連續(xù)性血液凈化治療(CBP)課件

連續(xù)性血液凈化治療(CBP）宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)1

連續(xù)性血液凈化治療(CBP）宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二目錄CONTENTS01概念02清除機制03CVVH、CVVHD、CVVHDF及其他凈化模式04抗凝技術(shù)2目錄CONTENTS01概念02清除機制03CVVH、CVVCBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。CVVH、CVVHD、CVVHDF等都統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病，命名為連續(xù)性血液凈化（CBP）更為確切。CBP的概念3CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的CBP的優(yōu)點平穩(wěn)的血流動力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除毒素、炎性介子、溶質(zhì)清除率高。4CBP的優(yōu)點平穩(wěn)的血流動力學(xué)4CBP的清除機制溶質(zhì)的清除：彌散對流吸附水的清除：超濾滲透5CBP的清除機制溶質(zhì)的清除：水的清除：5彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。6彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流,應(yīng)用于血液濾過中清除中、小分子溶質(zhì)。7對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除效果好于濾過，應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除接近透析方式透析無法達到對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此，臨床中多使用血液濾過模式8彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除效果好于濾過，應(yīng)用高通量吸附溶質(zhì)吸附膜器的表面或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果，應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中常見的有全血吸附和血漿吸附9吸附溶質(zhì)吸附膜器的表面或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到水的清除原理：超濾：水在壓力差（TMP）作用下跨膜移動滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)10水的清除原理：超濾：水在壓力差（TMP）作用下跨膜移動10吸附的清除率：對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用，與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)。11吸附的清除率：對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用，與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大CVVH血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。12CVVH血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清CVVHD某些物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度將血液中的毒素和小分子清除至體外，通過彌散原理清除溶質(zhì)，超濾原理清除水分。需要透析液，透析液與血流逆流，透析液流率交血流率緩慢，可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達到平衡。13CVVHD某些物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度CVVHDF概念:是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通透性透析濾過膜，提高超濾率，同時清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。結(jié)合CVVH的對流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)，通過超濾清除液體，需要置換液和透析液。14CVVHDF概念:是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通透性透析濾過膜CRRT常用模式特點CVVH治療原理：對流，血流量：150-250ml/min，置換液速率：>35（ml/kg.h），透析液速率：無（ml/kg.h），特點：血流動力學(xué)穩(wěn)定、有效清除溶質(zhì)與水分CVVHD治療原理：彌散，血流量：150-250ml/min，置換液速率：無（ml/kg.h），透析液速率：10-20（ml/kg.h），特點：中分子溶質(zhì)清除效率低CVVHDF治療原理：對流+彌散，血流量：150-250ml/min，置換液速率：35（ml/kg.h），透析液速率：20-40（ml/kg.h），特點：中、小分子溶質(zhì)清除效率高15CRRT常用模式特點CVVH治療原理：對流，血流量：150-CRRT常用模式特點模式原理血流量置換液速率透析液速率特點CVVH對流150-250

ml/min>35（ml/kg.h）無

（ml/kg.h）血流動力學(xué)穩(wěn)定、有效清除溶質(zhì)與水分CVVHD彌散150-250

ml/min無（ml/kg.h）10-20

（ml/kg.h）中分子溶質(zhì)清除效率低CVVHDF對流

+

彌散150-250

ml/min35（ml/kg.h）20-40

（ml/kg.h）中、小分子溶質(zhì)清除效率高16CRRT常用模式特點模式原理血流量置換液速率透析液速率特點C原理抗凝普通肝素激活抗凝血酶III低分子肝素抑制凝血因子Xa的活性枸櫞酸絡(luò)合鈣離子17原理抗凝普通肝素激活抗凝血酶III低分子肝素抑制凝血因子X肝素抗凝首劑:20～40U/kg，靜脈端加入維持量：5～15U/(h·kg)，持續(xù)推注監(jiān)測：有效性：濾器后ACT140-180sAPTT100-140s

安全性：體內(nèi)血APTT35-45s1mg魚精蛋白：100u普通肝18肝素抗凝首劑:20～40U/kg，靜脈端加入1低分子肝素抗凝首劑:60～80U/kg靜脈注射維持量：每4～6h追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射隨CRRT時間延長減少追加劑量監(jiān)測：fXa活性0.3-0.6IU/ml，對凝血酶作用弱，影響APTT不明顯19低分子肝素抗凝首劑:60～80U/kg靜脈注枸櫞酸抗凝(一）基礎(chǔ)置換液流速為3L/h時，有以下輸入速度：4%的枸櫞酸鈉輸入速度200ml/h

5%酸氫鈉泵入速度85ml/h（二）基礎(chǔ)置換液流速為2.5L/h時，有以下輸入速度：4%的枸櫞酸鈉輸入速度200ml/h

5%酸氫鈉泵入速度55ml/h（三）基礎(chǔ)置換液流速為2L/h時，有以下輸入速度：4%的枸櫞酸鈉輸入速度200ml/h

5%酸氫鈉泵入速度25ml/h枸櫞酸每加10ml，碳酸氫鈉相應(yīng)每減5ml；反之枸櫞酸每減10ml，

碳酸氫鈉相應(yīng)每加5ml?？傊?，濾后鈣維持在0.2-0.4mmol/L，外周鈣不低于0.9mmol/L.20枸櫞酸抗凝(一）基礎(chǔ)置換液流速為3L/h時，有以下輸入速度：管路安裝CVVH