胸片入門及常見胸片的解讀課件

胸片入門

TheMedicalStudent'sGuide

tothePlainChestFilm

胸片入門

TheMedicalStudent'sGui1QuickFlowChart

首先1.病人？2.片子質(zhì)量？胸片的系統(tǒng)評價(jià)3.查看生命支持裝置4.氣胸？胸腔積液？5.檢查解剖結(jié)構(gòu)（骨、軟組織、氣道/肺）思考所見6.血管形態(tài)：正常/異常血管容量肺血管肺水腫？7.肺實(shí)質(zhì)：正常/異常肺泡肺容量丟失（肺不張）肺間質(zhì)尋找易遺漏的病變QuickFlowChart

首先思考所見2正常胸片胸片上白色的程度不同不僅與結(jié)構(gòu)的性質(zhì)有關(guān)（如：骨，軟組織，空氣）；而且還與結(jié)構(gòu)組織的數(shù)量有關(guān)，如：心臟看起來比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被認(rèn)為是第四種密度，在胸片上極少能與軟組織區(qū)別出來。正常胸片胸片上白色的程度不同不僅與結(jié)構(gòu)的性質(zhì)有關(guān)（如：骨，軟3NormalAnatomyApproachtothePlainFilmLifeSupportDevicesPhysiologyoftheChestParenchymalPatternsNodulesandMassesDon’t-MissLesionsNormalAnatomy4ChapterI

——NormalAnatomyBoneAnatomyMediastinalAnatomyAirwayandLungAnatomyChapterI

——NormalAnatomyBone5BoneAnatomy胸骨（Sternum）：位于胸前，中線。由于正位片中線處結(jié)構(gòu)太多，很難看到胸骨本身的細(xì)節(jié)。脊柱（Spine）：位于胸后，中線。正位片穿過心臟可見椎體。由于重疊的結(jié)構(gòu)較多，脊柱的異常通常在側(cè)位片比正位片上容易被發(fā)現(xiàn)。肋骨（ribs）：正位片：后肋從脊柱發(fā)出，水平沿向兩側(cè)；前肋從兩側(cè)斜下向前方走行。側(cè)位片：左右肋重疊，從后向下斜行向前方。肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。認(rèn)識肩胛骨的邊緣非常重要，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能將鎖骨輪廓誤認(rèn)為是氣胸。側(cè)位片：病人抬臂肩胛骨覆在兩肺尖。BoneAnatomy胸骨（Sternum）：位于胸前6A：顯示部分胸骨柄B：紅色：前肋與胸骨連接處的肋軟骨?？梢杂胁煌潭肉}化所以平片可以不同程度可見。A：顯示部分胸骨柄7A：側(cè)位片顯示胸骨（黑線）B：胸骨異常在側(cè)位片比正位片更容易被發(fā)現(xiàn)。A：側(cè)位片顯示胸骨（黑線）8（正位片）穿過心臟可見椎體VolumerenderedCT側(cè)位片比正位片更好的顯示椎體D.VolumerenderedCT（正位片）穿過心臟可見椎體9后肋（黑線）水平走行，前肋（白線）向中間斜行。前肋不如后肋清楚volumerenderedCT顯示：后肋volumerenderedCT顯示：前肋后肋（黑線）水平走行，前肋（白線）向中間斜行。前肋不如后肋10側(cè)位片：肋骨（白線）VolumerenderedCT顯示肋骨從后斜向下沿向前方側(cè)位片：肋骨（白線）11A.肩胛骨（黑線）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有關(guān)B.VolumerenderedCT顯示肩胛骨與鄰近肋骨的關(guān)系。A.肩胛骨（黑線）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有關(guān)12MediastinalAnatomy縱隔：正位片左緣：從上到下(1)主動脈結(jié)(2)主肺動脈(3)左室

