孤獨(dú)癥譜系障礙診療常規(guī)

孤獨(dú)癥譜系障礙診療常規(guī)定義孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism

Spectrum

Disorder,ASD）是以孤獨(dú)癥為代表的一組異質(zhì)性疾病的總稱(chēng)，而在美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)于2013年5月發(fā)表的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》中ASD具有新的含義，以社會(huì)交往和社會(huì)交流缺陷以及限制性重復(fù)性行為、興趣和活動(dòng)兩大核心表現(xiàn)為特征。它包含DSM-IV中四種獨(dú)立的障礙：孤獨(dú)樣障礙（孤獨(dú)癥）、阿斯伯格障礙、兒童瓦解性障礙及廣泛性發(fā)育障礙未分類(lèi)。四種獨(dú)立的障礙實(shí)際是一種障礙在兩大核心特征方面不同程度的表現(xiàn)。除上述核心表現(xiàn)外還涉及感知、認(rèn)知、情感、思維、運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)等多方面的功能障礙，其中特異性的感知覺(jué)與認(rèn)知功能障礙往往伴隨患兒一生，嚴(yán)重阻礙發(fā)育期兒童綜合能力發(fā)展。兒童孤獨(dú)癥（childhood

autism）也稱(chēng)兒童自閉癥，是一類(lèi)發(fā)生于兒童期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，是孤獨(dú)癥譜系障礙（autism

spectrum

disorder,ASD）中最有代表性的疾病。（二）病因目前病因不明，研究多集中在遺傳基因、神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)生化、免疫及病毒感染等方面。越來(lái)越多的證據(jù)表明，生物學(xué)因素（主要是遺傳因素）在孤獨(dú)癥的發(fā)病中起著重要的作用，近年來(lái)的遺傳學(xué)研究大多集中在基因異常方面，單核苷酸多態(tài)性和拷貝數(shù)變異（copy

number

variations,CNVs）是當(dāng)前基因研究的熱點(diǎn)。認(rèn)為該病是一種多基因遺傳病，疾病的發(fā)生受多個(gè)基因控制，單個(gè)基因?qū)膊〉淖饔梦⑿?。環(huán)境因素，特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。（三）臨床特點(diǎn)刻板或重復(fù)的動(dòng)作、使用物體或言語(yǔ)；堅(jiān)持相同性，缺乏彈性地或儀式化的語(yǔ)言或非語(yǔ)言的行為模式；高度受限的固定的興趣，其強(qiáng)度和專(zhuān)注度方面是異常的：對(duì)感覺(jué)輸入的過(guò)度反應(yīng)或反應(yīng)不足，或在對(duì)環(huán)境的感受方面不尋常的興趣。（四）診斷及鑒別診斷一）診斷孤獨(dú)癥譜系障礙主要通過(guò)詢問(wèn)病史、精神檢查、體格檢查和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。1.詢問(wèn)病史首先要詳細(xì)了解患兒的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對(duì)發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長(zhǎng)感到異常的行為進(jìn)行詢問(wèn)，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對(duì)日常生活的影響程度。同時(shí)，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。2.精神檢查主要采用觀察法，有言語(yǔ)能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。3.體格檢查主要是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無(wú)先天畸形、視聽(tīng)覺(jué)有無(wú)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽(yáng)性體征等。4.輔助檢查可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對(duì)性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電生理檢查（如腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（如頭顱CT或磁共振）、遺傳學(xué)檢查（如染色體核型分析、脆性X染色體檢查）、代謝病篩查等。二）鑒別診斷孤獨(dú)癥譜系障礙需要與廣泛性發(fā)育障礙的其他亞型以及其他兒童常見(jiàn)精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。1.童年瓦解性障礙

又稱(chēng)

Heller

綜合征、嬰兒癡呆?；純?歲以前發(fā)育完全正常，起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)和兒童孤獨(dú)癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復(fù)的動(dòng)作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時(shí)間后才起病的兒童孤獨(dú)癥較難鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失，難以恢復(fù)。2.言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙該障礙主要表現(xiàn)為言語(yǔ)理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平?；純悍茄哉Z(yǔ)交流無(wú)明顯障礙，社會(huì)交往良好，無(wú)興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。3.精神發(fā)育遲緩精神發(fā)育遲緩患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)慕涣髂芰?，沒(méi)有孤獨(dú)癥特征性的社會(huì)交往和言語(yǔ)交流損害，同時(shí)興趣狹窄和刻板、重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。4.兒童少年精神分裂癥兒童少年精神分裂癥多起病于少年期，極少數(shù)起病于學(xué)齡前期，無(wú)3歲前起病的報(bào)道，這與兒童孤獨(dú)癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥類(lèi)似，如孤偏離群、自語(yǔ)自笑、情感淡漠等，還存在幻覺(jué)、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語(yǔ)減少，甚至緘默，但言語(yǔ)功能未受到實(shí)質(zhì)性損害，隨著疾病緩解，盲語(yǔ)功能可逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨(dú)癥，部分患兒經(jīng)過(guò)藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)的水平。5.注意缺陷多動(dòng)障礙注意缺陷多動(dòng)障礙的主要臨床特征是活動(dòng)過(guò)度、注意缺陷和沖動(dòng)行為，但智能正常。孤獨(dú)癥患兒，特別是智力正常的孤獨(dú)癥患兒也常有注意力不集中、活動(dòng)多等行為表現(xiàn)，容易與注意缺陷多動(dòng)障礙的患兒混淆。鑒別要點(diǎn)在于注意缺陷多動(dòng)障礙患兒沒(méi)有社會(huì)交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。需要與孤獨(dú)癥譜系障礙鑒別的疾病還有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥和強(qiáng)迫癥等（五）康復(fù)評(píng)定對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行全面評(píng)定是有針對(duì)性地指導(dǎo)家長(zhǎng)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)和訓(xùn)練的依據(jù)。專(zhuān)業(yè)人員須對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行多方面、多角度評(píng)定。一方面要注意對(duì)兒童可能具有的發(fā)育遲緩進(jìn)行評(píng)定，另一方面又要注意對(duì)其具有的發(fā)育異常進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)，還要將兒童在個(gè)別領(lǐng)域的功能放到其整體功能中去分析理解。評(píng)定的方法很多，各有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，也有其局限性，使用時(shí)必須謹(jǐn)慎，不可盲目濫用。一次評(píng)定反映的只是兒童當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐谋憩F(xiàn)，不能根據(jù)一次評(píng)定結(jié)果預(yù)測(cè)兒童將來(lái)甚至終生的發(fā)展情況。一）發(fā)育評(píng)定主要應(yīng)用于3歲以下的嬰幼兒。可用于發(fā)育評(píng)定的量表有丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（Denver

