自發(fā)性腦出血診療進(jìn)展課件

自發(fā)性腦出血診療進(jìn)展繆柏林內(nèi)容腦出血概述流行病學(xué)病理病理生理診斷臨床醫(yī)師頭痛的問(wèn)題—血腫擴(kuò)大治療展望—路在何方腦出血

概念：

是一種急性腦部血管破裂，血液溢出至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過(guò)程。流行病學(xué)特征發(fā)病率：10–30/10萬(wàn)人全世界每年卒中病人約1500萬(wàn)，其中腦出血患者約2百萬(wàn)(10–15%)腦出血患者常有慢性高血壓史，或是抗凝、溶栓和抗血小板藥物的用藥史。腦出血在中國(guó)人、日本人、墨西哥裔、拉美裔、非洲美國(guó)人和美國(guó)土著人群中更常見(jiàn)。流行病學(xué)特征淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線(xiàn)：所有患者腦出血患者10年生存曲線(xiàn)自發(fā)性腦出血部位分析圖腦出血概念：是一種急性腦部血管破裂，血液溢出至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過(guò)程。根據(jù)出血的原因不同可將腦出血分為：

原發(fā)性腦出血：是指自發(fā)性小動(dòng)脈破裂或慢性高血壓、腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動(dòng)脈損害引起的出血。

繼發(fā)性腦出血：是指由外傷、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血

原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血有著相似的病理改變血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內(nèi)流線(xiàn)粒體衰竭鈉潴留細(xì)胞毒性水腫壞死小膠質(zhì)細(xì)胞激活自由基MMP補(bǔ)體TNF-αIL-1βAQ-4BBB連接破壞粘附分子表達(dá)凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細(xì)胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化

?繼發(fā)性腦損傷病理生理變化止血機(jī)制凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞血腫擴(kuò)大與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中有臨床癥狀者為35%。(Kazui等通過(guò)204例HICH的CT影像資料分析，以?xún)纱蜟T差≥12.5cm3為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為：發(fā)病后3h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的病人占30%，6h后則降超早期151min(約3小時(shí))232min（約4小時(shí)）308min（約5小時(shí)）早期血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大發(fā)生時(shí)間絕大部分血腫擴(kuò)大在3小時(shí)內(nèi)，也可發(fā)生于12小時(shí)內(nèi)病理生理變化水腫24小時(shí)，血腫周?chē)[增加體積75%5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴(kuò)大及血腫周?chē)[血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥急驟過(guò)度脫水治療血壓過(guò)高>200/120mmHg明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖＞7.8mmol病史血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素血腫不規(guī)則病變部位較深：丘腦殼核腦干血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者影像學(xué)的證據(jù)CT增強(qiáng)

“SpotSign”提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1dCT平掃增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強(qiáng)

“SpotSign”提示血腫擴(kuò)大柳葉刀神經(jīng)病學(xué)：CTA上的斑點(diǎn)征可以預(yù)測(cè)ICH血腫擴(kuò)大。spot-sign的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73％，陰性預(yù)測(cè)值為84％，敏感性為63％，特異性為90％。血腫高低密度區(qū)域之間存在明顯邊界，定義為“血腫生長(zhǎng)線(xiàn)（hematomaenlargementborder）”由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院趙繼宗教授提出神經(jīng)影像—病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學(xué)證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱(chēng)的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對(duì)小出血（顱內(nèi)微出血）更加敏感增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對(duì)于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+MRA也能用于繼發(fā)出血的診斷治療ICH治療的內(nèi)容全面管理：吸氧，氣道及循環(huán)的管理，血壓及血糖的管理，營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥的管理顱內(nèi)壓增高的治療止血治療（最初的幾小時(shí)內(nèi)）血腫清除神經(jīng)保護(hù)預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確美國(guó)心臟學(xué)會(huì)2007年6月發(fā)表了自發(fā)性腦出血的診療指南更新：

