醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡新技術(shù)專業(yè)知識宣講培訓(xùn)課件

內(nèi)鏡新技術(shù)專業(yè)知識宣講內(nèi)鏡新技術(shù)專業(yè)知識宣講內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（

endoscopicsubmucosalexcavation，ESE）1內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopicfull-thicknessresection，EFR）2經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）3內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosaltunnelendoscopicresection，STER）4內(nèi)容內(nèi)鏡黏膜內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（

endoscopicsubmucosalexacavation，ESE）1內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopicfull-thicknessresection，EFR）2經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）3內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosaltunnelendoscopicresection，STER）4內(nèi)容內(nèi)鏡黏膜ESE適應(yīng)證：瘤體直徑不超過3cm、位于固有肌層或黏膜肌層、向消化道腔內(nèi)生長為主的良性或低度惡性粘膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤等）。禁忌證（1）患有嚴(yán)重心肺疾?。唬?）血液病、凝血功能障礙及服用抗凝藥的患者，未糾正凝血功能前。

說明：PLT：>50X10^9/l（參考2003年血小板輸注指南）INR：<1.5（參考ESD指南）PT：<1.5倍正常值上限（肝硬化靜脈曲張指南）對腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝臟活檢、剖腹手術(shù)或類似過程，血小板計數(shù)應(yīng)至少達(dá)到

50x109/l（B等，Ⅲ級）ESE適應(yīng)證：對腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡檢查和活檢、留置管病變性質(zhì)病變位置毗鄰關(guān)系可切除性囊性？實性？間質(zhì)瘤？動脈瘤？層次腔內(nèi)生長？腔外生長？器官、血管ESE術(shù)前評估病變性質(zhì)病變位置毗鄰關(guān)系可切囊性？實性？層次器官、血管ESE醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡新技術(shù)專業(yè)知識宣講培訓(xùn)課件ESE簽麻醉及手術(shù)知情同意書術(shù)前禁食12h，禁飲6h術(shù)前30min口服去泡劑術(shù)前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mg術(shù)前準(zhǔn)備ESE簽麻醉及手術(shù)知情同意書術(shù)前禁食12h，ESE操作流程ESE操作流程321321出血穿孔并發(fā)癥單擊此處添加標(biāo)題預(yù)防性處理沖洗后止血處理創(chuàng)面充分充分的黏膜下注射良好封閉胃腸減壓、抽氣ESE一旦發(fā)生，早發(fā)現(xiàn)，早處理321321出血穿孔并發(fā)癥單擊此處添加標(biāo)題預(yù)防性處理沖洗后止ESE術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理飲食護(hù)理患者取半臥位監(jiān)測生命體征12-24h絕對臥床2-3d，輔助變換體位避免用力排便及咳嗽ESE術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理飲食護(hù)理患者ESE術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理飲食護(hù)理妥善固定，24--48h觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色做好口腔護(hù)理ESE術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理飲食護(hù)理妥善ESE術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后禁食1-5d溫涼流質(zhì)，少食多餐逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食ESE術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后ESE高危因素：操作時間長，穿孔高危，高齡，伴有糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等感染高危因素術(shù)后用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量q12h標(biāo)準(zhǔn)劑量口服4-8周止血藥抑酸劑抗生素不推薦一線用藥若合并凝血功能障礙，可酌情使用不推薦預(yù)防性使用合并高危因素可酌情使用，療程不超過72hESE高危因素：操作時間長，穿孔高危，高齡，伴有糖尿病、免疫單擊增加標(biāo)題內(nèi)容出血穿孔預(yù)防出血奧曲肽/生長抑素單擊增加標(biāo)題內(nèi)容出血穿孔預(yù)防出血奧曲肽/內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopicfull-thicknessresection，EFR）2內(nèi)鏡全層切除術(shù)2EFR適應(yīng)證起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道良性腫瘤以及不發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的間質(zhì)瘤。相對適應(yīng)證：（1）EMR或ESD手術(shù)后復(fù)發(fā)，有瘢痕形成者（2）腫瘤位于黏膜肌層或肌層，ESE操作困難者禁忌證（參考ESE）

