二尖瓣狹窄課件

二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題1二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題1二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題1二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題1病因既往有風(fēng)濕熱病史的只占35%。特點(diǎn)：2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。單純二尖瓣狹窄（mitralstenosis，MS）占風(fēng)心病的25%，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40%，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。2病因既往有風(fēng)濕熱病史的只占35%。特點(diǎn)：2/3的患者為女性。病因既往有風(fēng)濕熱病史的只占35%。特點(diǎn)：2/3的患者為女性。病理基礎(chǔ)急性期風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌可形成心肌炎，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大；累及心外膜者可形成漿液纖維蛋白性心包炎，心包膜表面出現(xiàn)纖維蛋白滲出物和漿液，一般心包積液的量不多；心內(nèi)膜和瓣膜幾乎都受累，瓣膜、腱索和乳頭肌等發(fā)生炎癥病變，局部腫脹、增厚，細(xì)小的贅生物形成，表面纖維蛋白沉積，結(jié)締組織增生和瘢痕形成。上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少3病理基礎(chǔ)急性期風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌可形成心肌炎，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大；病理基礎(chǔ)急性期風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌可形成心肌炎，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大；根據(jù)病變的程度和性質(zhì)可分為以下兩型。1.隔膜型2.漏斗型4根據(jù)病變的程度和性質(zhì)可分為以下兩型。1.隔膜型4根據(jù)病變的程度和性質(zhì)可分為以下兩型。1.隔膜型4根據(jù)病變的程瓣膜交界處粘連和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動(dòng)。一、隔膜型

5瓣膜交界處粘連和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由瓣膜交界處粘連和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由隔膜型分為三個(gè)亞型。（1）交界粘連型：瓣葉交界處粘連使瓣口狹窄，其邊緣可有纖維樣增厚。（2）瓣膜增厚型：除上述交界處粘連外，瓣膜本身有不同程度增厚，影響其活動(dòng)度，可伴有輕度關(guān)閉不全。（3）隔膜漏斗型：除瓣膜病變外，有腱索及乳頭肌的粘連與縮短，牽拉瓣葉向室腔，但瓣葉尚有一定活動(dòng)度，常伴有關(guān)閉不全。6隔膜型分為三個(gè)亞型。（1）交界粘連型：瓣葉交界處粘連使瓣口狹隔膜型分為三個(gè)亞型。（1）交界粘連型：瓣葉交界處粘連使瓣口狹瓣膜極度增厚和纖維化，腱索、乳頭肌粘連縮短，瓣膜活動(dòng)明顯受限，瓣口呈“漏斗”狀，顯著狹窄常伴二尖瓣關(guān)閉不全。二、漏斗型

7瓣膜極度增厚和纖維化，腱索、乳頭肌粘連縮短，瓣膜活動(dòng)明顯受限瓣膜極度增厚和纖維化，腱索、乳頭肌粘連縮短，瓣膜活動(dòng)明顯受限病理生理正常二尖瓣瓣口面積為4～6cm2。二尖瓣瓣口隨風(fēng)濕病變進(jìn)展而逐漸縮小，一般根據(jù)瓣口面積大小，確定二尖瓣狹窄的程度及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。8病理生理正常二尖瓣瓣口面積為4～6cm2。二尖瓣瓣口隨風(fēng)濕病病理生理正常二尖瓣瓣口面積為4～6cm2。二尖瓣瓣口隨風(fēng)濕病超聲檢查目的（1）診斷二尖瓣狹窄程度、估測(cè)二尖瓣瓣口面積。（2）評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變（平均壓差、肺動(dòng)脈壓力）。（3）評(píng)價(jià)右心大小、形態(tài)及右心室功能。（4）評(píng)價(jià)左心房大小、是否有附壁血栓。（5）評(píng)價(jià)瓣膜是否適合進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)及相關(guān)伴發(fā)的瓣膜損害。（6）對(duì)體征和癥狀發(fā)生變化的已患有二尖瓣狹窄的患者重新進(jìn)行評(píng)估。（7）對(duì)經(jīng)皮瓣膜擴(kuò)張介入治療后的瓣膜功能進(jìn)行評(píng)估。（8）應(yīng)用TEE引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)。9超聲檢查目的（1）診斷二尖瓣狹窄程度、估測(cè)二尖瓣瓣口面積。9超聲檢查目的（1）診斷二尖瓣狹窄程度、估測(cè)二尖瓣瓣口面積。9超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)10超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)10超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)10超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)10M型超聲心動(dòng)圖

