咳嗽的診斷與治療-課件

咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療

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咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療

1咳嗽，不以為然？最常見癥狀最常見就診原因最為復(fù)雜問題？？？復(fù)雜的問題？？咳嗽：“小問題”大學(xué)問明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”咳嗽，不以為然？最常見癥狀明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳2咳嗽，不以為然？最常見癥狀明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10％－38％咳嗽的流行病學(xué)因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上，美國(1991年3因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上，美國(1991年咳嗽：有什么好處？

吸引注意力不滿信號排出病原體、微粒、食物、異物，保護氣道清除呼吸道分泌物、顆?？人裕河惺裁春锰?？吸引注意力4咳嗽：有什么好處？吸引注意力咳嗽：有什么好處？吸引注意力咳嗽：公共健康問題

咳嗽：公共健康問題5咳嗽：公共健康問題咳嗽：公共健康問題5咳嗽的診斷與治療--課件6咳嗽的診斷與治療--課件6心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達280m/s或500里/小時（85％聲速）的氣流速率收縮壓達140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）能量可達1-25焦耳劇烈咳嗽咳嗽嚴重影響患者生活質(zhì)量尿失禁大便失禁嘔吐頭暈/暈厥咽喉聲帶損傷肋骨骨折心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、300mmHg以上的胸7心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、300mmHg以上的胸咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥8咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥8咳嗽受體分布咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)咳嗽受體分布咳嗽感受器9咳嗽受體分布咳嗽感受器咳嗽受體分布咳嗽感受器9咳嗽反射:傳入路徑迷走神經(jīng)是主要的傳入途徑刺激:耳咽部喉肺氣管、支氣管樹心心包食管咳嗽反射:傳入路徑迷走神經(jīng)是主要的傳入途徑10咳嗽反射:傳入路徑迷走神經(jīng)是主要的傳入途徑咳嗽反射:傳入路徑咳嗽發(fā)生機制

咳嗽感受器喉部和氣管支氣管、橫膈、胸膜、食管快適應(yīng)感受器、無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入纖維于脊髓整合,傳導(dǎo)至大腦延髓咳嗽效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管平滑肌傳入沖動

同側(cè)交感神經(jīng)

舌神經(jīng)喉神經(jīng)、膈神經(jīng)

支氣管粘膜下腺體傳出沖動膈&脊髓神經(jīng)喉返神經(jīng)

迷走神經(jīng)至支氣管樹咳嗽發(fā)生機制

咳嗽感受器“咳嗽中樞”咳嗽效應(yīng)器傳入沖動同側(cè)11咳嗽發(fā)生機制

咳嗽感受器“咳嗽中樞”咳嗽效應(yīng)器傳入沖動同側(cè)1．呼吸道疾病

2．胸膜疾病3．心血管疾病

4.中樞神經(jīng)因素

5.其他因素所致慢性咳嗽（ACEI）咳嗽病因1．呼吸道疾病咳嗽病因121．呼吸道疾病咳嗽病因1．呼吸道疾病咳嗽病因12咳嗽的分類按時間分類：急性、亞急性、慢性咳嗽

急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周咳嗽的分類按時間分類：急性：<3周13咳嗽的分類按時間分類：急性：<3周咳嗽的分類按時間分類：急性急性咳嗽急性咳嗽14急性咳嗽急性咳嗽14急性咳嗽機制

急性期病毒性URTI期咳嗽反射上調(diào)(O’ConnellFetal.RespirMed1996)URTI患者氣道振動增加咳嗽(Ecclesetal.RespirMed2004)應(yīng)答病毒的局部或全身(體液)炎癥反應(yīng)上呼吸道分泌物直接引流/滴漏急性咳嗽機制急性期病毒性URTI期咳嗽反射上調(diào)(O’Co15急性咳嗽機制急性期病毒性URTI期咳嗽反射上調(diào)(O’Co

亞急性咳嗽感染后咳嗽細菌性鼻竇炎上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽變異性哮喘(CVA)亞急性咳嗽感染后咳嗽16亞急性咳嗽感染后咳嗽亞急性咳嗽感染后咳嗽16初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽等急性期癥狀消退后，咳嗽仍遷延不愈，多為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，時間3-8周X線胸片檢查無異常肺功能正常，氣道激發(fā)試驗陰性誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查正常除外其他引起咳嗽的病因感染后咳嗽PostinfectiousCough初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽17初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽

慢性咳嗽胃-食管返流Post-nasalDrip-過敏性鼻炎-細菌性鼻竇炎肺部疾病-正常CXR-異常CXR

非結(jié)構(gòu)性ACE-抑制劑香煙習(xí)慣性咳嗽慢性咳嗽胃Post-nasalDrip非結(jié)構(gòu)性18慢性咳嗽胃Post-nasalDrip非結(jié)構(gòu)性慢性咳嗽：臨床上常見的困惑問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對性治療慢性咳嗽：臨床上常見的困惑問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）19慢性咳嗽：臨床上常見的困惑問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）慢上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃－食管反流性咳嗽（GERC）