降主動脈盡管在心臟后也能看到。右緣：從上到下(1)上腔靜脈(2)右房縱隔：側(cè)位片前緣：從上到下(1)升主動脈（在肺動脈的前上方）(2)右室（主肺動脈起源于右室，但由于周圍沒有氣體，因此在側(cè)位片上不易辨認(rèn)）后緣：從上到下(1)左房(2)左室（降主動脈可以顯示）MediastinalAnatomy縱隔：正位片13縱隔左緣A.主動脈結(jié)（白虛線）、主肺動脈（黑虛線）、左室（黑點(diǎn)線）BandC.VolumerenderedCT縱隔左緣14降主動脈A.降主動脈（黑線）B.VolumerenderedCT顯示降主動脈在脊柱前降主動脈15縱隔右緣：A.上腔靜脈（白虛線）向下與右房（黑虛線）相連B.VolumerenderedCT注意：正常人縱隔右緣沒有升主動脈的成分(在非常少見或主動脈瘤的病人主動脈可以超過SUV緣，構(gòu)成縱隔右緣）縱隔右緣：16縱隔前緣：心前緣由右室（白虛線）構(gòu)成。右室上方的弓形結(jié)構(gòu)是主動脈弓（黑線）VolumerenderedCT在這一水平看不到主肺動脈（黑點(diǎn)）縱隔前緣：17縱隔后緣A.左房（黑線）和左室（白線）B和C.VolumerenderedCT縱隔后緣18降主動脈A.主動脈弓向下為降主動脈，從上往下降主動脈逐漸不清楚B.VolumerenderedCT降主動脈19AirwayandLungAnatomy正側(cè)位片均可以看到中心氣道，氣管、隆突和主支氣管肺分5葉，右肺3葉（上、中、下），左肺2葉（上、下）右肺上中葉在前，由水平裂（從肺門水平走行）分開。水平裂從肺門水平走行，在正位片顯示良好雙肺下葉在后，斜裂下方。右肺上中葉在斜裂上方，左肺則僅上葉（包括舌葉）在斜裂上方。正位片上看不到斜裂，側(cè)位片可以顯示兩側(cè)的斜裂。斜裂斜行，與側(cè)肋平行。不易區(qū)分左右側(cè)斜裂。有時(shí)側(cè)位片也能看到水平裂，在斜裂前走行AirwayandLungAnatomy正側(cè)位片均可以20中心氣道氣管分為左主支氣管（白虛線）和右主支氣管（黑虛線）冠狀位CT更好顯示中心氣道與鄰近軟組織的關(guān)系中心氣道21中心氣道A.氣管。隆突在氣道直徑明顯減小處B.MinIPandC中心氣道22肺水平裂VolumerenderedCT肺23肺A.斜裂（白線）。下葉在斜裂下方，上葉（及右中葉）在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volumerendered右肺水平裂（白點(diǎn)線）可看到肺24ChapterII

——ApproachtothePlainFilm準(zhǔn)備工作明確姓名、病歷號等信息迅速評價(jià)胸片的總體質(zhì)量：投照區(qū)域、病人體位、投照條件ChapterII

——ApproachtotheP25SystematicallyEvaluatingtheFilmStep1:Evaluateanylifesupportdevicesandlookforpneumothorax、pleuraleffusions、foreignbodiesStep2:Evaluatetheanatomyofthechest.bones→softtissue→mediastinalborders→centralairways→lungsStep3:EvaluatethevascularstatusStep4:EvaluatethelungparenchymaSystematicallyEvaluatingthe26ChapterIII