M超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)主要觀察二尖瓣波群，顯示二尖瓣的活動(dòng)曲線，及啟閉情況。二尖瓣狹窄時(shí)，瓣尖增厚，活動(dòng)度明顯減低；二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失，在舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，形成E峰，下降速度減慢，二尖瓣呈持續(xù)開放，EA間的F點(diǎn)消失，形成“城垛樣”樣改變；二尖瓣由于聯(lián)合處有融合，導(dǎo)致后葉在舒張期向前活動(dòng)，與前葉同向運(yùn)動(dòng)（圖3-2-1）。以舒張期前后葉最大距離（Ea—Ep）可以估計(jì)二尖瓣的開瓣徑。11M型超聲心動(dòng)圖M超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)主要觀察二尖瓣波群，顯示M型超聲心動(dòng)圖M超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)主要觀察二尖瓣波群，顯示二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面TTE：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面和短軸切面、心尖四腔心切面和兩心腔切面。TEE：經(jīng)胃短軸和長(zhǎng)軸切面、食管中段四心腔和兩心腔切面。12二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面12二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面12二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面12

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖①二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，交界部粘連、鈣化，活動(dòng)僵硬受限，呈“圓頂樣”改變，瓣口面積減?、趦扇~瓣在結(jié)合部有融合，開放受限。舒張期開放時(shí)失去正常的“魚口”樣形態(tài)，瓣口變形，不對(duì)稱性，邊緣可不規(guī)則。③腱索及乳頭肌增厚，纖維化，出現(xiàn)縮短，活動(dòng)受限；嚴(yán)重的瓣下裝置的纖維化、鈣化預(yù)示手術(shù)效果差。④左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)腔內(nèi)渦流，導(dǎo)致超聲檢查時(shí)自顯影現(xiàn)象13經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖①二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖①二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)二尖瓣前后葉增厚，活動(dòng)度減低，出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)

M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）

14二尖瓣前后葉增厚，活動(dòng)度減低，出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)二尖瓣前后葉增厚，活動(dòng)度減低，出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，有鈣化，活動(dòng)僵硬受限心尖四腔心切面

15二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，有鈣化，活動(dòng)僵硬受限心尖四腔二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，有鈣化，活動(dòng)僵硬受限心尖四腔瓣葉明顯增厚、回聲增強(qiáng)，瓣口變形，測(cè)量二尖瓣瓣口面積以定量評(píng)估二尖瓣狹窄程度

短軸切面

16瓣葉明顯增厚、回聲增強(qiáng)，瓣口變形，測(cè)量二尖瓣瓣口面積以定量評(píng)瓣葉明顯增厚、回聲增強(qiáng)，瓣口變形，測(cè)量二尖瓣瓣口面積以定量評(píng)瓣葉明顯增厚，左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)自顯影

TTE左心室長(zhǎng)軸切面

17瓣葉明顯增厚，左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)自顯影TTE左心室長(zhǎng)軸切面

瓣葉明顯增厚，左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)自顯影TTE左心室長(zhǎng)軸切面

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖⑤7%～15%的二尖瓣狹窄患者發(fā)生左心房血栓。⑥出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)右心室擴(kuò)大，右心室肥厚。⑦對(duì)瓣膜形態(tài)進(jìn)行評(píng)分，可幫助選擇治療方案。目前最常見的評(píng)分方法為Wikins法（表3-2-1）。MS的最低分?jǐn)?shù)為4分，最高為16分。評(píng)分≤8分者適合二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，＞11分者則考慮外科手術(shù)治療。18經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖⑤7%～15%的二尖瓣經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖⑤7%～15%的二尖瓣超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)的Wikins分級(jí)評(píng)分法19超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)的Wikins分級(jí)評(píng)分法19超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)的Wikins分級(jí)評(píng)分法19超

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）①能夠精確評(píng)價(jià)瓣葉的活動(dòng)度和鈣化程度，顯示瓣下結(jié)構(gòu)病變程度；②能夠確定交界聯(lián)合處融合的程度；③清晰地可靠顯示左心房血栓，尤其位于左心耳處的血栓；④可預(yù)測(cè)經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的可行性和評(píng)價(jià)術(shù)后瓣膜功能。20經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）①能夠精確評(píng)價(jià)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）①能夠精確評(píng)價(jià)經(jīng)通道超聲心動(dòng)圖（TEE）左心房擴(kuò)大，左心耳內(nèi)顯示高回聲的血栓（血栓大小2.6cm×1.4cm）21經(jīng)通道超聲心動(dòng)圖（TEE）左心房擴(kuò)大，左心耳內(nèi)顯示高回聲的經(jīng)通道超聲心動(dòng)圖（TEE）左心房擴(kuò)大，左心耳內(nèi)顯示高回聲的