EFR適應(yīng)證病變性質(zhì)病變位置毗鄰關(guān)系可切除性囊性？實性？間質(zhì)瘤？血管瘤？層次腔內(nèi)生長？腔外生長？器官、血管EFR術(shù)前評估病變性質(zhì)病變位置毗鄰關(guān)系可切囊性？實性？層次器官、血管EFREFR簽麻醉及手術(shù)知情同意書術(shù)前禁食12h，禁飲6h術(shù)前30min口服去泡劑術(shù)前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mg術(shù)前準(zhǔn)備EFR簽麻醉及手術(shù)知情同意書術(shù)前禁食12h，EFR操作流程EFR操作流程EFR其他術(shù)式胃鏡-腹腔鏡雙鏡聯(lián)合Suction-resetction法Traction-resection法通過內(nèi)鏡吸引，使需要切除的部分突入胃腔，圈套器圈套電切。瘤體<1.5cm十二指腸部位SMT抓持裝置預(yù)先通過圈套器，抓住腫瘤部位后退回到內(nèi)鏡，張開的圈套器置于腫瘤根部，圈套后電切。瘤體<3cmEFR其他術(shù)式胃鏡-腹腔鏡雙鏡聯(lián)合Suction-reset成功關(guān)鍵避免或減輕術(shù)后腹膜炎避免瘤體掉入腹腔Textinhere主動性穿孔迅速閉合穿孔ClicktoaddTitleClicktoaddTitle對于腔外生長的腫瘤，建議換用雙通道胃鏡，異物鉗拖拉瘤體至胃腔內(nèi)，再行切除

術(shù)中穿刺排氣切開漿膜前吸盡胃內(nèi)氣體和液體EFR成功避免或減輕術(shù)后腹膜炎避免瘤體掉入腹腔TextinheEFR閉合創(chuàng)面的方法EFR閉合創(chuàng)面的方法EFR閉合創(chuàng)面的方法EFR閉合創(chuàng)面的方法EFR術(shù)后處理術(shù)后半臥位，觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征；重視胃腸減壓；常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及止血藥物；術(shù)后3d口服泛影葡胺了解有無造影劑外漏以及胃排空情況；B超檢查有無腹腔及盆腔積液；高白蛋白水平有助于穿孔的愈合。EFR術(shù)后處理術(shù)后半臥位，觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征；EFR是否需要術(shù)前應(yīng)用抗生素？建議：術(shù)前1h應(yīng)用抗生素，手術(shù)超過2h，術(shù)中追加1次，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3-5天EFR是否需要術(shù)前應(yīng)用抗生素？建議：術(shù)前1h應(yīng)用抗生素，手術(shù)EFR是否需要術(shù)前應(yīng)用抗生素？術(shù)后應(yīng)用抗生素3天足夠，繼續(xù)應(yīng)用并無明顯臨床收益EFR是否需要術(shù)前應(yīng)用抗生素？術(shù)后應(yīng)用抗生素3天足夠，繼續(xù)應(yīng)經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy，POEM）3經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)3POEM適應(yīng)證確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者。禁忌證合并嚴(yán)重凝血功能障礙?嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者，以及食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者為POEM手術(shù)的禁忌證?食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者，作為POEM手術(shù)的相對禁忌證?

POEM適應(yīng)證POEM分型Henderson等根據(jù)食管擴(kuò)張程度分為3級:Ⅰ級(輕度)：食管直徑小于4cm;Ⅱ級(中度)：直徑4~6cm;Ⅲ級(重度)：直徑大于6cm,甚至彎曲

呈S形(乙狀結(jié)腸型)?POEM分型POEM依據(jù)高分辨率食管測壓結(jié)果，賁門失弛緩癥可分為3型:Ⅰ型表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型表現(xiàn)為食管蠕動消失以及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現(xiàn)為造成管腔梗阻的食管痙攣。該分型可用于手術(shù)療效的判斷：Ⅱ型患者療效最好，而Ⅲ型患者對手術(shù)治療反應(yīng)最差?POEM依據(jù)高分辨率食管測壓結(jié)果，賁門失弛緩癥可分為3型:POEM內(nèi)鏡下分型（ling分型）lingI型:食管腔擴(kuò)張,管壁平滑。lingII型:食管腔擴(kuò)張、迂曲，可見充分注氣后食管出現(xiàn)環(huán)狀結(jié)構(gòu)或半月型結(jié)構(gòu)，lingIII型：食管腔擴(kuò)張、可見憩室形成。31POEM內(nèi)鏡下分型（ling分型）31LingI型LingII型LingIII型LingI型LingII型LingIII型POEM簽麻醉及手術(shù)知情同意書術(shù)前流質(zhì)飲食2天，禁食48小時手術(shù)當(dāng)天內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)無潴留