——LifeSupportDevices氣管插管中心靜脈導(dǎo)管胃管引流管ChapterIII

——LifeSupportDe27氣管插管(Endotrachealtubes)尖端在隆突上方4-5cm、鎖骨頭水平氣囊在聲帶下方（C4-5水平），氣囊應(yīng)該與氣管壁平行。過度充氣的氣囊可能引起日后氣道狹窄插管過深可能進(jìn)入主支氣管，當(dāng)隆突位置觀察有困難時(shí)，注意觀察鎖骨頭位置；通常通過觀察左主支氣管可以比較容易明確隆突的位置插管過淺：脫管風(fēng)險(xiǎn)增加；氣囊可能在聲帶水平導(dǎo)致不適和危險(xiǎn)氣管插管(Endotrachealtubes)尖端在隆突上28氣管插管位置正確氣管插管位置正確29氣管插管進(jìn)入右主支氣管氣管插管進(jìn)入右主支氣管30氣管插管位置太高氣管插管位置太高31氣管插管進(jìn)入食管氣管插管進(jìn)入食管32中心靜脈導(dǎo)管(CentralLines)導(dǎo)管尖端應(yīng)該在上腔靜脈為了減少血栓形成，長期留置的中心靜脈尖端最好在右房（？？）關(guān)鍵：應(yīng)該識別上腔靜脈連接右房處右心構(gòu)成了縱隔右緣的下半部分，其上為上腔靜脈(SVC)，通常是一條比較直的垂線），SVC上界的最佳標(biāo)志是右第一肋下緣，導(dǎo)管尖端低于此則為SVC必須識別：導(dǎo)管的位置不正確、導(dǎo)管折斷，斷端將沿著靜脈系統(tǒng)到達(dá)心臟或肺動脈中心靜脈置管的其他主要并發(fā)癥還有氣胸和血腫中心靜脈導(dǎo)管(CentralLines)導(dǎo)管尖端應(yīng)該在上腔33正常的右鎖骨下靜脈置管（黑虛線），在右第一前肋下緣（黑點(diǎn)）與腔靜脈右房連接處之間。SVC（白虛線），RA（白點(diǎn)）正常的右鎖骨下靜脈置管（黑虛線），在右第一前肋下緣（黑點(diǎn)）與34正常右頸內(nèi)靜脈置管（黑虛線），SVC（白虛線）和RA（白點(diǎn)）。右第一前肋下緣（黑點(diǎn)）是在SVC的上界。正常右頸內(nèi)靜脈置管（黑虛線），SVC（白虛線）和RA（白點(diǎn)35左鎖骨下靜脈置管進(jìn)入左頸內(nèi)靜脈左鎖骨下靜脈置管進(jìn)入左頸內(nèi)靜脈36導(dǎo)管斷端栓子導(dǎo)管折斷，斷端沿著靜脈潛行A.斷端停留在心臟，部分在RA部分在RVB.斷端通過心臟到達(dá)肺動脈分支導(dǎo)管斷端栓子37Pulmonaryarterycatheters(“Swann-Ganz”lines)導(dǎo)管尖端在肺動脈，導(dǎo)管通常經(jīng)過RA→RV→PA。導(dǎo)管尖端應(yīng)該接近交叉處，如果走行太遠(yuǎn)進(jìn)入PA（未用于測定“楔壓”時(shí)）可能阻斷血流導(dǎo)致肺梗死Pulmonaryarterycatheters(“S38肺動脈導(dǎo)管（白虛線）的正確位置（黑點(diǎn)）三尖瓣（黑線）肺動脈導(dǎo)管（白虛線）的正確位置（黑點(diǎn)）39肺動脈導(dǎo)管的錯誤位置在進(jìn)入RV和PA之前，導(dǎo)管（黑虛線）在RA中打圈主動脈瓣假體（白點(diǎn)）肺動脈導(dǎo)管的錯誤位置40NasogastricandFeedingTubes鼻胃管通常有兩個(gè)開口，一個(gè)在尖端，另一個(gè)在側(cè)面鼻胃管上有不透光線，在側(cè)孔處不透光線有中斷最常見并發(fā)癥：在咽下或食管中盤繞，可刺激咽喉，使會厭很難保護(hù)氣道，增加了吸入風(fēng)險(xiǎn)另一個(gè)最常見的問題：插管進(jìn)入氣道(1)無法吸引病人的胃內(nèi)容物(2)大量異物進(jìn)入氣道。如果鼻飼可快速導(dǎo)致病人死亡。NasogastricandFeedingTubes鼻41鼻胃管的正常位置尖端（白線處），側(cè)孔（黑線處）均應(yīng)在左膈（黑虛線）下鼻胃管的正常位置42盤繞的鼻胃管：大圈（白線），注意吸入風(fēng)險(xiǎn)氣管插管（黑線）盤繞的鼻胃管：大圈（白線），注意吸入風(fēng)險(xiǎn)43鼻飼管（白虛線）進(jìn)入右主支氣管（黑虛線）鼻飼管（白虛線）進(jìn)入右主支氣管（黑虛線）44ChestTubes胸管有不透光線，其間有中斷（代表最近的側(cè)孔位置），這個(gè)側(cè)孔應(yīng)該在胸膜腔內(nèi)ChestTubes45胸管的正確位置（白點(diǎn)）不透光線（黑點(diǎn)），不透光線的中斷處表明近端側(cè)孔位置胸壁側(cè)緣（黑虛線），側(cè)孔應(yīng)該在胸壁內(nèi)側(cè)胸管的正確位置（白點(diǎn)）46胸管的近側(cè)孔在胸壁外不透光線（白線），胸管的另一側(cè)壁（黑虛線），胸壁側(cè)緣（白點(diǎn)）胸管的近側(cè)孔在胸壁外47胸管位置不正確胸管在軟組織中盤繞，盡管看起來有一部分覆在胸膜腔中，但實(shí)際上未插入胸膜腔胸管位置不正確48ImportantComplications應(yīng)該注意這些生命裝置可能帶來的并發(fā)癥最常見的一個(gè)并發(fā)癥：氣胸識別氣胸的關(guān)鍵：氣胸線（一條細(xì)白線）注意區(qū)分氣胸線和皮褶（更厚、不銳利、黑線）“氣胸線外側(cè)是否有肺紋理？”

