足踝的疼痛與康復(fù)課件

足踝的疼痛與康復(fù)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科足踝的疼痛與康復(fù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科12345簡(jiǎn)介基本解剖常見(jiàn)足踝疼痛原因康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療12345簡(jiǎn)介基本解剖常見(jiàn)足踝疼痛原因康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療簡(jiǎn)介美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(ACFAS,AmericanCollegeofFootandAnkleSurgeons)統(tǒng)計(jì)——70％的人在一生當(dāng)中會(huì)遇見(jiàn)足踝的問(wèn)題2%18%5%75%足弓受力不合理退行性性變過(guò)度運(yùn)動(dòng)其他原因足踝疼痛原因簡(jiǎn)介美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(ACFAS,AmericanColl足踝是一個(gè)非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)

肌肉、韌帶、血管和神經(jīng)所組成的復(fù)雜而又統(tǒng)一整體

為人體最基本的站立、行走提供必要的支撐和接觸面

足踝是一個(gè)非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)肌肉、韌帶、血管和神經(jīng)所組成的復(fù)雜足踝的基本解剖

1.踝部

2.

足部

3.

基本足型

4.

足部的避震系統(tǒng)足踝的基本解剖1.踝部2.足部相關(guān)肌肉前群：脛骨前肌，趾長(zhǎng)伸肌，拇長(zhǎng)伸肌，第三伸肌外側(cè)群：腓骨長(zhǎng)短肌后群：腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、跖肌踝部相關(guān)肌肉踝部?jī)?nèi)外側(cè)韌帶三角韌帶、前距腓韌帶（ATF）、跟腓韌帶（CF）、后距腓韌帶、前韌帶、后韌帶踝部?jī)?nèi)外側(cè)韌帶踝部脛骨、腓骨與距骨組成鉸鏈關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)軸心過(guò)內(nèi)外踝下緣，與橫切面夾角為8~10°，與額切面夾角為13~18°，外后下方斜指前內(nèi)上方可作三個(gè)面的運(yùn)動(dòng)，包括矢狀面（跖屈），水平面（內(nèi)收），以及額狀面上（內(nèi)翻）

踝關(guān)節(jié)脛骨、腓骨與距骨組成踝關(guān)節(jié)假關(guān)節(jié)韌帶及纖維組織連接的聯(lián)合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持

前下脛腓韌帶（AITF）骨間韌帶后下脛腓韌帶（PITF）其他屈肌運(yùn)動(dòng)包括張開(kāi)和閉合脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)假關(guān)節(jié)韌帶及纖維組織連接的聯(lián)合關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)后足距骨和跟骨中足足舟骨骰骨三塊楔骨前足跖骨和趾骨足部后足足部后足

距下關(guān)節(jié)—樞紐關(guān)節(jié)中足

跗橫關(guān)節(jié)、中跗關(guān)節(jié)前足‘跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)腓骨脛骨距跟骨間韌帶距小腿關(guān)節(jié)距骨足舟骨跗橫關(guān)節(jié)脛腓前韌帶內(nèi)側(cè)楔骨分岐韌帶楔舟關(guān)節(jié)跖骨間關(guān)節(jié)跖骨跗跖關(guān)節(jié)骰骨跟骨足部后足腓骨脛骨距跟骨距小腿距骨足舟骨跗橫關(guān)節(jié)脛腓前內(nèi)側(cè)分岐兩個(gè)關(guān)節(jié)面，凹面為跟骨前關(guān)節(jié)面和距骨后關(guān)節(jié)面，凸面為跟骨后關(guān)節(jié)面和距骨前關(guān)節(jié)面鉸鏈關(guān)節(jié)，可作三面動(dòng)作距下關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)面，凹面為跟骨前關(guān)節(jié)面和距骨后關(guān)節(jié)面，凸面為跟骨后關(guān)距下關(guān)節(jié)作用吸收地面反作用力，以減輕其他關(guān)節(jié)的傷害提供關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，以適應(yīng)崎嶇不平的地面轉(zhuǎn)移下肢旋轉(zhuǎn)力矩，以降低身體重心的擺動(dòng)鎖住其他足部關(guān)節(jié)，以利于支撐期末期前腳掌負(fù)重距下關(guān)節(jié)作用吸收地面反作用力，以減輕其他關(guān)節(jié)的傷害提供關(guān)節(jié)活第一跖骨與第一楔狀骨所組成的功能單位，內(nèi)縱足弓的一部分第一跖楔關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，只在不平地面時(shí)微調(diào)足部位置步行中扮演重要角色支撐期末期跖骨向滑動(dòng)不足，就會(huì)因關(guān)節(jié)擠壓產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎第一趾節(jié)（firstray）第一跖骨與第一楔狀骨所組成的功能單位，內(nèi)縱足弓的一部分第一趾常見(jiàn)足型內(nèi)旋足外旋足正中足基本足型