70%～95%慢性咳嗽常見病因上氣道咳嗽綜合征(UACS)70%～95%慢性咳嗽常見病20上氣道咳嗽綜合征(UACS)70%～95%慢性咳嗽常見病慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽(AtopicCough)藥物性咳嗽心理性咳嗽多因素所致的咳嗽慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎21慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎21上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽較少2.鼻后滴流或咽后壁粘液附著感3.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀5.鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔模糊不清6.經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解7.因涉及多種基礎(chǔ)病，應(yīng)排除其他原因上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽22上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻竇病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdro23鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdro喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生24喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生喉咽部后壁呈鵝咳嗽的診斷與治療--課件25咳嗽的診斷與治療--課件25咳嗽變異性哮喘（CVA）刺激性干咳，常較劇烈咳嗽可因感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙甚至活動等刺激誘發(fā)或加重夜間刺激性干咳明顯支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效并非所有CVA激發(fā)試驗陽性激發(fā)試驗也會有假陽性或假陰性急性支氣管炎時激發(fā)試驗也可陽性咳嗽變異性哮喘（CVA）刺激性干咳，常較劇烈并非所有CVA26咳嗽變異性哮喘（CVA）刺激性干咳，常較劇烈并非所有CVA嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽，一般為干咳偶爾咳少許粘痰，多數(shù)白天咳嗽部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣較敏感，且常為咳嗽誘因無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰嗜酸粒細胞≥2.5%排除其它嗜酸細胞增多性疾病反復(fù)使用抗菌藥物治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效EosinophilicairwayinflammationWITHOUTvariableairflowobstructionorairwayhyperresponsiveness嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）Eosinophilicai27嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）Eosinophilicai胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，飯后、日間和直立位咳嗽而少有夜間癥狀典型反流癥狀為燒心、反酸、曖氣、胸悶等癥狀喉部癥狀如發(fā)音困難、聲嘶、喉痛50and77%ofpatientshavenorefluxsymptoms胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘28胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘GERD的最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實相關(guān)可能相關(guān)典型反流癥狀（燒心、反流）反流性胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄BE食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006GERD的最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀伴食管損傷的已證29GERD的最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀伴食管損傷的已證30GERD-相關(guān)咳嗽的發(fā)病率

5-41%

ARRD1981;123:413-417ArchInternMed1996;156:997Chest1993;104:1511-1517

IrwinRS.Chest2006;129:80S-94S可能是唯一的癥狀

Thorax2003:58;1092-1095)Chest1997;111:1389-1402IrwinRS.Chest2006;129:80S-94S咳嗽和返流間的相關(guān)性是重要的食管-氣管-支氣管反射

微吸

Pathogenesis非酸性因素?食管運動功能障礙?

30Thorax2003:58;1092-1095)咳嗽和3030Thorax2003:58;1092-1095)咳嗽和咳嗽的診斷與治療--課件31咳嗽的診斷與治療--課件31咳嗽的診斷與治療--課件32咳嗽的診斷與治療--課件3233食管清除受損LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延遲腹內(nèi)壓增加Katzka&DiMarino1995唾液減少33食管清除受損LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延遲腹內(nèi)壓增3333食管清除受損LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延遲腹內(nèi)壓增變應(yīng)性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳(2)肺通氣功能正常，AHR檢測陰性(3)具有下列指征之一：

①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史

②變應(yīng)原皮試SPT陽性

③血清總IgE或特異性IgE增高

④咳嗽敏感性增高抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療有效變應(yīng)性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳34變應(yīng)性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳變應(yīng)性咳嗽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）咳嗽西方：5%～35%，東方：30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%特點：與所用ACEI種類、劑量無關(guān)，咳嗽可在用藥后數(shù)小時至一年發(fā)生，通常停藥2周～數(shù)月后癥狀減輕或消失典型癥狀

干咳，伴有喉部刺激性、針刺樣感，夜間或仰臥位加重，有點類似GERD

女性多于男性，不吸煙者多于吸煙者；充血性心力衰竭多于高血壓停用ACEI后咳嗽緩解可以確診開博通、洛汀新、蒙諾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）咳嗽開博通、洛汀新、蒙諾35血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）咳嗽開博通、洛汀新、蒙諾血

心因性咳嗽咳嗽往往由感冒引發(fā)通常睡眠時消失像狗吠排除性診斷,排除器質(zhì)性或功能性原因后特異或經(jīng)驗性治療

鎮(zhèn)咳藥通常無效

Respirology2006;Suppl4;S160-S174IrwinRSetal.Chest1998,114:2supplERSTaskForce:EurRespirJ2004,24:481-492心因性咳嗽咳嗽往往由感冒引發(fā)Re36心因性咳嗽咳嗽往往由感冒引發(fā)Re胸膜病變所致咳嗽

干咳，無痰，而且咳嗽程度較輕，病人常有明顯胸痛，伴有胸悶與氣急，X線檢查常有明顯的胸膜病變征象腦栓塞所致咳嗽

無癥狀的腦栓塞，吞咽和咳嗽反射功能都會下降，在攝食或吞咽唾液時，會有少量物質(zhì)進入呼吸道，引起咳嗽。慢性特發(fā)性咳嗽30％的患者經(jīng)過多種檢查和治療咳嗽仍然無法解釋，大多是中年(平均52歲)女性(﹥70%)胸膜病變所致咳嗽干咳，無痰，而且咳嗽程度較輕，病人常有37胸膜病變所致咳嗽干咳，無痰，而且咳嗽程度較輕，病人常有患病率:0-50%UACS、GERD和感染后咳嗽更精確的診斷和治療導(dǎo)致“不明原因”咳嗽發(fā)病率降低氣道炎癥肥大細胞、組織胺、LTs,PD2,PE2IrwinRS,etal.Chest2006;130:362-370慢性特發(fā)性咳嗽(unexplained)