Development

Screening

Test,DDST)、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（Gesell

Development

Schedules,GDDS)、貝利嬰兒發(fā)育量表（Bayley

Scales

of

Infant

Development）等。1.丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)是目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的發(fā)育篩查評(píng)定，可早期發(fā)現(xiàn)嬰幼兒發(fā)育差異或智力發(fā)育遲緩，我國(guó)已將其標(biāo)準(zhǔn)化并廣泛應(yīng)用。適用于2個(gè)月～6歲，每次評(píng)定約15分鐘。評(píng)定四大行為領(lǐng)域的能力：①應(yīng)人能（個(gè)人與社會(huì)行為）：對(duì)周?chē)说膽?yīng)答能力；②應(yīng)物能（精細(xì)動(dòng)作－適應(yīng)性）：看、用手?jǐn)[物和繪畫(huà)能力；③言語(yǔ)能：聽(tīng)、說(shuō)、寫(xiě)和語(yǔ)言能力：④動(dòng)作能（大動(dòng)作）：坐走和跳躍的能力。2.貝利嬰兒發(fā)育量表適用于2~30個(gè)月兒童發(fā)育狀況的評(píng)定，每次評(píng)定約45分鐘。由心理量表、運(yùn)動(dòng)量表和嬰兒行為及記錄三部分組成，其中心理量表163項(xiàng)，內(nèi)容包括知覺(jué)、記憶、學(xué)習(xí)、問(wèn)題解決、發(fā)音、初步的語(yǔ)言交流、初步的抽象思維等活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量表81項(xiàng)，內(nèi)容包括坐、站、走、爬等粗大動(dòng)作能力以及用雙手操作的技能?？梢杂?jì)算出心理發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)。3.Gesell發(fā)展診斷量表適用于4周～6歲，共包括四大行為領(lǐng)域的評(píng)定：①動(dòng)作能：分為粗大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作，前者指身體姿勢(shì)、身體平衡以及坐、跑、跳等能力，后者只是用手指的能力；②應(yīng)物能：對(duì)外界刺激分析綜合以及順應(yīng)新環(huán)境的能力；③言語(yǔ)能力：聽(tīng)、理解語(yǔ)言和語(yǔ)言的表達(dá)能力；④應(yīng)人能：與周?chē)藗兊慕煌芰蜕钭岳砟芰??？捎?jì)算出每一領(lǐng)域的發(fā)育商數(shù)（development

quotient,DQ),DQ是提示發(fā)育速率的指標(biāo)，在世界上廣泛使用。其發(fā)育年齡在康復(fù)課程設(shè)置上有很好的指導(dǎo)作用。二）心理學(xué)評(píng)定主要包括智力發(fā)育評(píng)定、語(yǔ)言評(píng)定、適應(yīng)能力評(píng)定等，這些評(píng)定有些不是專(zhuān)門(mén)為孤獨(dú)癥兒童設(shè)計(jì)的，但可為康復(fù)干預(yù)計(jì)劃的制訂提供依據(jù)。1.智力評(píng)定量表常用的智力測(cè)驗(yàn)量表有韋氏智力測(cè)驗(yàn)、斯坦福－比內(nèi)智力量表等。(1）韋氏智力測(cè)試：需要指出的是，在應(yīng)用韋氏智力量表對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行評(píng)定時(shí)有一些特殊問(wèn)題應(yīng)予以注意。①孤獨(dú)癥兒童一般操作分?jǐn)?shù)高于語(yǔ)言分?jǐn)?shù)，因此，取得兒童在韋氏量表中的具體部分的分?jǐn)?shù)往往比取得其一般智商分?jǐn)?shù)更有用：②在使用標(biāo)準(zhǔn)量表對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行評(píng)定時(shí)，有時(shí)須對(duì)測(cè)試程序做適當(dāng)調(diào)整以獲得符合實(shí)際的結(jié)果，如可用實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)的方法取得被評(píng)定兒童的配合等。(2）中國(guó)比內(nèi)智力量表：用于評(píng)估2歲至成人期的一般智力水平。內(nèi)容涉及兒童的運(yùn)動(dòng)、詞匯、記憶、空間知覺(jué)等能力。包括4個(gè)分量表、15個(gè)分測(cè)驗(yàn)，即言語(yǔ)推理分量表（包括4個(gè)分測(cè)驗(yàn)）、抽象/視覺(jué)推理分量表（包括4個(gè)分測(cè)驗(yàn)）、數(shù)量推理分量表（包括3個(gè)分測(cè)驗(yàn)）及短時(shí)記憶分量表（包括4個(gè)分測(cè)驗(yàn)）。2.適應(yīng)能力評(píng)定量表適應(yīng)能力評(píng)定不僅是孤獨(dú)癥兒童診斷的依據(jù)，而且可為教育訓(xùn)練及訓(xùn)練效果提供基礎(chǔ)。(1）文蘭德適應(yīng)能力量表（Vindland

