衛(wèi)生項目評價

衛(wèi)生項目評價功能和動機探討雷鵬，吳擢春(復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海200032)【摘要】參考國內外項目評價領域有關學者發(fā)表的文獻，圍繞利益相關者(stakeholders)的核心概念，從項目評價目的中的功能和動機兩個層面展開分析，對衛(wèi)生項目評價的目的進行全面的闡述?！娟P鍵詞】衛(wèi)生項目評價利益相關者改革開放以來，我國衛(wèi)生領域開展了大量的干預項目并進行了相應的項目評價。這些項目包括中國政府與世界銀行、世界衛(wèi)生組織、聯合國兒童基金會等國際組織合作開展的各類衛(wèi)生項目，如世行貸款系列衛(wèi)生項目、世界衛(wèi)生組織的男性生殖健康服務項目和艾滋病防治項目、聯合國兒童基金會的農村初級衛(wèi)生保健項目和消除碘缺乏病項目等；還有國內各級政府資助的干預項目，如降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目、上海腦卒中社區(qū)防治項目等?；仡檱鴥软椖吭u價方面的文獻，發(fā)現有關項目效果評價和對項目評價類型、方法、步驟進行探討的文章較多，而對于項目評價的首要問題一為什么要開展項目評價則缺少系統(tǒng)深入的研究，本文將就項目評價的目的，包括功能和動機展開探討。1、 衛(wèi)生項目評價概述項目評價就是依據一套特定標準和尺度，對項目可行性、過程、結果及其影響進行系統(tǒng)調查和研究評審，為項目管理與決策提供信息咨詢和建議。相比西歐國家和美國，項目評價在中國起步較晚，但隨著近年來社會公共項目和公共資源投入的迅猛增長，項目評價日益受到重視，并廣泛應用于各個社會領域。衛(wèi)生領域是項目評價應用的核心領域之一。衛(wèi)生項目評價不同于自然科學研究，其所依據的特定標準總是與一定價值觀相聯系的。同時，為了保證必要的效度和信度，衛(wèi)生項目評價也需要遵循一定的科學研究標準、程序和方法。因此衛(wèi)生項目評價實際上包含兩個基本要素，即信息挖掘和價值判斷。評價的結論也不是簡單的事實呈現，還受到來自持不同價值取向的利益相關者的深刻影響。要卓有成效地開展項目評價，不僅要掌握評價的功能，還要洞悉評價的動機，這是包含在評價目的中的兩個層面，分別對應于評價概念的兩個要素一信息挖掘和價值判斷。通俗一點講，功能是指評價本身能夠做什么，動機是指人們想利用評價干什么。前者相對比較簡單，后者由于摻入了人的主觀因素，就要復雜得多了。兩者可能吻合，但很多時候也可能不吻合，而且在現實的項目評價操作中，功能的發(fā)揮總是在不同程度上受到不同動機間變異的影響和制約。2衛(wèi)生項目評價的功能劉炳勝等認為，項目評價的核心功能在于實現決策和管理的科學化和合理化，使有限的資源得到合理配置和利用，達到預期的社會經濟效果。他們從過程、時間和知識三個維度對項目評價的功能進行了分析。其中最值得肯定的是從時間維度即項目生命周期的角度出發(fā)，將評價分為立項評價、進展評價和績效評價。立項評價主要完成項目的選擇，通過利益相關者分析來預測項目的貢獻與影響，以此選擇特定項目并且制定項目目標：進展評價主要完成對項目的管理，糾正項目執(zhí)行過程中的偏差，使項目實施的實際狀態(tài)向目標狀態(tài)靠攏；績效評價主要完成項目的總結和反饋，對其它項目的改進起到借鑒與啟發(fā)作用。EvertVedung認為評價主要有四個目的：提供責任審核，促進項目改進，增加知識積累和策略目的。其中，增加知識積累是責任審核和項目改進的積極外部效應。