常見(jiàn)足型內(nèi)旋足外旋足正中足基本足型正中足：人體自然站立時(shí)，距下關(guān)節(jié)處于正中的位置，稱為距下關(guān)節(jié)正中位置

脛骨的中分線與地面垂直跟骨的中分線與地面垂直跖骨頭部與地面呈平行其中一項(xiàng)不滿足條件時(shí)，距下關(guān)節(jié)代償機(jī)制啟動(dòng)

正中足：人體自然站立時(shí)，距下關(guān)節(jié)處于正中的位置，稱為距下關(guān)節(jié)足部的避震系統(tǒng)是利用高度的變化，產(chǎn)生緩沖的效果

關(guān)節(jié)動(dòng)作的變化軟組織的變化脂肪墊的保護(hù)足部的避震系統(tǒng)足部的避震系統(tǒng)是利用高度的變化，產(chǎn)生緩沖的效果足部的避震系統(tǒng)足弓內(nèi)側(cè)縱弓

外側(cè)縱弓

橫弓

足弓韌帶連接于跗骨和跖骨的跖面和背面把這些足弓的骨連成具有堅(jiān)實(shí)拱梁特性的結(jié)構(gòu)從結(jié)構(gòu)上，具有機(jī)械弓的特性如楔形的骨，但缺乏防止弓下陷所需外周的支撐足弓與趙州橋足弓內(nèi)側(cè)縱弓外側(cè)縱弓橫弓足弓從結(jié)構(gòu)上，具有機(jī)械弓的特性如楔常見(jiàn)足踝疼痛的原因運(yùn)動(dòng)傷害急性傷害或職業(yè)傷害累積性傷害急性損傷踝關(guān)節(jié)扭傷多為韌帶傷害，外踝（前距腓韌帶）扭傷最為常見(jiàn)兒童骨骼有機(jī)質(zhì)較無(wú)機(jī)質(zhì)多，強(qiáng)度較韌帶低，腳踝扭傷時(shí)，往往出現(xiàn)骨折，需要以X光確診常見(jiàn)足踝疼痛的原因運(yùn)動(dòng)傷害急性傷害無(wú)法完成開(kāi)鏈的足下壓內(nèi)勾動(dòng)作（外旋）或無(wú)法單腳腳尖站立。踝中立位，壓痛點(diǎn)位于外踝前下方45°位置。前拉試驗(yàn)陽(yáng)性。急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療原則——PRICE原則：加強(qiáng)外在支撐，減輕二度損傷冰敷配合加壓，止血消腫維持韌帶縮短位置，加速愈合使用輔助支具，減少患側(cè)負(fù)重前距腓韌帶損傷無(wú)法完成開(kāi)鏈的足下壓內(nèi)勾動(dòng)作（外旋）或無(wú)法單腳腳尖站立。前距是指累積多次微小傷害而造成的疼痛或功能障礙?？梢允禽p微的胼胝，也可以是嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，甚至因?yàn)槎啻蝹梢栽斐山M織變形或一次急性發(fā)作，如跟腱斷裂。常見(jiàn)的傷害有跟腱炎、拇囊炎、足底筋膜炎、足跟墊萎縮、跖骨頭痛等。足踝常見(jiàn)累積性損害多與足型的異常有關(guān)累積性損害是指累積多次微小傷害而造成的疼痛或功能障礙。可以是輕微的胼胝康復(fù)評(píng)估康復(fù)評(píng)估特殊測(cè)試評(píng)定方法觀察與視診病史康復(fù)評(píng)估康復(fù)評(píng)估特殊測(cè)試評(píng)定方法觀察與視診病史病史1、疼痛史疼痛頻率疼痛原因處理方式疼痛時(shí)間疼痛部位影響因素疼痛強(qiáng)度病史1、疼痛史疼痛頻率疼痛原因處理方式疼痛時(shí)間疼痛部位影響因從事何種運(yùn)動(dòng)？運(yùn)動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)度？頻率？強(qiáng)度？時(shí)間？最近運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度與頻率是否有改變？是否有充足的熱身？如何熱身？在什么場(chǎng)地上進(jìn)行該運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)？穿著的運(yùn)動(dòng)鞋？是否與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目相符？2、運(yùn)動(dòng)史從事何種運(yùn)動(dòng)？2、運(yùn)動(dòng)史工作的內(nèi)容、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度？是否從事體力工作？長(zhǎng)時(shí)間站立或行走？在什么樣子的場(chǎng)地進(jìn)行站立或走動(dòng)？什么樣子的鞋？高跟鞋?3、運(yùn)動(dòng)史工作的內(nèi)容、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度？3、運(yùn)動(dòng)史過(guò)去是否有相同病史？是否存在骨質(zhì)疏松、退行性骨關(guān)節(jié)病或軟組織問(wèn)題?當(dāng)時(shí)的癥狀與嚴(yán)重程度？如何處理？處理的結(jié)果？有無(wú)后遺癥？4、既往史為后續(xù)的治療提供參考過(guò)去是否有相同病史？4、既往史為后續(xù)的治療提供參考5、相關(guān)史相關(guān)病史手術(shù)史糖尿病血管病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病先天性疾病關(guān)節(jié)炎5、相關(guān)史相關(guān)病史手術(shù)史糖尿病血管病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病先天性觀察與視診足踝形狀腫脹：?jiǎn)巫憧紤]踝足問(wèn)題，雙足考慮系統(tǒng)性疾病。常見(jiàn)形狀：馬蹄足、扁平足、高弓足、內(nèi)翻足、外翻足、拇指外翻、爪形趾、棰狀趾觀察與視診足踝形狀腫脹：?jiǎn)巫憧紤]踝足問(wèn)題，雙足考慮系統(tǒng)性疾病顏色變化、質(zhì)地變化、傷口、胼胝、疤痕組織等。胼胝的位置則因變形不同而異：