患病率:0-50%IrwinRS,etal.Ches38患病率:0-50%IrwinRS,etal.Ches咳嗽的診斷與治療--課件39咳嗽的診斷與治療--課件39咳嗽診治咳嗽診治40咳嗽診治咳嗽診治40美國：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進行特異性治療，成功率為84－98%IrwinRS.etal.NEnglMedJ.2000;343(23):1715-21.中國慢性咳嗽病因確診率90－98%，治療成功率為80－94％馬洪明等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.容朝暉等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2005;15(4):600-2.楊忠民等.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2005;26(1):62-4.呂寒靜等.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2003;24(5):420-2.美國：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進行特異性41美國：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進行特異性慢性咳嗽的診治要點－病史在問病史時，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特點依次詢問排除（有高血壓嗎？服用什么藥物控制血壓？有鼻炎嗎？有鼻后粘液附著感嗎？有鼻后滴流感嗎？有過敏性疾病嗎？有返酸、噯氣、燒心嗎？有發(fā)熱、乏力、盜汗嗎？有氣急嗎？）白天咳嗽為主：UACS、GERD夜間咳嗽為主：CVA、EB（排除心源性）無時間性規(guī)律：ACEI相關(guān)、EBTB慢性咳嗽的診治要點－病史在問病史時，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)42慢性咳嗽的診治要點－病史在問病史時，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)慢性咳嗽的診治要點－檢查依據(jù)無創(chuàng)－有創(chuàng)的順序選擇檢查體格檢查（鼻部、咽部、肺部）血常規(guī)、X線胸片、肺功能喉鏡、支氣管鏡、胃鏡其它慢性咳嗽的診治要點－檢查依據(jù)無創(chuàng)－有創(chuàng)的順序選擇檢查43慢性咳嗽的診治要點－檢查依據(jù)無創(chuàng)－有創(chuàng)的順序選擇檢查慢性咳嗽慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦意見對所有慢性咳嗽者均應(yīng)進行胸部X線檢查及肺功能測定如果肺功能測定正常、支氣管舒張試驗陰性，而診斷為咳嗽為主的哮喘及嗜酸粒細胞性支氣管炎的患者，可進行強的松龍試驗性治療慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦意見44慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦意見慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細胞學(xué)－腫瘤細胞、嗜酸細胞影像學(xué)檢查：鼻竇平片、X線胸片、CT肺功能檢查：通氣功能支氣管舒張實驗－氣流阻塞疾病支氣管激發(fā)試驗－CVA纖維支氣管鏡檢查：支氣管腔內(nèi)病變－肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、異物輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細胞學(xué)－腫瘤細胞、嗜酸細胞45輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細胞學(xué)－腫瘤細胞、嗜酸細胞輔助檢查誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞的正常范圍

?Rytilaetal,EurRespJ(2000):0-0.7%

?PGGibson,Thorax(2001):0–2.5%

痰嗜酸性粒細胞的正常范圍46痰嗜酸性粒細胞的正常范圍痰嗜酸性粒細胞的正常范圍46痰嗜酸性粒細胞

?接觸過敏原?職業(yè)化學(xué)品?藥物?GERD?病毒感染?哮喘?COPD?EB?無哮喘發(fā)作性呼吸道癥狀(ESWA)?過敏性鼻炎?咳嗽變異性哮喘痰嗜酸性粒細胞?接觸過敏原47痰嗜酸性粒細胞?接觸過敏原痰嗜酸性粒細胞?接觸過敏原47GERD診斷試驗吞鋇內(nèi)鏡24hpH值動態(tài)監(jiān)測GERD診斷試驗吞鋇內(nèi)鏡24hpH值動態(tài)監(jiān)測48GERD診斷試驗吞鋇內(nèi)鏡24hpH值動態(tài)監(jiān)測GERD診24h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法

敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件

明確反流與咳嗽的關(guān)系24h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法4924h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法24h食咳嗽的診斷與治療--課件50咳嗽的診斷與治療--課件50咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC)、EB、GERC其他檢查：血嗜酸細胞檢測

變應(yīng)原皮試血清IgE—變應(yīng)性疾病咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC)、EB、GERC51咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC)、EB、GERC咳嗽敏感性

咳嗽激發(fā)試驗

通過霧化方式吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒，誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。

使用吸入后患者咳嗽≥5次/30s的最低激發(fā)濃度（C5）來表示咳嗽的敏感性?？人约ぐl(fā)試驗通過霧化方式吸入一定量的辣椒素氣霧52咳嗽激發(fā)試驗通過霧化方式吸入一定量的辣椒素氣霧感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解抗菌藥物治療無效對咳嗽劇烈者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、第1代抗組胺藥等霧化吸入溴化異丙托品對少數(shù)癥狀頑固者，可短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素，如10～20mg/d潑尼松治療3～7d阿斯美＋酮替酚抗炎治療（如順爾寧）感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解53感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解感染后咳嗽治療常為自限性上氣道咳嗽綜合征(UACS)依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同第一代抗組胺劑(如撲爾敏)和減充血劑(如鹽酸偽麻黃堿)聯(lián)用鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉過敏性鼻炎首選藥物抗炎性介質(zhì)：孟魯司特（順爾寧）改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激：過敏性鼻炎變應(yīng)原免疫治療有效抗生素：急性細菌性鼻竇炎非過敏性鼻炎:血管運動性鼻炎:異丙托溴銨上氣道咳嗽綜合征(UACS)依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同非過敏性鼻炎54上氣道咳嗽綜合征(UACS)依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同非過敏性鼻炎咳嗽的診斷與治療--課件55咳嗽的診斷與治療--課件55UACSTreatment抗組胺藥/減充血劑聯(lián)合-“老的”鎮(zhèn)靜抗組胺藥更有效

-應(yīng)觀察治療效果1周額外/替代療法:

異丙托銨鼻腔噴霧:2-7天

鼻類固醇(如BDP、FP、BUD): 2-3天-2周 3月UACSTreatment抗組胺藥/減充血劑聯(lián)合56UACSTreatment抗組胺藥/減充血劑聯(lián)合UACS吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2激動劑，治療時間不少于6－8周白三烯受體拮抗劑，如孟魯司特(順爾寧)嚴重頑固性咳嗽或需短期內(nèi)改善癥狀者可短期全身使用糖皮質(zhì)激素一般不需要抗生素治療咳嗽變異型哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2激動劑，治療時間不少于6－8周咳嗽57吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2激動劑，治療時間不少于6－8周咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴張劑治療無效2.吸入二丙酸倍氯米松（250－500μg），每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上3.初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10－20mg，持續(xù)3－7d嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴58嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴胃－食管反流性咳嗽（GERC）飲食和生活方式調(diào)整制酸藥促胃動力藥：治療時間3-6個月少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗返流手術(shù)，常用胃底折疊術(shù)胃－食管反流性咳嗽（GERC）飲食和生活方式調(diào)整59胃－食管反流性咳嗽（GERC）飲食和生活方式調(diào)整胃－食管反改變生活方式停止吸煙

避免飲酒

減肥抬高床頭4-6英寸少食多餐

避免脂肪/酸性食物高蛋白/低脂肪飲食

避免咖啡因

避免

緊身衣服

進食4小時后臥床

改變生活方式停止吸煙避免脂肪/酸性食物60改變生活方式停止吸煙避免脂肪/酸性食物改變生活方式停止制酸藥H2-受體拮抗劑

(H2RAs)

西米替丁(泰胃美?)