三維超聲心動(dòng)圖（1）三維超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特別是瓣膜交界聯(lián)合處的評(píng)價(jià)可提供更豐富的信息（圖3-2-6）。（2）是應(yīng)用于預(yù)測(cè)經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)手術(shù)效果的重要及可靠辦法。22三維超聲心動(dòng)圖（1）三維超聲心動(dòng)圖對(duì)三維超聲心動(dòng)圖（1）三維超聲心動(dòng)圖對(duì)三維超聲心動(dòng)圖左圖示舒張期正常二尖瓣瓣口的開放狀態(tài)，右圖示二尖瓣瓣葉增厚，瓣口面積減小，呈“魚口狀”23三維超聲心動(dòng)圖左圖示舒張期正常二尖瓣瓣口的開放狀態(tài)，右圖示二三維超聲心動(dòng)圖左圖示舒張期正常二尖瓣瓣口的開放狀態(tài)，右圖示二彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面TTE：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心切面和兩心腔切面。TEE：食管中段四心腔和兩心腔切面。24彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面24彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面24彩色多普勒血流成像1）彩色多普勒血流成像（2）診斷方法及要點(diǎn)①二尖瓣狹窄時(shí)可見左心室流入道血流在二尖瓣瓣口近端加速形成五彩鑲嵌的射流束。射流束的寬度與狹窄程度成反比，即狹窄程度越重，射流束越細(xì)。②鄰近二尖瓣瓣口心房面可顯示血流匯集區(qū)域（PISA），表現(xiàn)為半圓形的彩色混疊區(qū)，用于估測(cè)二尖瓣口面積。瓣口面積=近端血流流率/二尖瓣瓣口早期峰值血流速度=（2∏r2Vr））/VEr=PISA的半徑，Vr=彩色多普勒混疊血流速度③顯示右心擴(kuò)大，出現(xiàn)不同程度的三尖瓣反流。25彩色多普勒血流成像（2）診斷方法及要點(diǎn)25彩色多普勒血流成像（2）診斷方法及要點(diǎn)25彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩鑲嵌的射流束26彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩鑲嵌的射流束26彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩鑲嵌的射流束26彩色多普勒彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面積區(qū)（+區(qū)所示）27彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面積區(qū)（+區(qū)所彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面積區(qū)（+區(qū)所脈沖型和連續(xù)型頻譜多普勒（1）成像切面和測(cè)量指標(biāo)TTE和TEE四腔切面和兩心腔切面測(cè)值可對(duì)二尖瓣狹窄進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定量診斷。將取樣容積置于狹窄的二尖瓣瓣口，由于血流在此處突然加速，記錄到舒張期較高速的血流頻譜?？筛鶕?jù)彩色多普勒顯示二尖瓣瓣口射流束來確定頻譜多普勒取樣容積的放置位置。主要測(cè)量指標(biāo)：二尖瓣的峰值流速、VTI、峰值壓差、平均壓差和壓力減半時(shí)間（PHT）。（2）二尖瓣跨瓣壓差的測(cè)量：二尖瓣瓣口連續(xù)型多普勒得到舒張期二尖瓣瓣口血流的VTI值，測(cè)得瓣口的峰值流速和平均壓差。測(cè)得壓差與二尖瓣狹窄程度相關(guān)。28脈沖型和連續(xù)型頻譜多普勒（1）成像切面和測(cè)量指標(biāo)TTE和T脈沖型和連續(xù)型頻譜多普勒（1）成像切面和測(cè)量指標(biāo)TTE和T二尖瓣狹窄程度分級(jí)29二尖瓣狹窄程度分級(jí)29二尖瓣狹窄程度分級(jí)29二尖瓣狹窄程度分級(jí)29單擊此處添加標(biāo)題如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。30單擊此處添加標(biāo)題如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用單擊此處添加標(biāo)題如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用二尖瓣瓣口面積的測(cè)定①連續(xù)方程式原理：在無分流及反流的情況下，通過狹窄二尖瓣瓣口的血流量應(yīng)與通過其他正常瓣口的血流量相等。設(shè)AVA為主動(dòng)脈瓣口面積，MVA為二尖瓣瓣口面積，VTIMV為舒張期通過二尖瓣瓣口的血流速度積分，VTIAV為通過主動(dòng)脈瓣口的收縮期血流速度積分，依據(jù)連續(xù)方程的原理可推導(dǎo)出如下計(jì)算公式：AVA×VTIAV=MVA×VTIMV由此可以推導(dǎo)：MVA=AVA×VTIAV/VTIMV由此得出二尖瓣瓣口面積：＞1.5cm2為輕度狹窄，1.1～1.5cm2為中度狹窄，＜1.0cm2為重度狹窄。31二尖瓣瓣口面積的測(cè)定①連續(xù)方程式原理：在無分流及反流的情況下二尖瓣瓣口面積的測(cè)定①連續(xù)方程式原理：在無分流及反流的情況下二尖瓣瓣口面積的測(cè)定②壓力減半時(shí)間（PHT）：是指多普勒測(cè)量二尖瓣瓣口峰值壓力下降一半（50%）時(shí)所需要的時(shí)間（ms）。PHT時(shí)長(zhǎng)與二尖瓣狹窄程度呈正相關(guān)，即PHT越長(zhǎng)，二尖瓣狹窄程度越重（圖3-2-10）。估測(cè)二尖瓣瓣口面積公式：220/PHT。③三尖瓣反流頻譜：出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可根據(jù)三尖瓣反流速度，估測(cè)肺動(dòng)脈壓。肺動(dòng)脈高壓程度與二尖瓣狹窄程度相關(guān)。32二尖瓣瓣口面積的測(cè)定②壓力減半時(shí)間（PHT）：是指多普勒測(cè)量二尖瓣瓣口面積的測(cè)定②壓力減半時(shí)間（PHT）：是指多普勒測(cè)量舒張期二尖瓣瓣口血流頻譜測(cè)得瓣口的峰值流速和壓差33舒張期二尖瓣瓣口血流頻譜測(cè)得瓣口的峰值流速和壓差33舒張期二尖瓣瓣口血流頻譜測(cè)得瓣口的峰值流速和壓差33舒張期二壓力減半時(shí)間（PHT）舒張期二尖瓣瓣口血流頻譜，測(cè)定PHT估測(cè)二尖瓣狹窄程度34壓力減半時(shí)間（PHT）舒張期二尖瓣瓣口血流頻譜，測(cè)定PHT估壓力減半時(shí)間（PHT）舒張期二尖瓣瓣口血流頻譜，測(cè)定PHT估三尖瓣反流頻譜根據(jù)三尖瓣反流速度，估測(cè)肺動(dòng)脈壓。肺動(dòng)脈高壓程度與二尖瓣狹窄程度相關(guān)35三尖瓣反流頻譜根據(jù)三尖瓣反流速度，估測(cè)肺動(dòng)脈壓。肺動(dòng)脈高壓程三尖瓣反流頻譜根據(jù)三尖瓣反流速度，估測(cè)肺動(dòng)脈壓。肺動(dòng)脈高壓程超聲檢查評(píng)價(jià)二尖瓣狹窄的準(zhǔn)確性和局限性