內(nèi)旋足-第二、三蹠骨頭底面外旋足-第五蹠骨頭底面與外側(cè)面棰狀趾-近端趾間關(guān)節(jié)背面皮膚顏色變化、質(zhì)地變化、傷口、胼胝、疤痕組織等。皮膚

鞋長(zhǎng)、鞋寬、鞋跟、硬度如該鞋穿過(guò)一段時(shí)間，可以觀察鞋子的磨損和破損情況，正常磨損在鞋子的后外側(cè)鞋子鞋子評(píng)定疼痛評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定肌力評(píng)定肌張力評(píng)定感覺(jué)功能評(píng)定平衡功能評(píng)定步態(tài)分析評(píng)定疼痛評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定肌力評(píng)定肌張力評(píng)定感覺(jué)功能評(píng)定平衡疼痛

視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScale/Score，VAS)

盡管存在不足，但仍為臨床使用最廣泛疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueSca背屈與跖屈：坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)外翻關(guān)節(jié)角度尺擺放：固定臂——腓骨小頭與外踝的連線；移動(dòng)臂——第5跖骨長(zhǎng)軸關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量背屈與跖屈：關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量?jī)?nèi)翻與外翻：坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)角度尺擺放：固定臂——與小腿縱軸一致；移動(dòng)臂——足底面長(zhǎng)軸內(nèi)翻與外翻：徒手肌力檢查法：踝背屈肌群肌力檢查：患者體位坐位或仰臥位坐位小腿自然下垂,檢查者坐在小凳上,將被檢足跟置于腿上，一手握小腿后側(cè)，讓其完成背屈及內(nèi)翻，另一手在足內(nèi)側(cè)及背部施加阻力，足趾不得用力肌力評(píng)定徒手肌力檢查法：肌力評(píng)定踝跖屈肌群肌力檢查：

體位立位(5一3級(jí))、俯臥位(2-0級(jí))檢查方法:被檢下肢單腿站立(如需要輔助以維持平衡可以用1個(gè)或2個(gè)手指按在檢查臺(tái)上)，膝關(guān)節(jié)伸展，足尖著地(五趾著地，足跟離開(kāi)地面)踝跖屈肌群肌力檢查：多采用改良的Ashworth分級(jí)評(píng)定肌張力評(píng)定改良的Ashworth痙攣評(píng)價(jià)量表多采用改良的Ashworth分級(jí)評(píng)定肌張力評(píng)定改良的Ashw

淺感覺(jué)觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)深感覺(jué)關(guān)節(jié)覺(jué)位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)震動(dòng)覺(jué)

復(fù)合感覺(jué)

皮膚定位覺(jué)兩點(diǎn)分辨覺(jué)圖形覺(jué)實(shí)體覺(jué)重量覺(jué)材質(zhì)識(shí)辨覺(jué)