雷尼替丁(善得胃?)

法莫替丁(法莫替丁?)

尼扎替丁(Axid?)

質(zhì)子泵抑制劑 (PPIs)

奧美拉唑(Prilosec?)

南索拉唑(Prevacid?)

雷貝拉唑(Aciphex?)

泮托拉唑(Protonix?)

艾美拉唑(Nexium?) 一般需治療2-4周方顯療效制酸藥H2-受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 61制酸藥H2-受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 EffectivenessofMedicalTherapiesforGERD

Treatment Response生活方式調(diào)整

20%H2-受體拮抗劑

50%Single-dosePPI 80%Increased-dosePPI upto100%EffectivenessofMedicalThera62EffectivenessofMedicalThera變應(yīng)性咳嗽

（AC）Althoughinhaledandoralcorticosteroidsareeffectiveforatopiccough,氮卓斯汀<抗組胺藥>isthefirst-linetreatmentfortheconditionasitissuccessfulin60%ofcases變應(yīng)性咳嗽（AC）Althoughinhaledand63變應(yīng)性咳嗽（AC）Althoughinhaledand血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽停用藥物。通常停藥1-4周后咳嗽消失或明顯減輕舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸鈉可減輕咳嗽血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽停用藥物。通常停藥1-64血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽停用藥物。通常停藥1-心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療咳嗽心理咨詢或精神干預(yù)治療心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法65心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法

掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時存在多種病因,治療后咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因

掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無66

掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無慢性咳嗽治療要點

慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。

一般單一病因需3個月，2個病因需4個月，3個病因需

5個月。當某種特異治療部分有效時，不要停用，進一步追查有無其它病因同時存在，并加上相應(yīng)序貫治療。還要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理問題，治療時要注意心理疏導(dǎo)。慢性咳嗽治療要點慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。67慢性咳嗽治療要點慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。慢性病例一病史男性，≥8周咳嗽原發(fā)性高血壓病史10年，平素用藥為拜新同30mgpoqd，2009年12月自測血壓波動于140/85mmHg～160/100mmHg，1月初至地段醫(yī)院就診，予加用洛汀新10mgpoqd1月下旬開始咳嗽，地段醫(yī)院攝胸片未見明顯異常，予枇杷止咳露口服，無改善病例一病史男性，≥8周咳嗽68病例一病史男性，≥8周咳嗽病例一病史男性，≥8周咳嗽68病例一診治停用洛汀新（貝那普利）一周，咳嗽消失診斷：ACEI相關(guān)性咳嗽治療：禁用ACEI類，更換高血壓治療用藥病例一診治停用洛汀新（貝那普利）一周，咳嗽消失69病例一診治停用洛汀新（貝那普利）一周，咳嗽消失病例一診治停用病例二病史男性，≥8周咳嗽多年的慢性咳嗽，白天為主感冒受涼后加重、偶有聲音嘶啞既往慢性鼻竇炎病史，常自覺咽喉部粘液附著，偶有粘液滴落感地段醫(yī)院攝胸片未見明顯異常需要做哪些進一步檢查？病例二病史男性，≥8周咳嗽70病例二病史男性，≥8周咳嗽病例二病史男性，≥8周咳嗽70病例二診治門診查體見其咽部淡黃色粘稠分泌物附著血常規(guī)、肺功能檢查無異常喉鏡示鼻粘膜腫脹、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鵝卵石”樣病變診斷？病例二診治門診查體見其咽部淡黃色粘稠分泌物附著71病例二診治門診查體見其咽部淡黃色粘稠分泌物附著病例二診治門診病例二診治診斷：上氣道咳嗽綜合征（UpperAirwayCoughSyndrome,UACS）治療：減充血劑（麻黃素）、抗組胺藥（撲爾敏、息斯敏、開瑞坦）、中藥（霍膽丸、鼻竇炎口服液）、必要時抗感染預(yù)防：避免受涼、過敏物吸入病例二診治診斷：上氣道咳嗽綜合征（UpperAirway72病例二診治診斷：上氣道咳嗽綜合征（UpperAirway病例三病史女性，≥8周咳嗽多年的慢性咳嗽、夏秋季節(jié)癥狀明顯感冒后、冷空氣、油煙刺激后加重，夜間明顯2010年1月下旬感冒后出現(xiàn)頭痛、肌酸、咳嗽，自服泰諾感冒片后頭痛、肌酸癥狀消失，但咳嗽持續(xù)至今，外院查X線胸片未見異常，予?？虅诳诜恢芎蟀Y狀無緩解需要做哪些進一步檢查？病例三病史女性，≥8周咳嗽73病例三病史女性，≥8周咳嗽病例三病史女性，≥8周咳嗽73病例三診治追問病史，患者無明顯胸悶、氣急癥狀追問家族史，其母親有“哮喘”、“過敏性皮炎”病史行肺功能檢查，在吸入支氣管擴張劑（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18％（290ml）診斷？病例三診治追問病史，患者無明顯胸悶、氣急癥狀74病例三診治追問病史，患者無明顯胸悶、氣急癥狀病例三診治追問病病例三診治診斷：咳嗽變異型哮喘（Coughvariantasthma,CVA）治療：（與哮喘相似）吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動劑，口服復(fù)方茶堿類亦有效，療程>6～8周病例三診治診斷：咳嗽變異型哮喘（Coughvariant75病例三診治診斷：咳嗽變異型哮喘（Coughvariant病例四病史女性，≥8周咳嗽以干咳為主，偶咳白色粘痰咳嗽以白天為主，夜間或平躺時較少出現(xiàn)體重超重，常有噯氣、返酸、燒心癥狀外院查X線胸片未見明顯異常需要做哪些進一步檢查？病例四病史女性，≥8周咳嗽76病例四病史女性，≥8周咳嗽病例四病史女性，≥8周咳嗽76病例四診治咽喉部、肺部查體無異常行血常規(guī)、支氣管鏡、肺功能檢查無異常行胃鏡檢查見食道下段充血，行食管24小時pH值監(jiān)測Demeester積分13分診斷？病例四診治咽喉部、肺部查體無異常77病例四診治咽喉部、肺部查體無異常病例四診治咽喉部、肺部查體無病例四診治診斷：胃食管返流病（Gastro-esophagealrefluxdisease,GERD）