Adaptive

Behavior

Scales,VABS）據(jù)交流溝通、生活能力、社會(huì)變往、動(dòng)作能力及問(wèn)題行為5個(gè)分測(cè)驗(yàn)。評(píng)定時(shí)可根據(jù)特定的目的選擇全部或其中數(shù)個(gè)分測(cè)驗(yàn)。①交流溝通分測(cè)驗(yàn)由133個(gè)問(wèn)題組成，涉及兒童的理解能力、表達(dá)能力、書(shū)寫(xiě)能力等；②生活能力分測(cè)驗(yàn)包括201個(gè)問(wèn)題，評(píng)定兒童在個(gè)人衛(wèi)生、料理家務(wù)、社區(qū)活動(dòng)等方面的實(shí)際問(wèn)題；①社會(huì)交往分測(cè)驗(yàn)包括134個(gè)問(wèn)題。兒童在人際關(guān)系、閑暇娛樂(lè)、處理問(wèn)題等方面的能力是評(píng)定的重點(diǎn)：④動(dòng)作能力分測(cè)驗(yàn)由73個(gè)問(wèn)題組成，目的是了解兒童在肢體動(dòng)作、手指動(dòng)作方面的能力水平；⑤問(wèn)題行為分測(cè)驗(yàn)包括36個(gè)問(wèn)題，以了解兒童在負(fù)面行為方面有無(wú)障礙。其優(yōu)點(diǎn)是確定孤獨(dú)癥兒童在特定領(lǐng)域的長(zhǎng)處與問(wèn)題，從而為干預(yù)方案的制訂提供客觀依據(jù)。適用年齡2~18歲。(2）嬰兒初中生社會(huì)生活能力評(píng)定。三）孤獨(dú)癥評(píng)定目的主要是檢查受試兒童是否具有孤獨(dú)癥癥狀，主要有孤獨(dú)癥篩查量表、孤獨(dú)癥診斷量表。1.三級(jí)篩查程序美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）早期篩查常規(guī)提出三級(jí)篩查程序：初級(jí)保健篩查、一級(jí)篩查和二級(jí)篩查。在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評(píng)定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。(1）初級(jí)保健篩查1）警示指標(biāo)：6個(gè)月后，不能被逗樂(lè)，眼睛很少注視人；10個(gè)月左右，對(duì)叫自己名字沒(méi)反應(yīng)，聽(tīng)力正常：12個(gè)月，對(duì)于言語(yǔ)指令沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有咿呀學(xué)語(yǔ)，沒(méi)有動(dòng)作手勢(shì)語(yǔ)言，不能進(jìn)行目光跟隨；對(duì)動(dòng)作模仿不感興趣；16個(gè)月，不說(shuō)任何詞匯，對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)少，不理睬別人說(shuō)話；18個(gè)月，不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒(méi)有顯示給予行為；24個(gè)月，沒(méi)有自發(fā)的雙詞短語(yǔ)。任何年齡段出現(xiàn)語(yǔ)言功能倒退或社交技能倒退。2）錄像分析方法：錄像分析18~24個(gè)月ASD、發(fā)育遲緩及健康兒童的行為區(qū)分ASD和其他兩組兒童的9個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)：缺乏適當(dāng)?shù)哪抗庾⒁暎徊荒芡ㄟ^(guò)眼神交流來(lái)表達(dá)喜悅的情緒；不與他人分享高興和感興趣的事；聽(tīng)名字沒(méi)反應(yīng)、缺乏適當(dāng)?shù)难凵窠涣?、面部表情、手?shì)及語(yǔ)調(diào)；不喜歡向他人展示自己感興趣的東西；特別的說(shuō)話方式；刻板重復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng)；刻板重復(fù)地運(yùn)用物體的方式。其中前6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)包含了ASD兒童缺少的正常行為，后3個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)是ASD兒童所表現(xiàn)出的特殊異常行為。72%~100%的ASD兒童存在前6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，50%的ASD兒童表現(xiàn)出特別的說(shuō)話方式和刻板重復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng)，75%的兒童表現(xiàn)出刻板重復(fù)地運(yùn)用物體的方式。發(fā)育遲緩兒童則很少表現(xiàn)出上述3種特殊異常行為。(2）一級(jí)篩查：用于在普通人群中發(fā)現(xiàn)ASD可疑人群，包括簡(jiǎn)易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表（Checklist

for

Autism

in

Toddler,CHAT)、簡(jiǎn)易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表改良版（The

Modified

Checklist

for

Autism

in

Toddlers,M-CHAT)、CHAT-23(Checklist

for

Autism

in

Toddler-23)、克氏孤獨(dú)癥行為量表（Clancy

Autism

Behavior

Scale,CABS)、CSBS嬰幼兒溝通及象征性行為發(fā)展量表(Communication

and

Symbolic

Behavior

Scales

Developmental

Profile,

CSBS

DP)、孤獨(dú)癥特征早期篩查問(wèn)卷（Early

Screening

of

Autistic

Traits

Questionnaire,ESAT）等。1）簡(jiǎn)易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表（CHAT）：是英國(guó)學(xué)者綜合之前研究發(fā)展出的一種早期篩查工具，適用于18個(gè)月嬰幼兒，完成約需5~10分鐘。評(píng)估分兩部分進(jìn)行，A部分包括9個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)咨詢父母完成；B部分包括5個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員觀察，結(jié)合兒童的反應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)短的訪談后作出判斷。關(guān)鍵項(xiàng)目有5個(gè)（A5、A7、B2、B3、B4），主要評(píng)估共享注意和假裝游戲兩類(lèi)目標(biāo)行為，5個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目均未通過(guò)者有孤獨(dú)癥高風(fēng)險(xiǎn)，未通過(guò)A7和B4者則具有中度風(fēng)險(xiǎn)。未通過(guò)CHAT篩查者一個(gè)月后需進(jìn)行二次篩查確定。2）簡(jiǎn)易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表改良版（M-CHAT）：基于CHAT修改而成，是孤獨(dú)癥早期評(píng)估的理想工具。用于16~30個(gè)月兒童，共23個(gè)（其中包括CHAT

SectionA的9項(xiàng)）父母填寫(xiě)項(xiàng)目。6個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目分別評(píng)估社會(huì)聯(lián)接、共同注意、分享物品及應(yīng)人能力。當(dāng)23項(xiàng)中3項(xiàng)或6項(xiàng)關(guān)鍵項(xiàng)目中至少2項(xiàng)未通過(guò)則提示有孤獨(dú)癥。3)CHAT-23：香港學(xué)者將M-CHAT漢化版和CHAT的B部分合并形成的用于篩查智齡達(dá)18~24個(gè)月兒童的評(píng)估工具，目前有中國(guó)內(nèi)地版本。篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為23項(xiàng)中至少6項(xiàng)陽(yáng)性或7項(xiàng)關(guān)鍵項(xiàng)目中至少2項(xiàng)陽(yáng)性及B部分中前4項(xiàng)有2項(xiàng)陽(yáng)性。4）CBSB嬰幼兒溝通及象征性行為發(fā)展量表（CSBSDP）：包括7項(xiàng)內(nèi)容：情感和目光對(duì)視、交流、肢體語(yǔ)言、聲音運(yùn)用、詞匯運(yùn)用、詞匯理解、物體運(yùn)用?？捎糜诎l(fā)育延遲或發(fā)育障礙（如孤獨(dú)癥）高危兒的篩查，社會(huì)交往、語(yǔ)言延遲評(píng)定及行為評(píng)定。18-24個(gè)月、父母填表，僅需約5分鐘，醫(yī)生需2分鐘進(jìn)行核查，對(duì)嬰兒標(biāo)記。5）孤獨(dú)癥特征早期篩查問(wèn)卷（ESAT）：包括13個(gè)項(xiàng)目：不會(huì)玩玩具，游戲方式單一，情感表達(dá)達(dá)不到同齡水平，面無(wú)表情，無(wú)目光對(duì)視，單獨(dú)一人時(shí)無(wú)反應(yīng)，刻板重復(fù)動(dòng)作，不會(huì)炫耀，無(wú)交往性微笑，對(duì)他人無(wú)興趣，對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)，不喜歡玩游戲，不喜歡被擁抱。適用于14~15個(gè)月，由父母與專(zhuān)業(yè)人員填寫(xiě)，每次評(píng)定時(shí)間約為15分鐘。3項(xiàng)未通過(guò)時(shí)判定為有患ASD風(fēng)險(xiǎn)。(3）二級(jí)篩查工具：需要由專(zhuān)科醫(yī)師來(lái)執(zhí)行，用于排除ASDs可疑人群中的其他發(fā)育障礙，協(xié)助診斷，如孤獨(dú)癥行為量表（Autism

