PTCD后護理教學(xué)講解課件

PTCD引流的護理消化內(nèi)科石磊

2017-09-21

PTCD引流的護理PTCD?PTCD（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage）是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流術(shù)。是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)涵管引流。2023/8/62PTCD?PTCD（percutaneoustranshe解梗阻、消黃疸、恢復(fù)肝功能使不能切除的肝區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)的機會為擇期手術(shù)創(chuàng)造機會減少治療后并發(fā)癥降低死亡率PTCD引流的作用2023/8/63解梗阻、消黃疸、使不能切除的肝區(qū)為擇期手術(shù)創(chuàng)造減少治療后并發(fā)PTCD的適應(yīng)癥：左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。適應(yīng)癥原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌2023/8/64PTCD的適應(yīng)癥：左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)中晚期肝癌造成PTCD的禁忌癥：呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者禁忌癥終末期患者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者有明顯出現(xiàn)傾向者2023/8/65PTCD的禁忌癥：呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者禁忌癥終末PTCD的術(shù)前準備：術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。材料準備：穿刺針：COOK18G針，套管針導(dǎo)絲擴張球囊導(dǎo)管膽道引流管2023/8/66PTCD的術(shù)前準備：術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查PTCD的術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點有無出血、腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質(zhì)3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況2023/8/67PTCD的術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和PTCD的術(shù)后常規(guī)護理引流管護理：①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預(yù)防感染⑤術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次2023/8/68PTCD的術(shù)后常規(guī)護理引流管護理：2023/7/238PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察1.膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。處理：①如病情嚴重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流2023/8/69PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察1.膽漏、膽汁性腹膜炎：由PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：①立即輸血補液，預(yù)防性抗生素治療。②如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。2023/8/610PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血瘺，且有出血傾向未糾正。處理：①一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。②如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查。2023/8/611PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴。處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。2023/8/612PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察4.膽道感染、敗血癥、休克：PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察5.引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：①一旦診斷，給予拔除，同時應(yīng)用抗生素，密切觀察病情。②如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查。2023/8/613PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察2023/7/2313PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察6.氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進入胸腔。處理：①應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時可給予胸腔閉式減壓引流2023/8/614PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察6.氣胸：由于穿刺位置過高PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他2023/8/615PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽道感染2023/7/2315PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管2023/8/616PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之出血是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出有肝硬化者出血機會增多危及生命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個別報道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止2023/8/617PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之出血是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射是在PTCD手術(shù)時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解2023/8/618PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射是在PTCD手術(shù)時牽拉或刺PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管2023/8/619PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報道對這些少見并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時發(fā)現(xiàn)，采取措施，減少死亡率2023/8/620其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致帶管出院指導(dǎo)

長期保留外引流管的自我護理：避免提取重物或過度活動，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機會。隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴格無菌操作，以防逆行感染在引流管上標出記號，以便觀察是否脫出；每日在同一時間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā)現(xiàn)引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)身體不適時，應(yīng)及時就診2023/8/621帶管出院指導(dǎo)長期保留外引流管的自我護理：2023/7/