※入院后24h血糖>140mg/dl(7.76mmol/l)→提示預(yù)后不良，大于該數(shù)值可開(kāi)始胰島素治療。2010年AHA腦出血指南指出：

※不論有無(wú)糖尿病，入院時(shí)血糖高的HICH患者預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高?！罱芯堪l(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖會(huì)增加低血糖的發(fā)生率和減少腦供能，增加患者死亡率。故，推薦監(jiān)測(cè)血糖，并使血糖維持在正常水平（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）低血糖應(yīng)該盡量避免體溫管理動(dòng)物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的預(yù)后72小時(shí)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)

治療性降溫需要進(jìn)一步證據(jù)（亞低溫治療（32℃~35℃）→↓急性腦出血患者局部腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)→明顯改善預(yù)后）深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦：間斷氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪（一級(jí)低壓型）有效1-4天后活動(dòng)較少者，出血停止后，可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成血壓—尚不充分的證據(jù)SBP>200mmHg或MAP>150mmHg

－持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg－存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用短效的降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.－沒(méi)有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2010年AHA腦出血指南）抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用推薦抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）精神抑郁超過(guò)腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癲癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應(yīng)在中線(xiàn)位置排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜高顱壓的治療滲透性治療最常見(jiàn)的藥物是——甘露醇mannitol－使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中－提高心臟的前負(fù)荷及腦灌注壓－降低血粘度，導(dǎo)致反射性血管收縮和血管體積減小缺點(diǎn)：副作用較多(甘露醇對(duì)腎臟功能的損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致急性腎功能衰竭)高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽(HS)有效降低顱內(nèi)壓確切機(jī)制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明：7.5~23.4%

(2010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南)

高顱壓的治療

張冰等人在2011年4月發(fā)表《3%高滲鹽水與甘露醇甘油果糖治療顱內(nèi)高壓的對(duì)比分析》，表明：※甘露醇強(qiáng)有力的利尿作用容易引起循環(huán)容量不足以及不同程度的電解質(zhì)紊亂此外，長(zhǎng)期應(yīng)用后，甘露醇可跨過(guò)受到破壞的血腦屏障，在該區(qū)域腦組織內(nèi)蓄積，在其驟停使用后，可能引起“反跳作用”，加重病變區(qū)域的腦水腫?！X屏障對(duì)鈉離子的通透性較甘露醇更低，HS具有比甘露醇更高的“滲透壓反射系數(shù)”，理論上是更為理想的滲透性藥物，具有更高的滲透性脫水效率。

※甘油果糖為高滲性脫水藥，起效慢，一般無(wú)腎臟損傷作用。甘油果糖通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織還能參與腦代謝提供熱量。由于甘油果糖起效慢，緊急需要降顱壓的情況難以奏效。高顱壓的治療兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，常規(guī)靜脈注射甘露醇并未改善局部腦血流量、神經(jīng)功能、病死率和結(jié)局。據(jù)此建議只在特定情況下，如小腦幕疝，高顱壓致急性神經(jīng)功能惡化的患者，短期使用甘露醇。一項(xiàng)單中心觀察性研究表明，高滲利尿藥物（如甘露醇）聯(lián)合短期過(guò)度換氣能有效逆轉(zhuǎn)小腦幕疝形成，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。甘露醇是我國(guó)和歐洲現(xiàn)階段的主要治療藥物，而美國(guó)傾向于高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，但后者無(wú)足夠的證據(jù)支持。高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷（巴比妥冬眠療法）高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效缺點(diǎn)：－有潛在危害性、與高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯缺點(diǎn)：并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加腦室引流——是減輕顱內(nèi)壓有效方法缺點(diǎn)：從來(lái)沒(méi)有前瞻性研究與高的病死率和致殘率有關(guān)

（腦室外引流管的放置可以挽救腦室內(nèi)出血而引起急性腦疝患者的生命）高顱壓的治療過(guò)渡通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一PaC02：30-35mmHg