Behavior

Checklist,ABC)、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Childhood

Autism

Rating

Scale,CARS)、2歲兒童孤獨(dú)癥篩查量表（The

Screening

Tool

for

Autism

in

Two-year-olds,STAT等)。1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC）：國(guó)內(nèi)外廣泛使用，穩(wěn)定性好，陽(yáng)性符合率可達(dá)85%。涉及感覺(jué)、行為、情緒、語(yǔ)言等方面的異常表現(xiàn)，可歸納為生活自理（S）、語(yǔ)言（L）、身體運(yùn)動(dòng)（B）、感覺(jué)（S）和交往（R）5個(gè)因子的57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分，總分≥53分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，總分≥67分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，適用于8個(gè)月～28歲的人群。由父母或與孩子共同生活達(dá)2周以上的人評(píng)定。2）兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）：適用于2歲以上的人群，共包括15個(gè)項(xiàng)目，分別為與他人關(guān)系、模仿、情感反應(yīng)、肢體動(dòng)作、使用物體、對(duì)變化的反應(yīng)、視覺(jué)反應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、味嗅覺(jué)反應(yīng)、害怕與緊張、語(yǔ)言交流、非語(yǔ)言交流、活動(dòng)程度、智力及一致性、總體印象。每個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分，根據(jù)兒童在每一個(gè)項(xiàng)目從正常到不正常的表現(xiàn)，分別給予1~4的評(píng)分，必要時(shí)還可給半分，如1.5分或2.5分等?？偡帧?0分為非孤獨(dú)癥，由專(zhuān)業(yè)人員評(píng)定，評(píng)定人員應(yīng)通過(guò)直接觀察、與家長(zhǎng)訪談、各種病歷報(bào)告獲得受評(píng)定兒童的各項(xiàng)資料，在對(duì)每一領(lǐng)域行評(píng)定打分時(shí)，應(yīng)考慮兒童年齡以及行為特點(diǎn)、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)性。我國(guó)由于孤獨(dú)癥診治工作起步較晚，目前在篩查診斷方面相關(guān)工具比較缺乏，目前常用量表有ABC量表作為篩查工具，用CARS量表作為診斷工具，這些量表均為20世紀(jì)80年代創(chuàng)立，已經(jīng)與當(dāng)前ASD的認(rèn)識(shí)有相當(dāng)差距，有更新的需要。2.診斷量表

孤獨(dú)癥診斷觀察量表（Autism

Diagnostic

Observation

Schedule-generic,ADOS-G）和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版（Autism

