心悸臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科課件

臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科

心悸1臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科教學(xué)目標(biāo)1、掌握心悸的病因及臨床表現(xiàn)掌握嘔血的概念、常見病因與臨床表現(xiàn)2、熟悉便血的臨床表現(xiàn)、常見病因。熟悉腹瀉的病因和特點(diǎn)3、了解嘔血與便血的伴隨癥狀和問診要點(diǎn)。2教學(xué)目標(biāo)2目錄概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點(diǎn)第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸3目錄概念第一篇常見癥狀第九節(jié)心悸3概念是一種自覺心跳或心慌，常伴心前區(qū)不適的主觀感覺。心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)感搏動(dòng)有力。心率可快、可慢也可有心律不齊、心搏增強(qiáng)等，部分患者心率和心律亦可正常。第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸4概念是一種自覺心跳或心慌，常伴心前區(qū)不適的主觀感覺。第一機(jī)制不清，常與心臟活動(dòng)過度有關(guān)；心悸與心肌收縮力、心率、心搏出量有關(guān)；心悸的出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)快慢及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)；心悸的發(fā)生與精神因素及注意力有關(guān)；心悸≠心臟病。心悸發(fā)生的機(jī)制第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸5機(jī)制不清，常與心臟活動(dòng)過度有關(guān)；心悸發(fā)生的機(jī)制第一篇常見癥心悸的病因與臨床表現(xiàn)1．心臟搏動(dòng)增強(qiáng)

生理性

（1）健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)（2）飲酒、濃茶或咖啡后（3）應(yīng)用藥物病理性(1)心室肥大：高血壓性心臟病，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全；腳氣性心臟病。(2)引起心臟搏出量增加的疾病：甲亢、貧血低血糖第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸6心悸的病因與臨床表現(xiàn)1．心臟搏動(dòng)增強(qiáng)第一篇常見癥狀心悸的病因與臨床表現(xiàn)2．心律失常

心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸心律不齊第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸7心悸的病因與臨床表現(xiàn)2．心律失常第一篇常見癥狀心悸的病因與臨床表現(xiàn)3．心血管神經(jīng)癥病因不清，可能與神經(jīng)類型、環(huán)境因素和性格有關(guān)；多見于青年女性，尤其是更年期婦女；除心悸外尚有呼吸困難、心前區(qū)痛、疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等，常在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生；臨床上無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，預(yù)后良好，嚴(yán)重者可影響正常的工作和生活。第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸8心悸的病因與臨床表現(xiàn)3．心血管神經(jīng)癥第一篇常見癥狀第心悸伴心前區(qū)疼痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心悸伴發(fā)熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎心悸伴暈厥或抽搐:高度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室上速心悸伴貧血：各種原因引起的失血心悸伴呼吸困難：心肌梗死、心包炎、心肌炎心悸伴消瘦及出汗：甲亢心悸伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：心臟神經(jīng)癥伴隨癥狀第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸9心悸伴心前區(qū)疼痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴隨癥狀第一篇問診要點(diǎn)詢問心悸發(fā)作的誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、與活動(dòng)有無關(guān)系、病程長(zhǎng)短、如何緩解。有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸10問診要點(diǎn)詢問心悸發(fā)作的誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、與活動(dòng)有無關(guān)系、小結(jié)第一篇常見癥狀

第九節(jié)心悸心悸是常見的臨床癥狀。常由心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常和心血管神經(jīng)癥引起除了詢問心悸發(fā)作的誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、病程長(zhǎng)短、如何緩解及有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗失眠、焦慮等相關(guān)癥狀外，還要注意詢問有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒等生理性原因。11小結(jié)第一篇常見癥狀第九節(jié)心悸心悸是常見的臨床癥狀。第十一節(jié)嘔血與便血

白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)一系

12第十一節(jié)嘔血與便血白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)一系12一、嘔血【概念】是指上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽或胰腺疾病），胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。13一、嘔血13【病因】1.食管疾病：食管炎、癌癥、靜脈曲張破裂2.胃與十二指腸疾?。合詽?、胃癌3.肝、膽疾?。焊斡不T脈高壓癥4.胰腺疾?。阂认侔?.急性傳染病：流行性出血熱6.血液?。喊籽?.其他：尿毒癥、肺心病14【病因】1.食管疾?。菏彻苎?、癌癥、靜脈曲張破裂14消化道出血消化道出血15消化道出血消化道出血15胃潰瘍胃潰瘍16胃潰瘍胃潰瘍16胃癌胃癌17胃癌胃癌17食管靜脈曲張食管靜脈曲張18食管靜脈曲張食管靜脈曲張18食管靜脈曲張19食管靜脈曲張19【臨床表現(xiàn)】1.嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后吐出血性內(nèi)容物。其顏色視血量少在胃內(nèi)停留時(shí)間和部位，則血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物呈咖啡渣樣棕褐色。2．失血性休克3．發(fā)熱：低熱或中度熱出血量大的24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過38.5℃.4．血液學(xué)改變：出血3-4小時(shí)后，被稀釋5．氮質(zhì)血癥BUN血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時(shí)后血血紅尿素氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)到高峰。20【臨床表現(xiàn)】1.嘔血與黑便20血便特點(diǎn)1.痔核或肛裂、肛瘺：血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。2.細(xì)菌性痢疾：大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。3.阿米巴痢疾：大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。4.血吸蟲?。河幸咚佑|史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а?.潰瘍性結(jié)腸炎：大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。21血便特點(diǎn)1.痔核或肛裂、肛瘺：血色一般為鮮紅，且與糞便不相混【伴隨癥狀】1.嘔血伴上腹痛：消化性潰瘍、胃癌2.嘔血伴肝脾腫大：肝硬化、肝癌3.嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病4.嘔血伴黃疸：膽道疾病、傳染病5.嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌、胰腺癌22【伴隨癥狀】1.嘔血伴上腹痛：消化性潰瘍、胃癌22【問診要點(diǎn)】1.確定是否嘔血2.嘔血的誘因3.嘔血的顏色、量4.患者的一般情況5.過去有無上腹疼痛23【問診要點(diǎn)】23二、便血【概念】