缺點(diǎn)：侵入性低二氧化碳水平腦的血流量下降作用短暫高顱壓的治療美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）2007年發(fā)表的診療指南認(rèn)為，提高血管內(nèi)滲透壓治療與維持腦灌注壓治療相比，無(wú)證據(jù)顯示哪一種治療更優(yōu)越，建議采取多種方法控制顱內(nèi)高壓。歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（EUSI）和ASA指南均推薦的降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)，是使腦灌注壓維持在70mmHg以上，均推薦使用的方法有甘露醇、高滲鹽水和短期過(guò)度換氣。止血治療常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物（PCCs）血小板6－氨基已酸止血芳酸、止血敏抑肽酶rFVIIa(重組活化VII因子)《中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志2010年5月第13卷第10期》的《急性顱腦損傷及腦出血患者血漿D一二聚體水平動(dòng)態(tài)變化探討》rFVIIarFVIIa是止血過(guò)程強(qiáng)有力的啟動(dòng)因子，國(guó)內(nèi)有399例患者參與的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究表明rFVIIa能夠促進(jìn)凝血功能正?；颊叩闹寡^(guò)程。FAST研究的亞組分析顯示，rFVIIa可使特定的腦出血人群獲益，一項(xiàng)關(guān)于氨基已酸的類(lèi)似試驗(yàn)也未能顯示臨床獲益。止血治療盡管超早期止血治療可能是原發(fā)性腦出血的有效急診治療手段，目前腦出血使用止血藥物的研究證據(jù)還不足以為臨床提供明確的實(shí)踐指南。預(yù)防非腦葉性ICH患者可以考慮應(yīng)用抗凝藥物所有ICH患者可以應(yīng)用抗血小板藥物避免大量飲酒沒(méi)有充足的證據(jù)來(lái)推薦限制應(yīng)用他汀類(lèi)藥物或減少體力活動(dòng)、性活動(dòng)康復(fù)所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)應(yīng)該盡早開(kāi)始并于出院后繼續(xù)進(jìn)行展望預(yù)防降低血壓—可能大大降低ICH的發(fā)病率預(yù)防淀粉樣腦血管病篩選繼續(xù)出血的患者,選擇需要應(yīng)用止血藥物的患者降壓治療－更合理的降壓治療方案血腫清除－更優(yōu)的手術(shù)方式淀粉樣腦血管?。╟erebralamyloidangiopathy，CAA）

?CAA——是指β－淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈（極少數(shù)累及靜脈）中層和外膜上的沉積。

?屬變性疾病，是60歲以上老人非高血壓腦出血的常見(jiàn)病因。由CCA所致的顱內(nèi)出血占60歲以上者所有顱內(nèi)出血的11%～15%。

?大多數(shù)CAA是無(wú)法治療的。當(dāng)血腫引起顯著的占位效應(yīng)并有腦疝的傾向時(shí)，血腫清除術(shù)能挽救生命，尤其是顱內(nèi)壓增高經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)。正常血管血管周?chē)奘杉?xì)胞↓淀粉樣變血管血管周?chē)奘杉?xì)胞↑血管周?chē)奘杉?xì)胞清除淀粉樣蛋白展望

?ICH后的氧化損傷的干預(yù)——離子螯合劑如去鐵敏的作用去鐵敏減輕腦出血損傷對(duì)照組去鐵敏50mg/kg7d3d展望小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用自吞噬機(jī)制可用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞損傷血腫溶解釋放毒性物質(zhì)血紅蛋白、血紅素、鐵離子

巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞可以促進(jìn)血腫吸收，減輕腦損傷本次講課內(nèi)容除按《2010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南》外，還引用以下文章：[1]黃信超,譚毅.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2011,4(9):903-905.[2]吳海濱,陳軍,李?lèi)?ài)民等.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)規(guī)范化研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(7):28-29.[3]朱家麟,楊應(yīng)用.高血壓腦出血手術(shù)治