨床表現(xiàn)形態(tài)改變:7/80周圍血管損傷病因:直接損傷:銳性:刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性:擠壓、挫、外來壓迫間接損傷:創(chuàng)傷造成動脈強烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理:血管連續(xù)性破壞血管壁損傷熱力造成的血管損傷繼發(fā)性病理改變:血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性AVF7/80周圍血管損傷病因:8/80臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn):確診:動脈搏動消失伴肢體遠端缺血；搏動性出血；進行性或搏動性血腫擬診:與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克靜脈損傷:無動脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動性血腫輔助檢查:無損傷檢測:監(jiān)聽或記錄遠端動脈信號，單相低拋物線波形—近端動脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF血管造影:指征:明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍術(shù)中檢查:辯認血管壁損傷的程度和范圍8/80臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn):9/80治療急救止血:創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時間；血管鉗鉗夾止血手術(shù)處理:止血清創(chuàng):修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓處理損傷血管:主干動靜脈需積極修復(fù)，非主干動脈脈可結(jié)扎。修復(fù)方法:側(cè)壁縫合術(shù)、補片移植術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)9/80治療急救止血:10/80術(shù)后觀察及處理彩超定期檢測:通暢否、狹窄、阻塞。若肢體劇痛、腫脹、感覺和運動障礙、發(fā)熱和HR↑提示肌間隔高壓，應(yīng)作深筋膜切開減壓抗生素換藥10/80術(shù)后觀察及處理彩超定期檢測:11/80靜脈疾病分二類:下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病11/80靜脈疾病分二類:12/80下肢靜脈脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱:腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支12/80下肢靜脈脛下肢靜脈淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜下肢靜脈淺靜脈系統(tǒng)14/80下肢靜脈大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個分支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。深、淺靜脈以及大、小隱靜脈之間，有交通支。下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放。14/80下肢靜脈大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、15/80下肢靜脈回流因素心臟搏動唧筒作用呼吸時胸腔內(nèi)負壓下肢肌肉收縮作用瓣膜單向開放作用15/80下肢靜脈回流因素心臟搏動唧筒作用16/80靜脈曲張varicoseveins原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成單純性下肢靜脈曲張都可引起下肢靜脈曲張。16/80靜脈曲張varicoseveins原發(fā)性下肢深靜17/80單純性下肢靜脈曲張Simplelowerextremityvaricoseveins是指下肢淺靜脈紆曲、伸長和擴張。即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張。17/80單純性下肢靜脈曲張Simplelowerext18/80病因與病理Etiology&Pathology病因:瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓持久增高。病理:

“多米諾骨牌”效應(yīng)

隱股靜脈瓣破壞→影響遠側(cè)→交通支瓣膜和小隱V瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變。纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。離心愈遠，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。特點:后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯18/80病因與病理Etiology&Patholog19/80臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations長期站立、重體力勞動者。下肢沉重、酸脹、麻木淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯小腿和足踝部明顯，常有腫脹足靴區(qū)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍，可惡變并發(fā)血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛，局部壓痛，呈硬條狀。機化、鈣化可形成靜脈結(jié)石。因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血。19/80臨床表現(xiàn)ClinicalManifestati20/80臨床表現(xiàn)20/80臨床表現(xiàn)21/80輔助檢查Trendelenburg試驗:了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況Pratt試驗:交通靜脈瓣膜功能試驗Perthes試驗:深靜脈通暢試驗超聲多普勒:Duplex(彩超)容積描記下肢靜脈壓測定靜脈造影:下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影21/80輔助檢查Trendelenburg試驗:了解大隱靜22/80Trendelenburg試驗大隱靜脈瓣膜功能試驗患者平臥，抬高患肢，按摩使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。未放開止血帶前30秒內(nèi)，大隱靜脈已有充盈曲張，說明交通支瓣膜功能不全。在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。22/80Trendelenburg試驗大隱靜脈瓣膜功能試驗小隱靜脈瓣膜功能試驗止血帶扎于小腿上端。小隱靜脈瓣膜功能試驗24/80深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。深靜脈通暢試驗陽性24/80深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)患者站立，在25/80交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有功能不全的交通靜脈。25/80交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)病人仰臥，患26/80下肢靜脈造影順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴張，交通支靜脈可有擴張及逆流，深靜脈正常；逆行造影:可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴張，而股靜脈瓣膜無逆流。超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描無創(chuàng)性容積描記26/80下肢靜脈造影順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜27/80鑒別診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全:測壓，下肢靜脈造影下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征:下肢深靜脈造影AVF:皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時患肢長而粗27/80鑒別診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全:28/80治療穿彈力襪或彈力繃帶:抬高患肢避免久站適應(yīng)于:癥狀輕，妊娠期間，不能耐受手術(shù)硬化劑注射壓迫療法:適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)新進展:激光，透鏡下旋切28/80治療穿彈力襪或彈力繃帶:29/80手術(shù)療法深靜脈通暢者，均手術(shù)。方法:高位結(jié)扎大(小)隱靜脈結(jié)扎切斷交通支大(小)隱靜脈剝脫術(shù)最為常用?！敖渲浮悲煼?術(shù)中將1個由特殊材料制成的人造血管或一段大隱靜脈包裹于深靜脈瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜關(guān)閉，防止血液倒流，從而消除靜脈曲張。又叫靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)。29/80手術(shù)療法深靜脈通暢者，均手術(shù)。30/80注射療法將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用:病變小而局限及術(shù)后殘留的曲張靜脈。硬化劑:5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。方法:細針穿刺靜脈后，在穿刺點上下用手指向近遠側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布墊壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，立即開始主動活動以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。1次注射不超過4處。30/80注射療法將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無31/80彈力繃帶(襪)壓迫療法適用:范圍小而病變局限者、妊娠期。彈力襪壓力差應(yīng)遠側(cè)高于近側(cè)，以利回流。31/80彈力繃帶(襪)壓迫療法適用:范圍小而病變局限者、32/80并發(fā)癥及其處理Complications