術(shù)前30min口服去泡劑術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3min肌注或靜推丁溴東莨菪堿10-20mgPOEM簽麻醉及手術(shù)知情同意書術(shù)前流質(zhì)飲食2POEM操作流程POEM操作流程視頻視頻POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥患者取半臥位監(jiān)測生命體征12-24h絕對臥床2-3d，輔助變換體位避免用力排便及咳嗽觀察有無頸部及胸前有無皮下氣腫術(shù)后檢查POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥患者取半POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥禁食3天流質(zhì)飲食2周后進(jìn)食半流質(zhì)術(shù)后檢查POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥抑酸劑

質(zhì)子泵抑制劑3天，口服4周②抗生素選擇一代或二代頭孢，時間不超過48小時術(shù)后檢查POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥抑酸劑POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥術(shù)后完善血常規(guī)、胸部CT等檢查，了解有無繼發(fā)感染、縱膈氣腫?氣胸?氣腹和胸腔積液等。術(shù)后檢查POEM術(shù)后處理一般護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后用藥氣胸氣腹皮下氣腫胸腔積液出血感染消化道瘺術(shù)中出血，及時電凝止血術(shù)后出血，首選急診胃鏡若找不到出血點可考慮三腔二囊管壓迫術(shù)后出血者治療性應(yīng)用抗生素發(fā)生率40%大量積液影響呼吸伴高熱者需胸腔閉式引流肺壓縮>30%胸腔閉式引流腹脹明顯腹腔穿刺放氣皮下氣腫多能自行吸收并發(fā)癥包括食管縱膈瘺和食管胸腔瘺保證食管粘膜完整性是關(guān)鍵一旦出現(xiàn)，覆膜支架+胸腔閉式引流包括粘膜下隧道感染，縱膈感染，肺部感染術(shù)前充分清潔食管，術(shù)中及時止血，預(yù)防應(yīng)用抗生素POEM相關(guān)并發(fā)癥及處理氣胸胸腔積液出血感染消化道瘺術(shù)中出血，及時電凝止血發(fā)生率40POEM術(shù)后隨訪術(shù)后2~4周左右進(jìn)行?方法包括主觀癥狀評估和客觀檢查兩方面?主觀癥狀評估可采用癥狀評分系統(tǒng),術(shù)后Eckardt評分小于或等于3分者,認(rèn)為手術(shù)有效;術(shù)后6個月內(nèi)Eckardt評分大于或等于4分者,考慮手術(shù)失敗;

客觀檢查包括胃鏡檢查?食管測壓以及實時吞鋇檢查等?胃鏡檢查可了解食管創(chuàng)面愈合和通過賁門口阻力狀況;術(shù)后LES靜息壓小于或等于10~15mmHg是治療長期有效的良好預(yù)測指標(biāo);實時吞鋇食管X線造影檢查可了解食管腔擴(kuò)張和賁門口通暢度,吞鋇1min后殘留鋇劑高度低于術(shù)前基礎(chǔ)值50%以上也是治療長期有效的良好預(yù)測指標(biāo)?

POEM術(shù)后隨訪術(shù)后2~4周左右進(jìn)行?醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡新技術(shù)專業(yè)知識宣講培訓(xùn)課件內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosaltunnelendoscopicresection，STER）4內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)4STER適應(yīng)證起源于固有肌層的食管、胃SMT，直徑<3.5cm。

一般賁門部、胃體小彎側(cè)和胃竇大彎側(cè)的SMT是最佳適應(yīng)癥。而胃底、胃體大彎側(cè)以及胃竇小彎側(cè)的SMT不宜采用STER的方