——誤導(dǎo)“張力性氣胸”通常導(dǎo)致一側(cè)肺完全陷閉、縱隔移向健側(cè)；只要懷疑就應(yīng)該馬上開始治療不要等胸片胸腔積液：典型征象為肋膈角鈍ImportantComplications應(yīng)該注意這些生49ChapterIV

——PhysiologyoftheChestincreasingvascularfluid/alargecirculatingvascularvolumeengorgementofthepulmonaryvasculatureinterstitialpulmonaryedemaalveolarpulmonaryedemaChapterIV

——Physiologyofthe50IncreasedCirculatingVascularVolume關(guān)鍵是看“血管蒂”，從主動脈（左鎖骨下動脈發(fā)出處）到SVC（跨右主支氣管處）的寬度，同既往比較，寬度增加表示循環(huán)血容量增加血管蒂并不是評價(jià)血管內(nèi)容量的唯一辦法，但比較方便。心臟增大也是循環(huán)血量增加的常見征象另一個(gè)有用的征象是奇靜脈增寬，在右主支氣管起源的右上方可以看到IncreasedCirculatingVascular51正常血管蒂（白點(diǎn)）從主動脈發(fā)出左鎖骨下動脈水平（黑虛線）到SVC跨過右主支氣管處（白線）正常血管蒂（白點(diǎn)）52血管蒂增寬血管蒂增寬53PulmonaryVascularEngorgement肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。肺動脈沿支氣管伴行，二者直徑相當(dāng)。當(dāng)肺血管淤血時(shí)，肺血管直徑增加，大于鄰近支氣管PulmonaryVascularEngorgement54肺血管淤血血管蒂增寬（表明循環(huán)血量增加）肺動脈直徑（白線）>相鄰支氣管直徑（黑線）肺血管淤血55InterstitialPulmonaryEdema肺血管模糊間質(zhì)中的液體使肺的線條增多支氣管壁增厚（袖套征）InterstitialPulmonaryEdema肺血56肺間質(zhì)水腫肺野中可見許多線條影，為小葉間和小葉間隔內(nèi)的液體血管影模糊肺間質(zhì)水腫57AlveolarPulmonaryEdema肺泡內(nèi)充滿液體，支氣管和細(xì)支氣管含氣，導(dǎo)致“支氣管氣相”

典型的肺泡肺水腫多在肺門旁分布AlveolarPulmonaryEdema肺泡內(nèi)充滿液58肺泡肺水腫肺泡腔充滿液體導(dǎo)致肺門旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤血，間質(zhì)性肺水腫肺泡肺水腫59RelatingtoPulmonaryCapillaryWedgePressurePCWP與胸片關(guān)系的“6法則”