便血是指消化道出血經(jīng)肛門排出體外。

【病因】1、直腸與肛管疾病：直腸癌、肛裂2、結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸癌、結(jié)腸息肉3、小腸疾?。耗c結(jié)核、傷寒24二、便血【概念】24【臨床表現(xiàn)】血便的顏色可呈鮮紅色、暗紅或黑色，顏色的差異主要與下列因素有關(guān)：①出血部位；②出血量多少；③血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短。少量的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便。便血者若出血量不多，則全身癥狀不顯著；若出血量大，則可出現(xiàn)貧血或周圍循環(huán)衰竭的癥狀與體征

25【臨床表現(xiàn)】血便的顏色可呈鮮紅色、暗紅或黑色，顏色的差異主

便血原因1.痔核或肛裂、肛瘺：血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。2.細(xì)菌性痢疾：大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。3.阿米巴痢疾：大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。4.血吸蟲病：有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а?.潰瘍性結(jié)腸炎：大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便26便血原因1.痔核或肛裂、肛便血原因

6.腸套疊：排出黏液血便，常不含大便。7、直腸癌8、結(jié)腸癌：大便變細(xì)，糞便伴有黏液膿血時(shí)應(yīng)疑及結(jié)腸癌的可能。9、直腸、結(jié)腸息肉：直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸息肉時(shí)，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液。

人群要警惕便血27便血原因6.腸套疊：排出黏液血便，常不含大便。27

診斷便血前，須排除下列情況：

1．食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。

2．口腔、鼻、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性。

3．口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。28

診斷便血前，須排除下列情況：

1．食用動(dòng)物血、肝等可【伴隨癥狀】1.便血伴腹痛：2.便血伴里急后重：肛門直腸疾病3.便血伴腹部腫塊4.便血伴發(fā)熱5.便血伴皮膚粘膜出血29【伴隨癥狀】1.便血伴腹痛：29【問診要點(diǎn)】1.便血的誘因2.便血的顏色、量及其與大便的關(guān)系3.患者一般情況4.過去有無腹痛、腹瀉、痔、肛裂史。30【問診要點(diǎn)】30腹瀉的診斷與治療

快！

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快！31腹瀉的診斷與治療

31正常排便次數(shù)：一般每日一次個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

32正常排便次數(shù)：一般每日一次32腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日33腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日33腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L34腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):24小時(shí)內(nèi)排出:糞腸內(nèi)水平衡分泌>吸收吸收分泌35腸內(nèi)水平衡分泌>吸收35腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運(yùn)動(dòng)36腹瀉產(chǎn)生的因素吸收36分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機(jī)制：37分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、37發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉滲出性腹瀉38發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉38分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌----黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉

39分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞39分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。40分泌性腹瀉如霍亂弧菌：40分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉41分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉41分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。42分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison分泌性腹瀉特點(diǎn)：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉43分泌性腹瀉特點(diǎn)：43滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收<分泌：44滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過敏性腸病等45滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；45滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。46滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物47滲透性腹瀉特點(diǎn)47吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;48吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起48吸收不良性腹瀉特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成49吸收不良性腹瀉特點(diǎn)49動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動(dòng)力增加動(dòng)力性腹瀉50動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的動(dòng)力性性腹瀉特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛51動(dòng)力性性腹瀉特點(diǎn)51滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。52滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲病因急性腹瀉慢性腹瀉

持續(xù)時(shí)間>=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉53病因急性腹瀉53急性腹瀉腸道疾病：由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起54急性腹瀉腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉55急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病55慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾病：萎縮性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化胰腺?gòu)V泛切除肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥56慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病56慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎57慢性腹瀉全身性疾病57臨床表現(xiàn)起病及病程腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗(yàn)檢查X線及結(jié)腸鏡檢查58臨床表現(xiàn)起病及病程58臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤59臨床表現(xiàn)起病及病程：59臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而?。患?xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。60臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：60臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。61臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。62臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的