實際上，這里的前三個目的就是我們所講的“功能”，最后一個目的就是我們所講的“動機”。1責任審核功能責任審核功能主要回答項目運行現況的問題。責任審核包含了多個方面的具體內容，包括法律審查、財務審計、成果交付審核、覆蓋范圍審核、影響審核和效率審核等。其中，成果交付審核主要回答：是否交付了合適數量的產出；項目干預措施是否符合預期計劃；覆蓋范圍審核回答：接受服務的人群是否指定的目標群體，有沒有本來不該享受服務的計劃外受益人。1.1國家政權機構的內部審核。我國各地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況差異較大，必須通過授權方式使決策做到因地制宜。高層決策往往只是方向性和原則性的，具體政策的制定和執(zhí)行還得依靠各級衛(wèi)生行政部門來負責。為了保證執(zhí)行機構認真合格履行職責，授權機構就可以通過項目評價來考核其政績。1.2公民對公共部門的問責。公民要想知道公共部門稱不稱職，就需要借助評價來“掂量”他們的作為。具體來說，公民通過評價來了解公共部門決策的實施、結局和效果等信息，以此來判斷自身利益是否得到很好的實現。1.3上級對下級的績效考核。在一個機構內部，上級也可以通過項目評價來掌握下級的工作績效。假設有一家大型三甲醫(yī)院介入某個衛(wèi)生項目，承擔了大量具有高風險性的臨床決策任務，其任務執(zhí)行好壞關乎著整個項目的成敗。在這種情形下，醫(yī)院管理層，尤其是主管醫(yī)療事務的部門和負責人，必然想對臨床醫(yī)師的工作質量和行為態(tài)度做到心中有數。為了達到這一目的，可以召集院內年資較老，有一定威望的專家組成院內質量評估小組，或者邀請院外專家進行同行評價。1.4受眾對項目成效的度量。某個項目的受眾，即項目干預對象，或者說項目目標群體，可以通過項目評價來了解項目的公平性、合法性和滿意度等方面的信息。如在新型農村合作醫(yī)療項目中，項目地區(qū)的農民可以通過評價信息來了解：交上去的錢是否值得，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件會不會有所改善，享受的醫(yī)療保障待遇是否低于城鎮(zhèn)居民。2決策優(yōu)化功能如前所述，責任審核回答的是項目運行現況的問題。很自然地，人們還會問：項目如何才能運行得更好，這就是評價的決策優(yōu)化功能.?，或稱項目改進功能。資源的稀缺性決定了科學決策和資源優(yōu)化配置的重要性，而科學決策必須建立在循證的基礎上，評價則可以滿足這種需要一一持續(xù)性的基于證據的項目決策優(yōu)化。項目評價追求項目操作和導向的持續(xù)性改進和修正，從而使項目的運轉更加順暢，效率更高，效果更好，更能滿足顧客的關切和需要。2.2.1項目過程矯正.項目評價的一個重要作用是在項目實施的早期階段追蹤掌握最新進展狀況，以便適時做出必要的調整和變革。項目過程評價可以產生有關項目進展的數據，并發(fā)現需要加以改善的地方，比如項目干預對象的人選標準需要重新定義，或者在項目干預對象不能很好遵循指示的時候更嚴格地執(zhí)行規(guī)章，或者必須補充新員工，等等。2.2項目走向決策。項目評價還致力于考察項目目標的實現程度。這方面的信息可用幫助制定項目是否應該繼續(xù)并推廣到新的地區(qū)，或者項目投資是否應該削減等有關項目未來走向的決策。項目評價遵循了一定的科學研究程序，相比單純的經驗決策要更加理性，對項目走向決策有著重要的參考意義。2.3項目構想檢驗。當一個新的項目方案構想被提上日程的時候，可能會先通過一系列試點工程進行探索性嘗試，并對其效果進行評價。