感覺(jué)功能評(píng)定淺感覺(jué)感覺(jué)功能評(píng)定Berg平衡量表平衡功能評(píng)定Berg平衡量表平衡功能評(píng)定周期及時(shí)相:人在行走時(shí)，從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地為止所用的時(shí)間被稱為一個(gè)步行周期在一個(gè)步行周期中，每一側(cè)下肢都要經(jīng)歷一個(gè)與地面接觸并負(fù)重的站立相及離地騰空向前挪動(dòng)的邁步相正常人的站立相約占整個(gè)步行周期的60%.邁步相約占40%一只腿與地面接觸并負(fù)重時(shí)稱“單支撐期”；體重從一側(cè)下肢向另一側(cè)下肢傳遞，雙足同時(shí)與地面接觸時(shí)稱為“雙支撐期”正常步態(tài)步態(tài)分析周期及時(shí)相:人在行走時(shí)，從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地為異常步態(tài)異常步態(tài)分期：除了將每一步行周期分為站立相和邁步相外，每個(gè)時(shí)相又根據(jù)經(jīng)歷過(guò)程細(xì)分為若干個(gè)時(shí)期分期方法：一種為傳統(tǒng)劃分法，另一種是目前通用的、由美國(guó)加利福尼亞州RanchoLasAmigos(RLA)醫(yī)學(xué)中心提出的RLA劃分法分期：除了將每一步行周期分為站立相和邁步相外，每個(gè)時(shí)相又根據(jù)將欲測(cè)組織放在最有張力的位置，其他鄰近組織放在張力最小的位置，這樣如果產(chǎn)生疼痛或無(wú)力，則表示該組織可能處于受傷的狀況組織張力測(cè)試將欲測(cè)組織放在最有張力的位置，其他鄰近組織放在張力最小的位置配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)所需的檢查，包括分離、蹠向滑動(dòng)、背向滑動(dòng)三種。與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不同的是，關(guān)節(jié)松動(dòng)測(cè)試時(shí)關(guān)節(jié)處于休息位置。結(jié)果分為：正常、過(guò)緊、過(guò)松關(guān)節(jié)松動(dòng)測(cè)試配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)所需的檢查，包括分離、蹠向滑動(dòng)、背向滑動(dòng)三種。康復(fù)治療（1）緩解或減除疼痛（2）減輕腫脹或促進(jìn)循環(huán)（3）改變關(guān)節(jié)活動(dòng)度（4）促進(jìn)或維持肌力或肌耐力（5）改變關(guān)節(jié)序列，減輕疼痛或增進(jìn)關(guān)節(jié)功能（6）增加本體感覺(jué)或神經(jīng)控制能力（7）促進(jìn)關(guān)節(jié)功能，提高ADL能力康復(fù)治療的目的康復(fù)治療康復(fù)治療的目的急性期處理彈性繃帶運(yùn)動(dòng)貼扎彈性貼扎淋巴引流運(yùn)動(dòng)治療關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)本體感覺(jué)訓(xùn)練足底護(hù)墊與支具的運(yùn)用康復(fù)治療的措施急性期處理康復(fù)治療的措施PRICE原則：Protection(保護(hù)）：各種貼扎技術(shù)、鞋墊、支具等Rest(休息）：受傷韌帶或受傷肌肉不需要收縮，不是躺在床上不動(dòng)的意思。如前踞腓韌帶扭傷時(shí)，誘發(fā)腓骨長(zhǎng)肌穩(wěn)定關(guān)節(jié)或運(yùn)動(dòng)貼布提供踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Icing(冷療）：冷療可以使局部血管收縮從而減少出血和滲出，減弱炎癥反應(yīng)，減輕由于出血和滲出引起的疼痛和腫脹，降低組織的代謝率，減少對(duì)氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量Compression（加壓包扎）：加壓包扎可以增加組織間歇的壓力，減少損傷部位的血流量從而減少出血和腫脹Elevation（抬高患肢）：末端抬高急性期處理PRICE原則：急性期處理踝足部有特別的鎖跟法（heellock），又稱為路易斯安那包扎法。有效控制足跟活動(dòng)，限制踝足部?jī)?nèi)外旋活動(dòng)彈性繃帶踝足部有特別的鎖跟法（heellock），又稱為路易斯安那包低位岱氏貼扎（low-Dyetaping）由岱氏（DyeRW）提出目的：用來(lái)支撐內(nèi)縱足弓，改善第一趾節(jié)活動(dòng)度降低中足掌內(nèi)側(cè)壓力

適用于內(nèi)旋足者，尤其是有前足掌癥狀患者運(yùn)動(dòng)貼布low-Dyetapinglow-Dyetaping低位岱氏貼扎（low-Dyetaping）由岱氏（Dye結(jié)合運(yùn)動(dòng)貼布與彈性繃帶的特點(diǎn)，又擁有自身的特點(diǎn)肌效內(nèi)貼結(jié)合運(yùn)動(dòng)貼布