Diagnostic

Interview-revised,ADI-R）是目前國(guó)外廣泛使用的診斷量表。(1）孤獨(dú)癥診斷觀察量表（ADOS-G）：適用于所有年齡段，通過(guò)觀察兒童在游戲中的表現(xiàn)和對(duì)材料的使用，重點(diǎn)對(duì)他們的溝通、社會(huì)交往及使用材料時(shí)的想象能力加以評(píng)估。由四個(gè)模塊組成，每模塊需用時(shí)35~40分鐘。特點(diǎn)是可以根據(jù)評(píng)測(cè)對(duì)象的語(yǔ)言能力（從無(wú)表達(dá)性語(yǔ)言到言語(yǔ)流暢）選擇適合其發(fā)展水平的模塊。進(jìn)行每個(gè)模塊時(shí)都詳加記錄，在活動(dòng)結(jié)束后根據(jù)記錄做出整體評(píng)估。(2）孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版（ADI-R）：適用于心理年齡大于2歲的兒童和成人。由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行訪談。量表包括6個(gè)部分：社會(huì)交互作用方面質(zhì)的缺陷（16項(xiàng)，B類(lèi)），語(yǔ)言及交流方面的異常（13項(xiàng)，C類(lèi)），刻板、局限、重復(fù)的興趣與行為（8項(xiàng)，D類(lèi)），判斷起病年齡（5項(xiàng)，A類(lèi)），非診斷記分（8項(xiàng)，0類(lèi)）以及另外6個(gè)項(xiàng)目涉及孤獨(dú)癥兒童的一些特殊能力或天賦（如記憶、音樂(lè)、繪畫(huà)、閱讀等）。前三個(gè)核心部分反映了孤獨(dú)癥兒童的三大類(lèi)核心癥狀，是評(píng)定和判斷兒童有無(wú)異常的關(guān)鍵。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與方法因各個(gè)項(xiàng)目而異，一般按0~3四級(jí)評(píng)分，評(píng)2分或3分表示該項(xiàng)目的異常明確存在，只是程度的差異；評(píng)1分表示界于有/無(wú)該類(lèi)癥狀之間的情況，0分為無(wú)異常。若用于國(guó)內(nèi)，該量表的個(gè)別項(xiàng)目應(yīng)修改或刪除。以上兩種量表的實(shí)施對(duì)測(cè)試人員的要求較高，他們均需受到專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練，擁有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在操作達(dá)標(biāo)后方可實(shí)際使用這些量表。ADOS-G與ADI-R聯(lián)合應(yīng)用被公認(rèn)為孤獨(dú)癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是開(kāi)展研究的必須工具。但依然不能代替臨床觀察。3.《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（DSM-5）孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。患兒必須符合以下A、B、C、D標(biāo)準(zhǔn)：A.在各種情景下持續(xù)存在的社會(huì)交流和社會(huì)交往缺陷，不能用一般的發(fā)育遲緩解釋?zhuān)弦韵氯?xiàng)：（1）社會(huì)情感互動(dòng)缺陷：輕者表現(xiàn)為異常的社交接觸和不能進(jìn)行來(lái)回對(duì)話；中者缺乏分享性的興趣、情緒和情感，社交應(yīng)答減少；重者完全不能發(fā)起社會(huì)交往。(2）用于社會(huì)交往的非言語(yǔ)交流行為缺陷：輕者表現(xiàn)為言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流整合困難；中者目光接觸和肢體語(yǔ)言異常，或在理解和使用非言語(yǔ)交流方面缺陷；重者完全缺乏面部表情或手勢(shì)。(3）建立或維持與其發(fā)育水平相符的人際關(guān)系缺陷（與撫養(yǎng)者的除外）：輕者表現(xiàn)為難以調(diào)整自身行為以適應(yīng)不同社交場(chǎng)景；中者在玩想象性游戲和結(jié)交朋友上存在困難；重者明顯對(duì)他人沒(méi)有興趣。B.行為方式、興趣或活動(dòng)內(nèi)容狹隘、重復(fù)，至少符合以下兩項(xiàng)：(1）語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)或物體運(yùn)用刻板或重復(fù)（例如簡(jiǎn)單的刻板動(dòng)作、回聲語(yǔ)言、反復(fù)使用物體、怪異語(yǔ)句）。(2）過(guò)分堅(jiān)持某些常規(guī)以及言語(yǔ)或非言語(yǔ)行為的儀式，或?qū)Ω淖兊倪^(guò)分抵抗（例如運(yùn)動(dòng)性儀式行為，堅(jiān)持同樣的路線或食物，重復(fù)提問(wèn)，或?qū)?xì)微的變化感到極度痛苦）。(3）高度狹隘、固定的興趣，其在強(qiáng)度和關(guān)注度上是異常的；（例如對(duì)不尋常的物品強(qiáng)烈依戀或沉迷，過(guò)度局限或持續(xù)的興趣）。(4）對(duì)感覺(jué)刺激反應(yīng)過(guò)度或反應(yīng)低下，對(duì)環(huán)境中的感覺(jué)刺激表現(xiàn)出異常的興趣；（例如對(duì)疼痛、熱、冷感覺(jué)麻木，對(duì)某些特定的聲音或物料出現(xiàn)負(fù)面反應(yīng)，過(guò)多地嗅或觸摸某些物體，沉迷于光線或旋轉(zhuǎn)物體）。C.癥狀必須在兒童早期出現(xiàn)（但是由于對(duì)兒童早期社交需求不高，癥狀可能不會(huì)完全顯現(xiàn)）。D.所有癥狀共同限制和損害了日常功能。E.這些失調(diào)都不能用智力殘疾（智力發(fā)展障礙）或全面性發(fā)展遲緩更好地解釋。智力殘疾和孤獨(dú)癥譜系障礙經(jīng)常共同發(fā)生；診斷孤獨(dú)癥譜系障礙和智力殘疾的合并癥，對(duì)社會(huì)溝通的預(yù)期應(yīng)低于一般發(fā)展水平。4.心理教育評(píng)定量表（C-PEP）國(guó)內(nèi)修訂后的心理教育評(píng)定量表修訂版（Psychoeducational

Profile-revised,PEP-R）命名為C-PEP。適用于3~7歲孤獨(dú)癥、非典型孤獨(dú)癥和其他類(lèi)同的溝通障礙者。主要評(píng)定其在不同發(fā)育范圍的能力和行為表現(xiàn)，以供制訂訓(xùn)練計(jì)劃有目標(biāo)。包括功能發(fā)育量表和病理量表兩個(gè)分量表，前者含95個(gè)項(xiàng)目，主要評(píng)定的功能領(lǐng)域?yàn)槟７隆⒅X(jué)、動(dòng)作技能、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)及口語(yǔ)認(rèn)知；后者由44個(gè)項(xiàng)目組成，用來(lái)評(píng)定兒童嚴(yán)重程度，包括情感、人際關(guān)系及合作行為、游戲及材料嗜好、感覺(jué)模式和語(yǔ)言5個(gè)領(lǐng)域。在C-PEP進(jìn)行之前，必須經(jīng)過(guò)包括CARS、智力測(cè)試、家長(zhǎng)訪談及行為觀察等評(píng)定。C-PEP評(píng)定使用豐富的材料，兒童易產(chǎn)生興趣，評(píng)定中所需語(yǔ)言少，通過(guò)功能發(fā)育側(cè)面圖和病理側(cè)面圖可以直觀地了解個(gè)別化訓(xùn)練方案的制訂和行為矯正。5.孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（AETC）孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（Autism

Treament

Evaluation

Checklist,AETC)，該量表分為說(shuō)話/語(yǔ)言、社交、感知覺(jué)和健康/行為4項(xiàng)，共77題，量表總分為0~179分，分值越高，癥狀程度越重。說(shuō)話/語(yǔ)言部分：根據(jù)不能、有點(diǎn)能、完全能分別評(píng)為2、1、0分；社交部分：根據(jù)不像、有點(diǎn)像、非常像分別評(píng)為0、1、2分；感知覺(jué)部分：根據(jù)不能、有點(diǎn)能、完全能分別評(píng)為2、1、0分；健康行為部分：根據(jù)不成問(wèn)題、極小問(wèn)題、中等問(wèn)題、嚴(yán)重問(wèn)題分別評(píng)0、1、2、3分。（六）康復(fù)治療迄今為止，兒童孤獨(dú)癥的治療以教育和訓(xùn)練為主，藥物治療為輔。因孤獨(dú)癥兒童存在多方面的發(fā)育障礙及情緒行為異常，應(yīng)當(dāng)根據(jù)兒童的具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、穴位注射、藥物治療等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。一）教育和訓(xùn)練教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀，同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭(zhēng)使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。1.教育和訓(xùn)練原則(1）早期長(zhǎng)程應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長(zhǎng)期治療，強(qiáng)調(diào)每日干預(yù)。對(duì)于可疑的患兒也應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行教育干預(yù)。(2）科學(xué)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù)，既包括針對(duì)孤獨(dú)癥核心癥狀的干預(yù)訓(xùn)練，也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。(3）個(gè)體訓(xùn)練針對(duì)兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問(wèn)題，在評(píng)估的基礎(chǔ)上開(kāi)展有計(jì)劃的個(gè)體訓(xùn)練。對(duì)于重度兒童孤獨(dú)癥患兒，早期訓(xùn)練時(shí)的師生比例應(yīng)當(dāng)為1:1。小組訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。（4）家庭參與應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教育，提高家庭參與程度，幫助家庭評(píng)估教育干預(yù)的適當(dāng)性和可行性，并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)的訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會(huì)支持均會(huì)影響患兒的預(yù)后。父母要接受事實(shí)，妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。2.干預(yù)方法(1）應(yīng)用行為分析療法（applied