血栓性靜脈炎:抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹:多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。1:5000高錳酸鉀沖洗，換藥，抗生素。外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍:最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血:抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變:病理切片，切除，截肢32/80并發(fā)癥及其處理Complications血栓性33/80深靜脈血栓形成

deepvenousthrombosis深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。病因1946年Virchow提出三大因素:靜脈內(nèi)膜損傷:注射，刺激性藥物，腫瘤血流緩慢:長期臥床，術(shù)中、后，肢體固定血液高凝狀態(tài):妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，感染，避孕藥。病理:頭部白血栓、頸部混合血栓、尾部紅血栓最常見。肺栓塞，機化，再通周圍型、中央型、混合型33/80深靜脈血栓形成

deepvenousthrom34/80臨床表現(xiàn)上肢深靜脈血栓形成:腫脹，脹痛上下腔靜脈血栓形成:上腔:縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴張。下腔:下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴張，布-加(Budd-Chiari)綜合征34/80臨床表現(xiàn)上肢深靜脈血栓形成:腫脹，脹痛35/80下肢深靜脈血栓形成中央型:髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。股白腫:全下肢腫脹蒼白、劇痛壓痛、T↑P↑股青腫:最嚴(yán)重，下肢動脈受壓或痙攣。疼痛劇烈、下肢腫脹發(fā)亮青紫、起水泡、皮溫降低，足背脛后動脈搏動消失，以至壞疽。周圍型:股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛、壓痛、腫脹，Homans，Neuhof征陽性。Homans征陽性:膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)過度背屈，而出現(xiàn)腓腸肌小腿部劇痛。混合型:全下肢35/80下肢深靜脈血栓形成中央型:髂-股V，起病急，發(fā)熱，36/80診斷檢查突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴張靜脈最大流出率測定:彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率放射性核素檢查:靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影最準(zhǔn)確:X線征象:①閉塞和中斷②充盈缺損③再通/狹窄或擴張④側(cè)支循環(huán)形成36/80診斷檢查突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴張37/80治療非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。一般治療:臥床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10°，利尿劑，輕便活動，下床穿彈力襪2-3月。溶栓療法:病程＜72h，尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。用藥期間(7-10天)監(jiān)測纖維蛋白原、凝血酶原時間?？鼓煼?輔助溶栓2月。用肝素和香豆素類衍生物(華法林)。試管法監(jiān)測凝血時間，超過25分鐘停用。祛聚療法:低右、丹參、阿期匹林和潘生丁等。中藥消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。37/80治療非手術(shù)療法38/80手術(shù)療法靜脈血栓取除術(shù)病程<48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，祛聚。下腔靜脈濾網(wǎng)成形術(shù)38/80手術(shù)療法靜脈血栓取除術(shù)39/80并發(fā)癥后遺癥處理并發(fā)癥處理:預(yù)防肺動脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網(wǎng)后遺癥處理:閉塞為主:以非手術(shù)療法為主髂-股靜脈閉塞而股靜通暢:恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)完全再通:腘窩肌襻成形術(shù)淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍:曲張靜脈剝脫，交通靜脈結(jié)扎39/80并發(fā)癥后遺癥處理并發(fā)癥處理:40/80預(yù)防手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動運動，早期下床活動40/80預(yù)防手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，41/80髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)1.通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達血栓近側(cè)。2.鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管的氣囊，恢復(fù)血液回流。41/80髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)1.通過右下肢大隱42/80原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency病因:瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱超負荷血流和壓力致靜脈腔擴大瓣膜發(fā)育異常:無瓣，單葉，不在同一平面的三葉42/80原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Primarylow43/80臨床表現(xiàn)輕度:下肢重垂適，靜脈曲張中度:色素沉著，中度腫脹重度:腫脹明顯，色素，濕疹，潰瘍檢查:靜脈造影:順行:深靜脈全程通暢，壁光滑，明顯擴張，失去正常竹節(jié)形態(tài)而呈直筒狀；Valsalva試驗，血液通過瓣膜向遠側(cè)逆流；逆行:分五級:0級,Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級靜脈測壓無損傷血管檢查:超聲多普勒血流儀，光電容積描記儀，彩超43/80臨床表現(xiàn)輕度:下肢重垂適，靜脈曲張44/80和深靜脈血栓后遺癥鑒別原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全深靜脈血栓后遺癥深靜脈血栓形成病史無有淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可涉及下腹壁Perthes試驗陰性大都陽性靜脈造影深靜脈通暢、擴張，呈直筒狀，瓣膜影模糊深靜脈部分或完全再通，形態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失44/80和深靜脈血栓后遺癥鑒別原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全深45/80治療靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)帶瓣膜靜脈段移植術(shù)半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)(腘窩肌襻成形術(shù))大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)45/80治療靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)46/80血栓閉塞性脈管炎