治療：給予達喜、奧美拉唑口服1周后，患者咳嗽癥狀消失預(yù)防：減肥，低脂肪飲食病例四診治診斷：胃食管返流?。℅astro-esophage78病例四診治診斷：胃食管返流?。℅astro-esophage病例五病史男，16歲，≥8周咳嗽伴午后低熱、乏力，偶有盜汗無噯氣、返酸，無咽部滴流感咽部及肺部查體無異常外院血常規(guī)、X線胸片、肺功能檢查無異常需要做哪些進一步檢查？病例五病史男，16歲，≥8周咳嗽79病例五病史男，16歲，≥8周咳嗽病例五病史男，16歲，≥8周病例五診治我院行支氣管鏡檢查，見其氣管下段、左主支氣管粘膜充血明顯，氣管下段軟骨軟化行PPD試驗檢查(+++)，血沉76mm/h痰查抗酸桿菌(－)診斷？病例五診治我院行支氣管鏡檢查，見其氣管下段、左主支氣管粘膜充80病例五診治我院行支氣管鏡檢查，見其氣管下段、左主支氣管粘膜充病例五診治診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核（Endo-bronchialtuberculosis,EBTB）治療：異煙肼0.3gpoqd、利福平0.45gpoqd、吡嗪酰胺0.5gpotid、乙胺丁醇0.75gpoqd；必要時腔內(nèi)介入治療病例五診治診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核（Endo-bronchial81病例五診治診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核（Endo-bronchial病例六病史女，24歲，≥8周咳嗽慢性咳嗽，偶咳白色粘痰對油煙、粉塵、油漆等異味敏感否認鼻后滴流感，無噯氣、返酸需要做哪些進一步檢查？病例六病史女，24歲，≥8周咳嗽82病例六病史女，24歲，≥8周咳嗽病例六病史女，24歲，≥8周病例六診治查血常規(guī)、X線胸片、肺功能無異常查支氣管鏡無異常誘導(dǎo)痰檢查，嗜酸性粒細胞比例5%病例六診治查血常規(guī)、X線胸片、肺功能無異常83病例六診治查血常規(guī)、X線胸片、肺功能無異常病例六診治查血常規(guī)病例六診治診斷：嗜酸性粒細胞性支氣管炎(Eosinophilicbronchitis,EB)

治療：口服或吸入糖皮質(zhì)激素病例六診治診斷：嗜酸性粒細胞性支氣管炎(Eosinophi84病例六診治診斷：嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EosinophiThankYou!ThankYou!85ThankYou!ThankYou!85

咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療

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咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療

86咳嗽，不以為然？最常見癥狀最常見就診原因最為復(fù)雜問題？？？復(fù)雜的問題？？咳嗽：“小問題”大學(xué)問明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”咳嗽，不以為然？最常見癥狀明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳87咳嗽，不以為然？最常見癥狀明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10％－38％咳嗽的流行病學(xué)因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上，美國(1991年88因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上，美國(1991年咳嗽：有什么好處？

吸引注意力不滿信號排出病原體、微粒、食物、異物，保護氣道清除呼吸道分泌物、顆?？人裕河惺裁春锰?？吸引注意力89咳嗽：有什么好處？吸引注意力咳嗽：有什么好處？吸引注意力咳嗽：公共健康問題

咳嗽：公共健康問題90咳嗽：公共健康問題咳嗽：公共健康問題90咳嗽的診斷與治療--課件91咳嗽的診斷與治療--課件91心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達280m/s或500里/小時（85％聲速）的氣流速率收縮壓達140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）能量可達1-25焦耳劇烈咳嗽咳嗽嚴重影響患者生活質(zhì)量尿失禁大便失禁嘔吐頭暈/暈厥咽喉聲帶損傷肋骨骨折心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、300mmHg以上的胸92心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、300mmHg以上的胸咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥93咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥93咳嗽受體分布咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)咳嗽受體分布咳嗽感受器94咳嗽受體分布咳嗽感受器咳嗽受體分布咳嗽感受器94咳嗽反射:傳入路徑迷走神經(jīng)是主要的傳入途徑刺激:耳咽部喉肺氣管、支氣管樹心心包食管咳嗽反射:傳入路徑迷走神經(jīng)是主要的傳入途徑95咳嗽反射:傳入路徑迷走神經(jīng)是主要的傳入途徑咳嗽反射:傳入路徑咳嗽發(fā)生機制

咳嗽感受器喉部和氣管支氣管、橫膈、胸膜、食管快適應(yīng)感受器、無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入纖維于脊髓整合,傳導(dǎo)至大腦延髓咳嗽效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管平滑肌傳入沖動

同側(cè)交感神經(jīng)

舌神經(jīng)喉神經(jīng)、膈神經(jīng)

支氣管粘膜下腺體傳出沖動膈&脊髓神經(jīng)喉返神經(jīng)