behavioral

analysis,ABA）是迄今為止最廣為人知的綜合干預(yù)模式之一。以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨(dú)癥兒童的各類(lèi)異常行為，同時(shí)促進(jìn)兒童各項(xiàng)能力的發(fā)展。強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度、個(gè)體化和系統(tǒng)化。經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法（discrete

trial

triaining,DTT)，其特點(diǎn)是具體和實(shí)用，主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、兒童反應(yīng)、訓(xùn)練者對(duì)反應(yīng)做出應(yīng)答和停頓，目前仍在使用。現(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù)，更強(qiáng)調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同的目標(biāo)采取不同的步驟和方法。用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥兒童能力發(fā)展、幫助兒童學(xué)習(xí)新技能時(shí)主要采取以下步驟：①任務(wù)分析與分解。對(duì)兒童行為和能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)目標(biāo)行為進(jìn)行分析。②分解任務(wù)并逐步強(qiáng)化訓(xùn)練，在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某項(xiàng)分解任務(wù)的訓(xùn)練。③兒童每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予獎(jiǎng)勵(lì)（正性強(qiáng)化），獎(jiǎng)勵(lì)物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢(shì)的表?yè)P(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)隨著兒童的進(jìn)步逐漸隱退。④運(yùn)用提示（prompt）和漸隱（fade）技術(shù)，根據(jù)兒童的能力給予不同程度的提示或幫助，隨著兒童對(duì)所學(xué)內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。⑤間歇（intertrial

interval）。兩個(gè)任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫的休息。每周干預(yù)20~40個(gè)小時(shí)，每天1~3次，每次3小時(shí)。(2）作業(yè)治療（occupational

therapy,OT）目的是改善孤獨(dú)癥兒童對(duì)感覺(jué)刺激的異常反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力及認(rèn)知障礙，提高認(rèn)知水平；培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童的興趣，促進(jìn)其社會(huì)交往；提高日常生活活動(dòng)能力。1）增加感官刺激以利于感知覺(jué)發(fā)展：根據(jù)孤獨(dú)癥兒童的感知覺(jué)特點(diǎn)，可設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練內(nèi)容，在訓(xùn)練中提供感覺(jué)刺激，促進(jìn)感知覺(jué)發(fā)展。注意在訓(xùn)練中要盡可能多地運(yùn)用直觀訓(xùn)練器具，補(bǔ)償孤獨(dú)癥兒童抽象思維的不足。①視覺(jué)訓(xùn)練：視覺(jué)集中、光線刺激、顏色視覺(jué)、找出物體長(zhǎng)短等；②聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練：聲音辨別、找出聲源、跟著節(jié)拍訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)集中、聽(tīng)音樂(lè)等；③觸覺(jué)訓(xùn)練：袋中尋寶，分出冷、溫、熱物體等；④整體知覺(jué)和部分知覺(jué)訓(xùn)練：先訓(xùn)練認(rèn)識(shí)客體的個(gè)別部分，然后訓(xùn)練認(rèn)識(shí)客體的整體部分，最后訓(xùn)練既認(rèn)識(shí)客體的個(gè)別部分又認(rèn)識(shí)客體的整體；⑤空間知覺(jué)訓(xùn)練：包括形狀知覺(jué)、大小知覺(jué)、方位知覺(jué)訓(xùn)練。形狀訓(xùn)練順序是圓形、方形、三角形、橢圓形、菱形、五角形、六角形、圓柱形，方位知覺(jué)訓(xùn)練順序是上下、前后、自己身體部位的左右。2）感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練（sensory

integration

training,SIT)：是利用兒童發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、基礎(chǔ)感覺(jué)、平衡、空間知覺(jué)等方面的訓(xùn)練，刺激大腦功能，使兒童能夠統(tǒng)合這些感覺(jué)，促進(jìn)腦神經(jīng)生理發(fā)展，并能做出適應(yīng)性反應(yīng)。用于孤獨(dú)癥的治療在國(guó)外存在爭(zhēng)議，未被主流醫(yī)學(xué)所認(rèn)可。由于孤獨(dú)癥兒童感覺(jué)統(tǒng)合水平不同，失調(diào)的表現(xiàn)也不同，訓(xùn)練要有針對(duì)性。包括觸覺(jué)訓(xùn)練：球池、泥土、吹風(fēng)、洗澡、小豆子或水放入小池中等訓(xùn)練；前庭系統(tǒng)訓(xùn)練：圓筒吊纜、圓木吊纜、大籠球、平衡臺(tái)、獨(dú)腳椅、羊角；本體感覺(jué)訓(xùn)練：趴地推球、腳踏車(chē)、小滑板、大滑板；觸覺(jué)與身體協(xié)調(diào)訓(xùn)練：身體蹺蹺板、俯臥大籠球、俯臥大籠球抓東西；跳躍平衡訓(xùn)練：蹦床、花式跳床、跳床+手眼協(xié)調(diào)游戲。3）精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（fine

movement

training)：訓(xùn)練需根據(jù)兒童的年齡和具體情況設(shè)計(jì)，有安全隱患的訓(xùn)練器材必須管理好，避免意外?？蛇M(jìn)行穿珠、放置各種形狀的帶孔模塊、剪紙、折紙、填圖、畫(huà)線、補(bǔ)線、粘貼、畫(huà)圖、手指操等精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：訓(xùn)練原則包括實(shí)境實(shí)物訓(xùn)練，分類(lèi)命名及一對(duì)一的概念，物品功能與關(guān)系概念，注意力集中、聽(tīng)指令行事，半結(jié)構(gòu)式的生活作息及空間安排，增加生活經(jīng)驗(yàn)。訓(xùn)練方法：飲食訓(xùn)練、更衣訓(xùn)練、洗漱訓(xùn)練、如廁訓(xùn)練、環(huán)境－家庭半結(jié)構(gòu)式安排訓(xùn)練。(3）結(jié)構(gòu)化教學(xué)法（treatment

