過(guò)敏性鼻炎(新)課件

過(guò)敏性鼻炎的診治1過(guò)敏性鼻炎的診治1變應(yīng)性鼻炎(AR)，即過(guò)敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。包含三個(gè)內(nèi)容：AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是治療本病的主要措施。致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療合理性。本病特征是“主要”有IgE介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)的Th2反應(yīng)存在的可能性。定義：2變應(yīng)性鼻炎(AR)，即過(guò)敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)性鼻炎的主要癥狀鼻塞

鼻癢耳部癥狀水樣涕眼部癥狀反復(fù)打噴嚏其他癥狀3變應(yīng)性鼻炎的主要癥狀鼻塞鼻癢耳部癥狀A(yù)R是全球性健康問(wèn)題.是各種過(guò)敏性疾病中，發(fā)病率最高.國(guó)外報(bào)道10-20%,部分發(fā)到國(guó)家甚至高達(dá)30%.我國(guó)地域遼闊，不同地區(qū)環(huán)境、氣候、經(jīng)濟(jì)水平差距較大，可能導(dǎo)致AR患病狀況出現(xiàn)較大差異。AR在我國(guó)大陸地區(qū)人口中患病率為4%-38%.

過(guò)敏性鼻炎的流行病學(xué)4AR是全球性健康問(wèn)題.過(guò)敏性鼻炎的流行病學(xué)4過(guò)敏性鼻炎的影響

生活質(zhì)量工作和學(xué)習(xí)效率醫(yī)療費(fèi)用過(guò)敏性鼻炎患者有1/3合并哮喘，其余2/3無(wú)哮喘的患者中又有2/3有支氣管黏膜高反應(yīng)性.兒童哮喘患者93%有鼻炎，成人哮喘患者58%有鼻炎.5過(guò)敏性鼻炎的影響