比如，政府衛(wèi)生主管部門可能認為，僅僅依靠完善醫(yī)療保障制度并不足以提高全民健康水平，而需要同時在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療（“三醫(yī)聯動”）上同時下工夫。于是該部門決定對新方法進行試點，如果試點項目取得了重大成功，決策者就可以將“三醫(yī)聯動”作為改善居民健康的基本策略。當然，如果評價顯示試點方法不如當前方案出色，那么新的構想就會被放棄。2.4最優(yōu)方案選擇。一個項目存在多種備選方案，比如衛(wèi)生保健費用控制。通過評價可以發(fā)現哪種方案能夠獲得最佳產出，借此決定將要加以采用的最優(yōu)方案。經驗表明，完美無瑕的備擇方案是不存在的。項目評價可以清楚地闡明每種方案各自的優(yōu)勢和不足，為方案選擇提供參考依據。3知識構建和積累功能EvertVedung認為，知識積累可以擴充一些學術研究領域的知識庫存，主要涉及到理論構建和理論檢驗。它并非評價的主要功能，而是依附于責任審核和項目改進功能。但在他看來，這一功能是有價值的，通過評價進行知識歸納和總結，可以促進項目管理者和員工更好地進行類比思考和自我認識。在這一點上，Car0lH.Weiss的論述更加具體：項目評價有一個較少用到的功能是獲取有關社會干預的基礎知識。項目評價提供了研究社會干預結果的佳機會：對于實施中的政策和項目的研究，提供了研究變革的促進因素和變革發(fā)生的環(huán)境條件的機會；評價還提供了發(fā)展項目理論的機會。此時評價功能側重于學術性而非實用性。但是，好的理論正是有效行為的向導。weiss認為，人類個體彼此之間存在較大差異，生存環(huán)境也在以加速度不斷發(fā)生變化，因此，人類行為和反應理論的發(fā)展也帶有不確定性。項目評價則為這方面的理論研究提供了合適的場合，因為評價是在努力嘗試改變目標群體的知識、態(tài)度和行為即社會干預項目的背景下進行的。項目評價可以檢驗舊的干預理論的時效性，同時為建立新理論提供了機遇。盡管評價促成的理論極易是不全面、有時限的且只適用于一小部分干預行為，但即使是微小的進步也有助于改善政策和項目設計的效能。3、 衛(wèi)生項目評價的動機動機不同于功能，更多地滲入了人的主觀愿望和期盼。評價動機，就是寄希望于評價去滿足某個或某些主觀愿望。在分析評價動機時必須充分重視利益相關者的核心概念。利益相關者包括的對象比較廣泛，并沒有嚴格的劃定標準。只要是與受評項目或評價有著直接或間接利益關系，并可能對項目本身或評價結論施加影響的個人和團體都可稱為利益相關者，如項目資助方、項目實施者、項目管理者、項目目標群體、項目設計者、項目顧問、新聞媒體、項目合作伙伴等，不一而足。不同的利益相關者對項目有不同的期望和需求，他們的動機和關注重點常常相去甚遠，甚至互相抵觸。識別與項目和評價存在重大牽連的利益相關者，以及他們各自的動機和出發(fā)點，對于評價者來說至關重要。1不同利益相關者的期望盡管圍繞某個具體項目及其評價的利益相關者為數眾多，不同利益相關者的動機強烈程度和影響能力是不同的，項目評價者必須識別出主要的利益相關者并對其動機和意圖進行分析。至少有五個利益相關者的視角需要納入考慮范疇，包括項目組織、項目管理者、出資機構、公眾和項目評價者。1.1項目承擔組織的期望。項目承擔者希望通過評價來向其他群體展示項目的有效性；論證項目經費開支的合理性，包括預算支出和決算支出；測算項目成本；為項目設施、設備的擴充或活動的擴展贏取支持；向出資機構提供反映項目效果的證據；為未來行動方針、路線的選擇提供依據。1.2項目管理者的期望。項目管理者企圖通過評價使自己管理的項目受到有利的關注，他們將評價視為：提升自己在組織中地位和聲望的方式；晉升職位的手段；贏得更大項目控制權的手段；當前管理界的一種潮流趨勢。