and

education

of

autistic

and

related

communication

handicapped

children,TEACCH）孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程，是當(dāng)前西方國(guó)家獲得最高評(píng)價(jià)的主流孤獨(dú)癥訓(xùn)練課程之一，以認(rèn)知、行為理論為基礎(chǔ)，針對(duì)孤獨(dú)癥兒童在語(yǔ)言、交流及感知覺(jué)運(yùn)動(dòng)等方面的缺陷進(jìn)行有針對(duì)性地訓(xùn)練，實(shí)施個(gè)別化的治療，適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開(kāi)展，也適合在家庭中進(jìn)行，能有效改善孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往、言語(yǔ)、感知覺(jué)、行為等方面的缺陷。結(jié)構(gòu)化教學(xué)設(shè)計(jì)包括物質(zhì)環(huán)境結(jié)構(gòu)、作息時(shí)間結(jié)構(gòu)、個(gè)別工作結(jié)構(gòu)、視覺(jué)結(jié)構(gòu)。步驟：①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場(chǎng)地，要強(qiáng)調(diào)視覺(jué)提示，即訓(xùn)練場(chǎng)所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語(yǔ)言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)兒童對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助兒童克服異常行為，增加良好行為。(4）圖片交換交流系統(tǒng)（picture

exchange

communication

system,PECS）是美國(guó)孤獨(dú)癥干預(yù)人士Bondy和Frost建立的一套用于促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童溝通技能的方法。主要目的是教兒童學(xué)會(huì)圖片這種簡(jiǎn)單易學(xué)的溝通方法，促進(jìn)他們有意義的交流以及交流的主動(dòng)性。適合任何年齡的孤獨(dú)癥兒童。特點(diǎn)是關(guān)注孤獨(dú)癥兒童的溝通及社會(huì)交往能力。遵從個(gè)別化原則，即根據(jù)每個(gè)兒童不同的情況決定要采取的策略，如對(duì)于理解力較強(qiáng)的兒童可以使用抽象一些的圖片甚至文字，而對(duì)于理解力較弱的兒童則使用更為形象的圖片或?qū)嵨镎掌ECS由訓(xùn)練者+可視性媒介（圖片、文字、溝通板）+設(shè)置的情境+被訓(xùn)練者構(gòu)成。包括實(shí)物交換、擴(kuò)大主動(dòng)性、圖片辨認(rèn)、句子結(jié)構(gòu)、對(duì)“你要什么”做出回應(yīng)、回應(yīng)性和主動(dòng)性表達(dá)意見(jiàn)六個(gè)階段。優(yōu)點(diǎn)為用圖片和實(shí)物來(lái)教兒童學(xué)習(xí)句子，導(dǎo)入比較容易；操作簡(jiǎn)單易行，不需要復(fù)雜的老齡和高難的技巧訓(xùn)練；在設(shè)置的社會(huì)情境中，兒童能學(xué)到實(shí)用的語(yǔ)言及正確的溝通方式學(xué)習(xí)功能性語(yǔ)言來(lái)表達(dá)基本需求和生活環(huán)境中做一般交流的語(yǔ)言；在訓(xùn)練中逐步理解問(wèn)答的互動(dòng)關(guān)系，從協(xié)助下的被動(dòng)應(yīng)答轉(zhuǎn)為完全主動(dòng)的表達(dá)。(5）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（relationship

development

intervention,RDI）是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表，著眼于孤獨(dú)癥兒童人際交往和適應(yīng)能力的發(fā)展，運(yùn)用系統(tǒng)的方法激發(fā)兒童產(chǎn)生運(yùn)用社會(huì)性技能的動(dòng)機(jī)，從而使兒童發(fā)展和最終建立社會(huì)化關(guān)系的能力。同時(shí)RDI也強(qiáng)調(diào)父母的引導(dǎo)式參與，是一種在家庭開(kāi)展的訓(xùn)練方法。通過(guò)父母與兒童之間的各種互動(dòng)，促進(jìn)其交流能力，特別是情感交流能力。改善兒童的共同注意能力，加深兒童對(duì)他人心理的理解，提高兒童的人際交往能力。步驟：①評(píng)估確定兒童人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序，依次逐漸開(kāi)展目光注視－社會(huì)參照－互動(dòng)－協(xié)調(diào)－情感經(jīng)驗(yàn)分享－享受友情等能力訓(xùn)練。③開(kāi)展循序漸進(jìn)的、多樣化的訓(xùn)練游戲活動(dòng)項(xiàng)目?；顒?dòng)多由父母或訓(xùn)練老師主導(dǎo)，內(nèi)容包括各種互動(dòng)游戲，例如目光對(duì)視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實(shí)，語(yǔ)調(diào)抑揚(yáng)頓挫。(6）社交能力訓(xùn)練（social

skill

training,SST）目的是提高孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)交往能力?？蛇M(jìn)行對(duì)視訓(xùn)練、面部表情訓(xùn)練、共享注意訓(xùn)練、模仿訓(xùn)練、用手與人交流訓(xùn)練、擁抱訓(xùn)練、游戲訓(xùn)練、輪流等待訓(xùn)練等。3.早期干預(yù)方法從早期干預(yù)的基本思維出發(fā)，一方面要從兒童的缺陷行為著手，另一方面要從正常兒童成長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)考慮。早期干預(yù)的重點(diǎn)為模仿能力、溝通能力及游戲能力，但是早期干預(yù)到底是什么，早期干預(yù)是一個(gè)生態(tài)的模式，更是一個(gè)跨越醫(yī)療、教育與社會(huì)福利的專(zhuān)業(yè)，尤其強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)的參與。包括地板時(shí)光、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)、文化游戲介入、Denver模式。(1）地板時(shí)光（floor