生活質(zhì)量5病因-變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原:室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等；食物性變應(yīng)原:魚(yú)蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等接觸物:化妝品、油漆、汽油、酒精等。6病因-變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原:室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物發(fā)病機(jī)制過(guò)敏性鼻炎發(fā)病過(guò)程：敏感個(gè)體接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生特異性IgE，結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，成為致敏敏感個(gè)體再次暴露于變應(yīng)原是，變應(yīng)原與特異性IgE結(jié)合使后者橋連，導(dǎo)致肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放介質(zhì)，引起臨床癥狀，稱為激發(fā)。7發(fā)病機(jī)制過(guò)敏性鼻炎發(fā)病過(guò)程：7發(fā)病機(jī)制激發(fā)過(guò)程包括速發(fā)相和遲發(fā)相。速發(fā)相出現(xiàn)在激發(fā)后30min內(nèi)，主要由肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺介導(dǎo)，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多，從而引起臨床癥狀包括鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞。遲發(fā)相出現(xiàn)在變應(yīng)原激發(fā)后6-12h,主要由嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)介導(dǎo)，引起臨床癥狀包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕。8發(fā)病機(jī)制激發(fā)過(guò)程包括速發(fā)相和遲發(fā)相。8發(fā)病機(jī)制肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)“組胺白三烯前列腺素血小板活化因子細(xì)胞因子趨化因子9發(fā)病機(jī)制肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)“9過(guò)敏性鼻炎分類的標(biāo)準(zhǔn)10過(guò)敏性鼻炎分類的標(biāo)準(zhǔn)10過(guò)敏性鼻炎診斷臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。兒童AR可出現(xiàn)某些特殊體征：變應(yīng)性敬禮.變應(yīng)性暗影.變應(yīng)性褶皺.11過(guò)敏性鼻炎診斷臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出過(guò)敏性鼻炎診斷變應(yīng)原檢測(cè)：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。血清特異性IgE檢測(cè)。12過(guò)敏性鼻炎診斷變應(yīng)原檢測(cè)：12過(guò)敏性鼻炎的伴發(fā)病支氣管哮喘變應(yīng)性結(jié)膜炎慢性鼻-鼻竇炎上氣道咳嗽綜合癥分泌性中耳炎阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥13過(guò)敏性鼻炎的伴發(fā)病支氣管哮喘13過(guò)敏性鼻炎的治療避免接觸過(guò)敏源藥物治療免疫治療手術(shù)治療14過(guò)敏性鼻炎的治療避免接觸過(guò)敏源14過(guò)敏性鼻炎的治療(避免接觸過(guò)敏原)室塵螨貓狗皮毛蟑螂室外花粉室內(nèi)霉菌職業(yè)性過(guò)敏原食物過(guò)敏原15過(guò)敏性鼻炎的治療(避免接觸過(guò)敏原)室塵螨15過(guò)敏性鼻炎的治療(藥物治療)糖皮質(zhì)激素類藥（內(nèi)舒拿、輔舒良、雷諾考特強(qiáng)的松片）抗組胺藥物（氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪愛(ài)賽平）白三烯受體拮抗劑（順爾寧)肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（色苷酸鈉）減充血?jiǎng)辄S素，羥甲唑啉）抗膽堿類藥物(鼻用異丙托溴銨)生理鹽水或高滲鹽水(2％～3％)：用于鼻腔沖洗中藥：部分中藥對(duì)緩解鼻部癥狀有效，應(yīng)根據(jù)辨證施治的原則選擇藥物16過(guò)敏性鼻炎的治療(藥物治療)16過(guò)敏性鼻炎的階梯式治療方案（ARIA）《過(guò)敏性鼻炎的處理及其對(duì)哮喘的影響》2001年依據(jù)世界衛(wèi)生組織合作撰寫(xiě)的工作會(huì)議報(bào)告鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服或局部抗組胺藥鼻內(nèi)減充血制劑（<3－10天）或口服減充血制劑避免接觸過(guò)敏原或刺激物免疫治療輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性AdaptedfromARIAGuidelineArticle.JAllergyClinImmunol.2001;108:S147-334.17過(guò)敏性鼻炎的階梯式治療方案（ARIA）《過(guò)敏性鼻炎的處理及其變應(yīng)原特異性免疫治療：皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程3年左右（起起效較慢，一般為3個(gè)月以上，治療前需充分溝通）。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。免疫治療18變應(yīng)原特異性免疫治療：免疫治療18免疫治療適應(yīng)證：臨床診斷明確的AR患者即可采用變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥物治療無(wú)效為前提條件。19免疫治療19國(guó)內(nèi)目前免疫治療的適應(yīng)征主要為塵螨過(guò)敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性AR，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1-2種），最好是單一塵螨過(guò)敏的患者。皮下免疫治療通常在5歲以上患者中進(jìn)行。舌下免疫治療對(duì)年齡沒(méi)有具體限定，但考慮到療效及患兒依從性、安全性、耐受性，該療法適用3歲以上人群。免疫治療20國(guó)內(nèi)目前免疫治療的適應(yīng)征主要為塵螨過(guò)敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性A存在以下情況的患者尤其適用免疫治療：常規(guī)藥物治療不能有效控制癥狀。藥物治療引起嚴(yán)重不良反應(yīng)不愿意接受持續(xù)或長(zhǎng)期藥物治療免疫治療21存在以下情況的患者尤其適用免疫治療：免疫治療21禁忌證：①伴有嚴(yán)重或未控制的哮喘及不可逆呼吸道阻塞疾病。②患者正在使用β受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻滯劑③嚴(yán)重心血管疾病、免疫性疾??；④嚴(yán)重心理障礙或患者無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)和局限性⑤惡性腫瘤⑥妊娠期婦女。免疫治療22禁忌證：免疫治療22外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式主要有2種類型；以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成型術(shù)以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。外科治療23外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式主要有21、適應(yīng)癥：經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或免疫治療，鼻塞和流涕等癥狀無(wú)改善，有明顯體征，影響生活質(zhì)量;鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異伴功能性障礙2、禁忌癥（同其他外科手術(shù)）外科治療241、適應(yīng)癥：外科治療24下鼻甲成形術(shù)：減小下鼻甲體積，拓寬鼻腔，解除鼻塞。對(duì)緩解鼻塞近期療效肯定，遠(yuǎn)期有待觀察。翼管神經(jīng)切斷術(shù)（該手術(shù)理論基礎(chǔ)是神經(jīng)調(diào)控與買內(nèi)衣的關(guān)系，降低副交感神經(jīng)興奮性）

外科治療25下鼻甲成形術(shù)：減小下鼻甲體積，拓寬鼻腔，解除鼻塞。對(duì)緩解鼻塞雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷對(duì)藥物治療無(wú)