Thromboangitisobliterans,TAO

血栓閉塞性脈管炎是一種累及四肢中、小動靜脈的慢性、非化膿性炎癥性疾病。以下肢血管為主。北方多見。好發(fā)于吸煙男性青壯年。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。非化膿性炎癥。46/80血栓閉塞性脈管炎

Thromboangitiso47/80病因47/80病因48/80病理起始于動脈，累及靜脈，由遠向近發(fā)展、病變呈節(jié)段性。早期:為血管壁全層非化膿性炎癥:血管內(nèi)皮、成纖維細胞增生，淋巴細胞浸潤、管腔狹窄和血栓形成。后期:炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)呈硬條索。側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。48/80病理起始于動脈，累及靜脈，由遠向近發(fā)展、病變呈節(jié)段49/80臨床表現(xiàn)一期(局部缺血期):患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動脈/脛后動脈搏動減弱。病理以血管痙攣為主。有游走性靜脈炎。二期(營養(yǎng)障礙期):患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失。病理以血管閉塞為主?；贾亟档停どn白，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮等營養(yǎng)性障礙。三期(組織壞死期):患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木遥卣呖沙霈F(xiàn)膿毒癥而危及生命。49/80臨床表現(xiàn)一期(局部缺血期):患肢麻木、發(fā)涼、酸脹血管外科Vascularsu課件51/80輔助檢查跛行距離和跛行時間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)低2°。肢體抬高試驗(Buerger氏試驗)患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性。解張試驗:椎管內(nèi)阻滯，對比阻滯前后下肢溫度。如升高為動脈痙攣，無改變?yōu)閯用}閉塞。血流圖:電阻抗血流圖測定儀，光電血流儀。多普勒超聲(Duplex):動脈形態(tài)、管徑和血流速度。動脈造影:顯示病變部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)(閉塞處有擴張、扭曲的滋養(yǎng)動脈影像為診斷特征)。但造影可致血管痙攣，只在血管重建術(shù)前考慮。51/80輔助檢查跛行距離和跛行時間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)動脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠端血管正常，即呈節(jié)段性改變。動脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠端53/80電阻抗血流測定檢查53/80電阻抗血流測定檢查54/80鑒別診斷動脈粥樣硬化閉塞癥:>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊多發(fā)性大動脈炎:青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞糖尿病足:糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高54/80鑒別診斷動脈粥樣硬化閉塞癥:55/80治療原則:促進側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供，減輕或消除疼痛，促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點是改善患肢的血液循環(huán)。55/80治療原則:56/80非手術(shù)療法A.一般療法嚴(yán)禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷。患肢作Buerger氏運動。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵56/80非手術(shù)療法A.一般療法57/80Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右擺動；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動作3分鐘。再平臥保暖休息5分鐘。抬高足趾、足跟10次完成動作。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運動。57/80Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分58/80B.藥物療法中醫(yī)中藥四妙勇安湯。血管擴張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、罌粟堿、硫酸鎂。低右能改善微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)。去纖維蛋白治療“抗栓酶”和“清栓酶”。前列腺素E1擴張血管、抗血小板?；蛑委?VEGF抗生素并發(fā)感染選用廣譜抗生素。58/80B.藥物療法中醫(yī)中藥四妙勇安湯。59/80C.物理療法超聲波肢體負壓與正負壓交替療法正壓下促進血液回流，負壓下促進血液進入肢體組織，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)改善。一般為－6.7～＋13.3KPa(-50～+100mmHg)相互交替，各保持10～15秒，治療30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。高壓氧59/80C.物理療法超聲波60/80手術(shù)療法腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適用于一、二期患者。手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張試驗。動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動脈旁路移植術(shù)