迷走神經(jīng)至支氣管樹咳嗽發(fā)生機制

咳嗽感受器“咳嗽中樞”咳嗽效應(yīng)器傳入沖動同側(cè)96咳嗽發(fā)生機制

咳嗽感受器“咳嗽中樞”咳嗽效應(yīng)器傳入沖動同側(cè)1．呼吸道疾病

2．胸膜疾病3．心血管疾病

4.中樞神經(jīng)因素

5.其他因素所致慢性咳嗽（ACEI）咳嗽病因1．呼吸道疾病咳嗽病因971．呼吸道疾病咳嗽病因1．呼吸道疾病咳嗽病因97咳嗽的分類按時間分類：急性、亞急性、慢性咳嗽

急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周咳嗽的分類按時間分類：急性：<3周98咳嗽的分類按時間分類：急性：<3周咳嗽的分類按時間分類：急性急性咳嗽急性咳嗽99急性咳嗽急性咳嗽99急性咳嗽機制

急性期病毒性URTI期咳嗽反射上調(diào)(O’ConnellFetal.RespirMed1996)URTI患者氣道振動增加咳嗽(Ecclesetal.RespirMed2004)應(yīng)答病毒的局部或全身(體液)炎癥反應(yīng)上呼吸道分泌物直接引流/滴漏急性咳嗽機制急性期病毒性URTI期咳嗽反射上調(diào)(O’Co100急性咳嗽機制急性期病毒性URTI期咳嗽反射上調(diào)(O’Co

亞急性咳嗽感染后咳嗽細菌性鼻竇炎上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽變異性哮喘(CVA)亞急性咳嗽感染后咳嗽101亞急性咳嗽感染后咳嗽亞急性咳嗽感染后咳嗽101初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽等急性期癥狀消退后，咳嗽仍遷延不愈，多為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，時間3-8周X線胸片檢查無異常肺功能正常，氣道激發(fā)試驗陰性誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查正常除外其他引起咳嗽的病因感染后咳嗽PostinfectiousCough初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽102初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽

慢性咳嗽胃-食管返流Post-nasalDrip-過敏性鼻炎-細菌性鼻竇炎肺部疾病-正常CXR-異常CXR

非結(jié)構(gòu)性ACE-抑制劑香煙習(xí)慣性咳嗽慢性咳嗽胃Post-nasalDrip非結(jié)構(gòu)性103慢性咳嗽胃Post-nasalDrip非結(jié)構(gòu)性慢性咳嗽：臨床上常見的困惑問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對性治療慢性咳嗽：臨床上常見的困惑問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）104慢性咳嗽：臨床上常見的困惑問題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）慢上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃－食管反流性咳嗽（GERC）

70%～95%慢性咳嗽常見病因上氣道咳嗽綜合征(UACS)70%～95%慢性咳嗽常見病105上氣道咳嗽綜合征(UACS)70%～95%慢性咳嗽常見病慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽(AtopicCough)藥物性咳嗽心理性咳嗽多因素所致的咳嗽慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎106慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎10上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽較少2.鼻后滴流或咽后壁粘液附著感3.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀5.鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔模糊不清6.經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解7.因涉及多種基礎(chǔ)病，應(yīng)排除其他原因上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽107上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻竇病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdro108鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdro喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生109喉咽部后壁呈鵝卵石樣觀鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生喉咽部后壁呈鵝咳嗽的診斷與治療--課件110咳嗽的診斷與治療--課件110咳嗽變異性哮喘（CVA）刺激性干咳，常較劇烈咳嗽可因感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙甚至活動等刺激誘發(fā)或加重夜間刺激性干咳明顯支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效并非所有CVA激發(fā)試驗陽性激發(fā)試驗也會有假陽性或假陰性急性支氣管炎時激發(fā)試驗也可陽性咳嗽變異性哮喘（CVA）刺激性干咳，常較劇烈并非所有CVA111咳嗽變異性哮喘（CVA）刺激性干咳，常較劇烈并非所有CVA嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽，一般為干咳偶爾咳少許粘痰，多數(shù)白天咳嗽部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣較敏感，且常為咳嗽誘因無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰嗜酸粒細胞≥2.5%排除其它嗜酸細胞增多性疾病反復(fù)使用抗菌藥物治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效EosinophilicairwayinflammationWITHOUTvariableairflowobstructionorairwayhyperresponsiveness嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）Eosinophilicai112嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）Eosinophilicai胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，飯后、日間和直立位咳嗽而少有夜間癥狀典型反流癥狀為燒心、反酸、曖氣、胸悶等癥狀喉部癥狀如發(fā)音困難、聲嘶、喉痛50and77%ofpatientshavenorefluxsymptoms胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘113胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘GERD的最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實相關(guān)可能相關(guān)典型反流癥狀（燒心、反流）反流性胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄BE食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006GERD的最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀伴食管損傷的已證114GERD的最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀伴食管損傷的已證115GERD-相關(guān)咳嗽的發(fā)病率

5-41%

ARRD1981;123:413-417ArchInternMed1996;156:997Chest1993;104:1511-1517

IrwinRS.Chest2006;129:80S-94S可能是唯一的癥狀

Thorax2003:58;1092-1095)Chest1997;111:1389-1402IrwinRS.Chest2006;129:80S-94S咳嗽和返流間的相關(guān)性是重要的食管-氣管-支氣管反射

微吸

Pathogenesis非酸性因素?食管運動功能障礙?