RelatingtoPulmonaryCapillar60AcuteMyocardialInfarction急性心梗導(dǎo)致的心衰是上述描述的例外急性心梗后即刻，沒有足夠的時(shí)間表現(xiàn)出上述的特征。因此出現(xiàn)肺（間質(zhì)或肺泡）水腫而心臟和血管蒂的征象正常并不少見。MI后間質(zhì)水腫容易與間質(zhì)性肺炎誤診。AcuteMyocardialInfarction急性心61AMI后肺水腫有間質(zhì)性肺水腫的征象但心臟和血管蒂表現(xiàn)正常AMI后肺水腫62NeurogenicEdema心臟大小正常而出現(xiàn)肺水腫的另一個(gè)原因：神經(jīng)源性水腫這種現(xiàn)象發(fā)生在顱內(nèi)壓增高的病人確切機(jī)制可能是流體力學(xué)和通透性改變聯(lián)合作用的結(jié)果NeurogenicEdema心臟大小正常而出現(xiàn)肺水腫的另63神經(jīng)源性水腫顱高壓病人肺泡性肺水腫心臟和血管蒂大小正常神經(jīng)源性水腫64InjuryEdema并非所有的肺水腫都是由于流體靜壓的增加所致，有時(shí)肺水腫是由于毛細(xì)血管滲漏增加?！皳p傷性水腫”與上述的流體靜壓性水腫不同，多發(fā)生在ARDS病人心臟和血管蒂不增大，水腫分布更靠外周InjuryEdema并非所有的肺水腫都是由于流體靜壓的增65損傷性水腫ARDS病人肺水腫是由于肺毛細(xì)血管通透性增加而不是由于流體力學(xué)。分布更靠近外周，心臟和血管大小正常。損傷性水腫66模糊影opacification：(1)alveolarflooding(2)atelectasis(3)interstitialChapterV

——ParenchymalPatterns模糊影opacification：ChapterV

——P67肺泡積液AlveolarFlooding胸片：白色背景（由充滿液體的肺泡和血管組成）許多有分支的細(xì)黑線（無液體的氣道）白色背景——并不是純白色（如：大量胸水或肺不張）而是不均一的、松散的，“云絮狀或棉花團(tuán)狀”有分支的細(xì)黑線——“支氣管氣相”提示肺泡充滿液體肺泡積液AlveolarFlooding胸片：68肺泡積液及支氣管氣相背景為白色云絮狀，黑色有分支的結(jié)構(gòu)（支氣管氣相）肺泡積液及支氣管氣相69肺泡積液的四種性質(zhì)：水、膿、血、細(xì)胞水：肺水腫膿：肺炎血：肺泡出血細(xì)胞：腫瘤（細(xì)支氣管肺泡癌，淋巴瘤）也可以在肺泡腔中生長鑒別：分布、病程和臨床情況肺泡積液的鑒別肺泡積液的四種性質(zhì)：水、膿、血、細(xì)胞肺泡積液的鑒別70肺膨脹不全Atelectasis肺容量減少:葉間裂移位膈抬高縱隔移位血管紋理聚集（肺含氣量減少）血管紋理松散（代償性肺過度充氣）容量減少的直接征象肺膨脹不全Atelectasis肺容量減少:容量減少的直接71肺膨脹不全最常見的原因：肺炎大葉性肺炎：炎癥主要在肺泡腔，導(dǎo)致肺泡積液支氣管肺炎：多為G-、院內(nèi)感染，是以遠(yuǎn)端細(xì)支氣管為中心，引起感染部位遠(yuǎn)端肺容積減小其他原因肺膨脹不全包括：粘液栓和支氣管內(nèi)腫瘤肺膨脹不全最常見的原因：肺炎72右肺上葉不張：水平裂向上向中間移右肺中葉不張：水平裂向下移，斜裂向前移左肺上葉不張：斜裂向前移。正位片：肺門旁密度增高影，在主動脈結(jié)和不張的肺之間有過度充氣的肺葉，“空氣新月征”肺下葉不張：斜裂下移后移。正位片：正常時(shí)看不到斜裂，下葉不張時(shí)斜裂下移可見全肺不張：縱隔移位右肺上葉不張：水平裂向上向中間移73間質(zhì)改變InterstitialPattern間質(zhì)：線樣和不規(guī)則樣影，不象肺泡積液和不張，間質(zhì)形式經(jīng)常是小的，很難與正常區(qū)別可以看到線條影增多，而且不規(guī)則典型表現(xiàn)：在正常的小葉內(nèi)和小葉間間隔中明顯的線條影；KerleyB，全肺野能看見小葉間隔