他們還希望通過評價為爭取更多的項目支持提供依據。1.3出資機構的期望。出資機構想要了解項目運行效率和項目效果的社會經濟影響，并有可能在特定政治背景下刻意利用評價來展示項目的影響，以達到某種政治目的。1.4公眾和目標受益群體的期望。公眾和目標受益群體的動機主要是了解項目提供的具體利惠、稅收資金的成本效率等。他們寄希望于評價來深入了解項目的真實價值，以及在社會項目中增加社區(qū)參與的機會。1.5項目評價者的期望。項目評價者則希望在開展評價的過程中增加理論和應用知識并提升自身職業(yè)技能，他們一般會忠實于項目目標的實現，并堅信合理的評價對于促進組織和社會目標實現來說十分重要。以上只是一部分實例，遠遠沒有囊括所有利益相關者各自的期望。然而，這已經足以證明項目及其評價所涉及不同團體的愿望和動機不大可能一致。3.2隱匿的動機隱匿的動機往往都帶有不同程度的消極性，美國評價方法學的先驅EdwarcISuchman把受這種動機驅使的評價稱為“偽評價”。評價者必須透析不同利益相關者寄寓在項目評價中的動機，尤其是隱匿的動機。協(xié)調和處理好這些動機既是科學也是藝術，這對項目評價的成功開展來說至關重要。2.1裝點門面(花瓶)。決策已經暗中決定，項目評價只是提供程序合法性的擺設而已。開展評價僅僅是為了取得一種花瓶效應，即通過開展“客觀、科學”的研究來標榜理性。2.2延遲決策(鎮(zhèn)定劑)。項目處于爭議中，評價的委派者利用耗時的評價過程來推遲決策，希望爭論焦點會隨著時間的流逝逐漸平淡，避免與不同派別之間發(fā)生沖突和矛盾，是一種回避問題的消極做法。2.3公共關系。項目管理者可能為了粉飾自己的功績，將對自己有利的評價報告送達政府高層、大眾傳媒等具有較好公信力和較大影響力的組織，以及其他利益相關者手中，借以提高項目的認可度和自己的聲望。有時候，項目管理者通過精心選擇和安排，刻意避開不成功的方面，僅把項目成功的一面展現給評價者，以扭曲評價結果；或者干脆設法避免任何客觀評價，以掩蓋項目失敗的事實?！緟⒖嘉墨I】吳擢春，史慧靜，喬曉東，等.衛(wèi)生順目/衛(wèi)生訓支持性項目對母嬰保健與健康影響評價——資料與方法[J].中國初級衛(wèi)生保健，2007,21(12)：l一2.段明月.世行貸款衛(wèi)生項目對我國衛(wèi)生發(fā)展的作用[J]中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，20o4,24(1)：16一l8.劉曉萍.衛(wèi)生部/世界衛(wèi)生組織男性生殖健康和服務項目研討會召開[J].北京大學學報(醫(yī)學版)，20o4，36(1)：lO8.王紅方，陳仲丹，周旺，等.外展服務方式對公共娛樂場所服務小姐行為轉變的效果評價[J].中國艾滋病性病，2004，1O(4)：286.289.呂書紅.衛(wèi)生部/聯合國兒童基金會“農村初級衛(wèi)生保健”合作項目村級實施情況調查[J].中國婦幼保健，2o02，l7(9)：53l一533.李素梅，董惠潔，谷云有，等.衛(wèi)生部一聯合國兒童基金會消除碘缺乏病合作項目回顧[J].中國地方病防治雜志，20o6，21(4)：217.219.李耘，吳擢春，傅華.上海市腦卒中社區(qū)防治項目效果評價[J].中國臨床康復，2oo4，8(4)：75O-751.李曉燕，吳擢春，汪濤，等.經濟欠發(fā)達地區(qū)農村產前保健項目中間結果評價[J].中國衛(wèi)生資源，2oo4，7(6)：283-285.唐謬.有關衛(wèi)生項目評價方法的理論探討[J].現代預防醫(yī)學，2006，33(11)