30Thorax2003:58;1092-1095)咳嗽和115115Thorax2003:58;1092-1095)咳嗽咳嗽的診斷與治療--課件116咳嗽的診斷與治療--課件116咳嗽的診斷與治療--課件117咳嗽的診斷與治療--課件117118食管清除受損LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延遲腹內(nèi)壓增加Katzka&DiMarino1995唾液減少33食管清除受損LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延遲腹內(nèi)壓增118118食管清除受損LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延遲腹內(nèi)壓變應(yīng)性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳(2)肺通氣功能正常，AHR檢測陰性(3)具有下列指征之一：

①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史

②變應(yīng)原皮試SPT陽性

③血清總IgE或特異性IgE增高

④咳嗽敏感性增高抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療有效變應(yīng)性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳119變應(yīng)性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳變應(yīng)性咳嗽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）咳嗽西方：5%～35%，東方：30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%特點：與所用ACEI種類、劑量無關(guān)，咳嗽可在用藥后數(shù)小時至一年發(fā)生，通常停藥2周～數(shù)月后癥狀減輕或消失典型癥狀

干咳，伴有喉部刺激性、針刺樣感，夜間或仰臥位加重，有點類似GERD

女性多于男性，不吸煙者多于吸煙者；充血性心力衰竭多于高血壓停用ACEI后咳嗽緩解可以確診開博通、洛汀新、蒙諾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）咳嗽開博通、洛汀新、蒙諾120血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）咳嗽開博通、洛汀新、蒙諾血

心因性咳嗽咳嗽往往由感冒引發(fā)通常睡眠時消失像狗吠排除性診斷,排除器質(zhì)性或功能性原因后特異或經(jīng)驗性治療

鎮(zhèn)咳藥通常無效

Respirology2006;Suppl4;S160-S174IrwinRSetal.Chest1998,114:2supplERSTaskForce:EurRespirJ2004,24:481-492心因性咳嗽咳嗽往往由感冒引發(fā)Re121心因性咳嗽咳嗽往往由感冒引發(fā)Re胸膜病變所致咳嗽

干咳，無痰，而且咳嗽程度較輕，病人常有明顯胸痛，伴有胸悶與氣急，X線檢查常有明顯的胸膜病變征象腦栓塞所致咳嗽

無癥狀的腦栓塞，吞咽和咳嗽反射功能都會下降，在攝食或吞咽唾液時，會有少量物質(zhì)進入呼吸道，引起咳嗽。慢性特發(fā)性咳嗽30％的患者經(jīng)過多種檢查和治療咳嗽仍然無法解釋，大多是中年(平均52歲)女性(﹥70%)胸膜病變所致咳嗽干咳，無痰，而且咳嗽程度較輕，病人常有122胸膜病變所致咳嗽干咳，無痰，而且咳嗽程度較輕，病人常有患病率:0-50%UACS、GERD和感染后咳嗽更精確的診斷和治療導(dǎo)致“不明原因”咳嗽發(fā)病率降低氣道炎癥肥大細胞、組織胺、LTs,PD2,PE2IrwinRS,etal.Chest2006;130:362-370慢性特發(fā)性咳嗽(unexplained)

患病率:0-50%IrwinRS,etal.Ches123患病率:0-50%IrwinRS,etal.Ches咳嗽的診斷與治療--課件124咳嗽的診斷與治療--課件124咳嗽診治咳嗽診治125咳嗽診治咳嗽診治125美國：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進行特異性治療，成功率為84－98%IrwinRS.etal.NEnglMedJ.2000;343(23):1715-21.中國慢性咳嗽病因確診率90－98%，治療成功率為80－94％馬洪明等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.容朝暉等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2005;15(4):600-2.楊忠民等.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2005;26(1):62-4.呂寒靜等.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2003;24(5):420-2.美國：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進行特異性126美國：慢性咳嗽的病因確診率88－100%。根據(jù)診斷進行特異性慢性咳嗽的診治要點－病史在問病史時，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特點依次詢問排除（有高血壓嗎？服用什么藥物控制血壓？有鼻炎嗎？有鼻后粘液附著感嗎？有鼻后滴流感嗎？有過敏性疾病嗎？有返酸、噯氣、燒心嗎？有發(fā)熱、乏力、盜汗嗎？有氣急嗎？）白天咳嗽為主：UACS、GERD夜間咳嗽為主：CVA、EB（排除心源性）無時間性規(guī)律：ACEI相關(guān)、EBTB慢性咳嗽的診治要點－病史在問病史時，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)127慢性咳嗽的診治要點－病史在問病史時，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)慢性咳嗽的診治要點－檢查依據(jù)無創(chuàng)－有創(chuàng)的順序選擇檢查體格檢查（鼻部、咽部、肺部）血常規(guī)、X線胸片、肺功能喉鏡、支氣管鏡、胃鏡其它慢性咳嗽的診治要點－檢查依據(jù)無創(chuàng)－有創(chuàng)的順序選擇檢查128慢性咳嗽的診治要點－檢查依據(jù)無創(chuàng)－有創(chuàng)的順序選擇檢查慢性咳嗽慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦意見對所有慢性咳嗽者均應(yīng)進行胸部X線檢查及肺功能測定如果肺功能測定正常、支氣管舒張試驗陰性，而診斷為咳嗽為主的哮喘及嗜酸粒細胞性支氣管炎的患者，可進行強的松龍試驗性治療慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦意見129慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦意見慢性咳嗽診斷中的重要檢查推薦輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細胞學(xué)－腫瘤細胞、嗜酸細胞影像學(xué)檢查：鼻竇平片、X線胸片、CT肺功能檢查：通氣功能支氣管舒張實驗－氣流阻塞疾病支氣管激發(fā)試驗－CVA纖維支氣管鏡檢查：支氣管腔內(nèi)病變－肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、異物輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細胞學(xué)－腫瘤細胞、嗜酸細胞130輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查：痰細胞學(xué)－腫瘤細胞、嗜酸細胞輔助檢查誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞的正常范圍

?Rytilaetal,EurRespJ(2000):0-0.7%

?PGGibson,Thorax(2001):0–2.5%

痰嗜酸性粒細胞的正常范圍131痰嗜酸性粒細胞的正常范圍痰嗜酸性粒細胞的正常范圍131痰嗜酸性粒細胞

?接觸過敏原?職業(yè)化學(xué)品?藥物?GERD?病毒感染?哮喘?COPD?EB?無哮喘發(fā)作性呼吸道癥狀(ESWA)?過敏性鼻炎?咳嗽變異性哮喘痰嗜酸性粒細胞?接觸過敏原132痰嗜酸性粒細胞?接觸過敏原痰嗜酸性粒細胞?接觸過敏原13GERD診斷試驗吞鋇內(nèi)鏡24hpH值動態(tài)監(jiān)測GERD診斷試驗吞鋇內(nèi)鏡24hpH值動態(tài)監(jiān)測133GERD診斷試驗吞鋇內(nèi)鏡24hpH值動態(tài)監(jiān)測GERD診24h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法

敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件

明確反流與咳嗽的關(guān)系24h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法13424h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法24h食咳嗽的診斷與治療--課件135咳嗽的診斷與治療--課件135咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC)、EB、GERC其他檢查：血嗜酸細胞檢測

變應(yīng)原皮試血清IgE—變應(yīng)性疾病咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC)、EB、GERC136咳嗽敏感性檢查：變應(yīng)性咳嗽（AC)、EB、GERC咳嗽敏感性

咳嗽激發(fā)試驗

通過霧化方式吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒，誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。

使用吸入后患者咳嗽≥5次/30s的最低激發(fā)濃度（C5）來表示咳嗽的敏感性。咳嗽激發(fā)試驗通過霧化方式吸入一定量的辣椒素氣霧137咳嗽激發(fā)試驗通過霧化方式吸入一定量的辣椒素氣霧感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解抗菌藥物治療無效對咳嗽劇烈者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、第1代抗組胺藥等霧化吸入溴化異丙托品對少數(shù)癥狀頑固者，可短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素，如10～20mg/d潑尼松治療3～7d阿斯美＋酮替酚抗炎治療（如順爾寧）感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解138感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解感染后咳嗽治療常為自限性上氣道咳嗽綜合征(UACS)依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同第一代抗組胺劑(如撲爾敏)和減充血劑(如鹽酸偽麻黃堿)聯(lián)用鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉過敏性鼻炎首選藥物抗炎性介質(zhì)：孟魯司特（順爾寧）改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激：過敏性鼻炎變應(yīng)原免疫治療有效抗生素：急性細菌性鼻竇炎非過敏性鼻炎:血管運動性鼻炎:異丙托溴銨上氣道咳嗽綜合征(UACS)依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同非過敏性鼻炎139上氣道咳嗽綜合征(UACS)依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同非過敏性鼻炎咳嗽的診斷與治療--課件140咳嗽的診斷與治療--課件140UACSTreatment抗組胺藥/減充血劑聯(lián)合-“老的”鎮(zhèn)靜抗組胺藥更有效

-應(yīng)觀察治療效果1周額外/替代療法:

異丙托銨鼻腔噴霧:2-7天

鼻類固醇(如BDP、FP、BUD): 2-3天-2周 3月UACSTreatment抗組胺藥/減充血劑聯(lián)合141UACSTreatment抗組胺藥/減充血劑聯(lián)合UACS吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2激動劑，治療時間不少于6－8周白三烯受體拮抗劑，如孟魯司特(順爾寧)嚴重頑固性咳嗽或需短期內(nèi)改善癥狀者可短期全身使用糖皮質(zhì)激素一般不需要抗生素治療咳嗽變異型哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2激動劑，治療時間不少于6－8周咳嗽142吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2激動劑，治療時間不少于6－8周咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴張劑治療無效2.吸入二丙酸倍氯米松（250－500μg），每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上3.初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10－20mg，持續(xù)3－7d嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴143嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）1.糖皮質(zhì)激素治療效好，支氣管擴胃－食管反流性咳嗽（GERC）飲食和生活方式調(diào)整制酸藥促胃動力藥：治療時間3-6個月少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗返流手術(shù)，常用胃底折疊術(shù)胃－食管反流性咳嗽（GERC）飲食和生活方式調(diào)整144胃－食管反流性咳嗽（GERC）飲食和生活方式調(diào)整胃－食管反改變生活方式停止吸煙

避免飲酒

減肥抬高床頭4-6英寸少食多餐

避免脂肪/酸性食物高蛋白/低脂肪飲食

避免咖啡因

避免

緊身衣服

進食4小時后臥床

改變生活方式停止吸煙避免脂肪/酸性食物145改變生活方式停止吸煙避免脂肪/酸性食物改變生活方式停止制酸藥H2-受體拮抗劑

(H2RAs)

西米替丁(泰胃美?)

雷尼替丁(善得胃?)

法莫替丁(法莫替丁?)

尼扎替丁(Axid?)

質(zhì)子泵抑制劑 (PPIs)

奧美拉唑(Prilosec?)

南索拉唑(Prevacid?)

雷貝拉唑(Aciphex?)

泮托拉唑(Protonix?)

艾美拉唑(Nexium?) 一般需治療2-4周方顯療效制酸藥H2-受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 146制酸藥H2-受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 EffectivenessofMedicalTherapiesforGERD

Treatment Response生活方式調(diào)整

20%H2-受體拮抗劑

50%Single-dosePPI 80%Increased-dosePPI upto100%EffectivenessofMedicalThera147EffectivenessofMedicalThera變應(yīng)性咳嗽

（AC）Althoughinhaledandoralcorticosteroidsareeffectiveforatopiccough,氮卓斯汀<抗組胺藥>isthefirst-linetreatmentfortheconditionasitissuccessfulin60%ofcases變應(yīng)性咳嗽（AC）Althoughinhaledand148變應(yīng)性咳嗽（AC）Althoughinhaledand血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽停用藥物。通常停藥1-4周后咳嗽消失或明顯減輕舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸鈉可減輕咳嗽血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽停用藥物。通常停藥1-149血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽停用藥物。通常停藥1-心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療咳嗽心理咨詢或精神干預(yù)治療心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法150心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽暗示療法

掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時存在多種病因,治療后咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因

掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無151

掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無慢性咳嗽治療要點

慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。

一般單一病因需3個月，2個病因需4個月，3個病因需