time）將人際關(guān)系和社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時(shí)光訓(xùn)練是以兒童的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容，即以兒童為中心，而成人只是引導(dǎo)者。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合兒童活動(dòng)的同時(shí)，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)兒童在自由愉快的時(shí)光中提高解決問(wèn)題的能力和社會(huì)交往能力。訓(xùn)練活動(dòng)分布在日常生活的各個(gè)時(shí)段。目前此方法在美國(guó)獲得較高評(píng)價(jià)。1）實(shí)施步驟：觀察（面部表情、聲調(diào)、肢體動(dòng)作、有無(wú)語(yǔ)言、情緒、交流、需求等）；接近、開(kāi)放式的交流；跟隨兒童的興趣和目標(biāo)；擴(kuò)展游戲活動(dòng)；讓兒童閉合交流的環(huán)節(jié)。2）實(shí)施策略：以兒童的興趣和活動(dòng)為目標(biāo)，并追隨他們的目標(biāo)去做；無(wú)論兒童出現(xiàn)什么行為和活動(dòng)，都要將它看成是有意義的，追隨他們的目標(biāo)，幫助他們做成他們想做的事；不管兒童主動(dòng)做了什么活動(dòng)、模仿了什么行為，干預(yù)者都要出現(xiàn)在他們面前，要投入他們的活動(dòng)中；在和兒童交流過(guò)程中，不要打斷或更改主題，堅(jiān)持重復(fù)做游戲或者進(jìn)行日常生活事務(wù)，只要這些是兒童的水平可能做到而愿意做下去的即可：要靈活掌握，不斷擴(kuò)充兒童之間的互動(dòng)，不要把兒童的回避或說(shuō)“不”當(dāng)成排斥活動(dòng)來(lái)對(duì)待而應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行下去；堅(jiān)持要求兒童對(duì)干預(yù)發(fā)起的互動(dòng)做出回應(yīng)，同時(shí)鼓勵(lì)兒童閉合，即結(jié)束一個(gè)交流環(huán)節(jié)，再開(kāi)啟另一個(gè)交流環(huán)節(jié)。(2）文化游戲介入（PCI）：主要是以文化學(xué)習(xí)有關(guān)的能力為主要的介入目標(biāo)，包括社會(huì)性趨向、相互調(diào)控、模仿、意圖解讀、社會(huì)性參照、游戲、分享式注意力、心智理論、會(huì)話與敘事等，介入的做法，主要是以日常生活中介入與游戲介入為主，在介入時(shí)，特別著重兒童的興趣與主動(dòng)性，讓兒童親身體驗(yàn)與建構(gòu)各種日常文化活動(dòng)，在游戲與日常生活中自然學(xué)會(huì)各種文化學(xué)習(xí)能力。訓(xùn)練原則：真正的愛(ài)和關(guān)懷、回應(yīng)幼兒發(fā)出的任何訊號(hào)、尊重幼兒想法及自發(fā)性行為，適時(shí)調(diào)整彈性、穩(wěn)定幼兒的情緒，讓他保持愉悅狀態(tài)。除了要從游戲與日常生活中教會(huì)孤獨(dú)癥兒童文化學(xué)習(xí)的能力外，也強(qiáng)調(diào)要將當(dāng)?shù)氐奈幕瘍?nèi)涵傳承給孤獨(dú)癥兒童，而不是空有文化學(xué)習(xí)能力，而無(wú)文化的內(nèi)涵；最后我們也要建構(gòu)一個(gè)善意與接納的助人文化來(lái)幫助孤獨(dú)癥兒童。(3)Denver模式（ABA+人際關(guān)系干預(yù)）年齡：12個(gè)月至學(xué)齡前。核心特征：在自然狀態(tài)下應(yīng)用ABA，正常發(fā)育順序，父母積極參與，用互動(dòng)游戲分享鼓勵(lì)，重點(diǎn)在人與人之間的互動(dòng)和正面影響，在積極、有感情基礎(chǔ)的關(guān)系中，學(xué)習(xí)語(yǔ)言和溝通技巧。課程覆蓋領(lǐng)域：語(yǔ)言、聯(lián)合注意、社交互動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)、仿、認(rèn)知、游戲、生活自理。4.其他干預(yù)方法應(yīng)當(dāng)充分考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等因素，慎重選擇聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合治療等治療方法。(1）社交故事（social

story）：以講故事的方式，向孤獨(dú)癥兒童仔細(xì)描述一個(gè)特定的社交處境，令他們明白在處境中應(yīng)有的行為，從而引導(dǎo)他們模仿正確的社交行為和態(tài)度。1）主要由四種句子組成：①描述句，描述事情發(fā)生時(shí)周?chē)h(huán)境的情況、有哪些人參與、他們的行為等；②透視句，形容事情發(fā)生時(shí)別人對(duì)它有何感受和看法，為何他們會(huì)做出描述句中的行為；③指示句，指出應(yīng)有之行為和態(tài)度，提示孤獨(dú)癥兒童做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；④控制句，使用一些特別的提示，使孤獨(dú)癥兒童能記起應(yīng)做的行為，使他們能自發(fā)地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。每出現(xiàn)零至一句指示句或控制句，必須附有兩至五句描述句及（或）透視句。即社交故事中可以沒(méi)有指示句及控制句，但必須要有描述句及透視句。2）步驟：①確認(rèn)一個(gè)問(wèn)題行為；②找出可以改善該問(wèn)題行為的適當(dāng)社會(huì)技能；③收集適當(dāng)行為的基準(zhǔn)線；④協(xié)助兒童或教師編寫(xiě)社交故事；⑤視兒童能力和興趣，使用必要的照片、圖卡或圖面；⑥要求兒童讀/看社交故事，并演練適當(dāng)行為；收集介入的資料；⑦若兩周內(nèi)未改善，簡(jiǎn)單改變社交故事；⑧教導(dǎo)維持和類(lèi)化。(2）語(yǔ)言訓(xùn)練（speech

therapy,ST）：包括以下幾方面。1）對(duì)兒童進(jìn)行動(dòng)作模仿訓(xùn)練：包括粗大動(dòng)作模仿和嘴部動(dòng)作模仿。2）模仿兒童無(wú)意識(shí)地發(fā)音，促進(jìn)兒童發(fā)音模仿：無(wú)論何時(shí)，只要兒童發(fā)出某個(gè)音節(jié)后立即模仿他剛才發(fā)過(guò)的音，并且觀察他是否對(duì)你剛才發(fā)出相同的音做出了反應(yīng)，通常有四種情況：①無(wú)反應(yīng)；②停止發(fā)音，轉(zhuǎn)向其他活動(dòng)；③停止發(fā)音，觀察對(duì)方：④停止發(fā)音后模仿對(duì)方發(fā)相同的音。第三、四種情況是訓(xùn)練者希望得到的結(jié)果，尤其是第四種情況。3）口型和發(fā)音訓(xùn)練：在兒童有嘴部動(dòng)作和一些身體大動(dòng)作模仿能力的基礎(chǔ)上，逐步過(guò)渡到口型、發(fā)音的模仿。對(duì)于年齡偏大的兒童，重在口型模仿訓(xùn)練，可用手、木片等輔助器具協(xié)助兒童做出正確的反應(yīng)。對(duì)于年齡偏小的無(wú)語(yǔ)言孤獨(dú)癥兒童，重在自然環(huán)境中的發(fā)音模仿訓(xùn)練。4）從兒童已會(huì)發(fā)的音入手訓(xùn)練兒童發(fā)音：分析兒童情況后從能