分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)截肢術(shù)60/80手術(shù)療法腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)動脈旁路移植動脈旁路移植62/80游離網(wǎng)膜移植術(shù)A.大網(wǎng)膜裁剪；B.動脈端—端吻合，靜脈端—端吻合，大網(wǎng)膜裁剪延長，經(jīng)皮下隧道拉至內(nèi)踝上方62/80游離網(wǎng)膜移植術(shù)A.大網(wǎng)膜裁剪；63/80壞疽處理干性壞疽:保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎濕性壞疽:去除壞死組織，抗生素，濕敷清創(chuàng)截(趾、指)肢術(shù)63/80壞疽處理干性壞疽:64/80動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans,ASO特點:發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠側(cè)，髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠側(cè)主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下肢動脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性，年齡>45歲易患因素:高脂血癥，高血壓，高密度脂蛋白降低吸煙，糖尿病，肥胖，64/80動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosis65/80診斷臨床表現(xiàn):與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢查:血脂、ECG、心功能、眼底檢查彩超、節(jié)段動脈壓測定，電阻抗容積描記或光電容積描記X線:鈣化動脈造影MRA、DSA65/80診斷臨床表現(xiàn):66/80與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠側(cè)血管壁光滑66/80與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性67/80治療非手術(shù)治療:降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林手術(shù)治療:經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù):腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈(股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù))，股-腘(脛)動脈67/80治療非手術(shù)治療:68/80動脈栓塞Arterialembolism動脈栓塞是指血塊或進入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。病因:血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管來源:①心源性:風(fēng)心病，冠心病，細菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜②血管源性:動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落③醫(yī)源性:折斷導(dǎo)管病理:早期痙攣，EC變性，血栓形成，6~12h組織壞死68/80動脈栓塞Arterialembolism動脈栓塞69/80診斷臨床表現(xiàn):5“P”:疼痛(pain)，感覺異常(paresthesia)，麻痹(paralysis)，無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)全身影響:左心衰竭，休克，高鉀血癥，肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭檢查和診斷:病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷皮溫:變溫帶、超聲多普勒(彩超)、動脈造影、ECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢查69/80診斷臨床表現(xiàn):70/80治療原則上定位診斷明確,積極手術(shù)治療非手術(shù)治療:適應(yīng)征:小動脈栓塞、全身情況嚴(yán)重、肢體已出現(xiàn)明顯壞死方法:抗凝，纖溶，擴血管藥物手術(shù)療法切開動脈直接取栓、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后:觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù)70/80治療原則上定位診斷明確,積極手術(shù)治療71/80動脈瘤概念:動脈壁由于病變或損傷，管壁在高壓血流沖擊下形成局限性動脈血管異常擴張或膨出。多見于胸、腹及下肢動脈。動脈瘤壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱真性動脈瘤。動脈壁損傷破裂形成搏動性血腫并由纖維組織包裹形成瘤壁者稱假性動脈瘤。如外傷性動脈瘤。血流動力學(xué)作用下，血管內(nèi)膜或中膜撕裂，動脈壁擴張呈雙腔狀稱夾層動脈瘤。Aneurysms71/80動脈瘤概念:動脈壁由于病變或損傷，管壁在高壓血流沖72/80病因損傷:最多見。青年人多見。動脈中層退行性變:常見于老年人動脈粥樣硬化。感染:見于心內(nèi)膜炎或細菌性敗血癥，動脈壁層受侵而致感染性動脈瘤。

先天性動脈中層缺陷:如Marfan’s綜合征。醫(yī)源性:如血管反復(fù)穿刺、血管吻合術(shù)后。梅毒:主要侵及升主動脈和主動脈弓。72/80病因損傷:最多見。青年人多見。73/80臨床表現(xiàn)搏動性腫塊和雜音:具有特異性，呈膨脹性搏動，壓迫瘤體近端腫塊可縮小或減弱。壓迫癥狀:神經(jīng)、消化道、輸尿管、膽道及鄰近靜脈受壓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。遠端肢體缺血:瘤體內(nèi)附壁血栓或粥樣斑塊脫落堵塞遠端血管。瘤體破裂:最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可迅速休克致死。73/80臨床表現(xiàn)搏動性腫塊和雜音:具有特異性，呈膨脹性搏動74/80診斷搏動性腫塊＋影象學(xué)檢查。不可穿刺，更不能切