（1）不同超聲檢查方法測(cè)得的二尖瓣瓣口面積，與導(dǎo)管測(cè)得的壓差、面積及解剖學(xué)瓣口測(cè)量值具有高度的相關(guān)性。①二維TTE測(cè)量的瓣口面積與解剖學(xué)瓣口測(cè)量面積有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.95；②PHT方法測(cè)量的瓣口面積與解剖學(xué)瓣口測(cè)量面積間相關(guān)系數(shù)＞0.80；③彩色多普勒PISA法測(cè)量的瓣口面積與解剖學(xué)瓣口測(cè)量面積之間相關(guān)系數(shù)為0.87。（2）用TTE檢測(cè)左心房血栓的敏感性為32%，特異性為94%。而TEE檢測(cè)左心房血栓的敏感性為81%，特異性99%，TEE檢測(cè)左心耳血栓的敏感性和特異性為98%。（3）應(yīng)用壓力階差方法評(píng)價(jià)二尖瓣瓣口狹窄程度時(shí)，測(cè)量參數(shù)受血流量影響。容量負(fù)荷過重或不足將高估或低估壓差。（4）對(duì)于伴有二尖瓣反流或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，應(yīng)用連續(xù)方程計(jì)算二尖瓣面積不準(zhǔn)確。（5）應(yīng)用壓力減半時(shí)間方法測(cè)量二尖瓣面積時(shí)，如果多普勒聲束不能調(diào)整到與血流方向平行時(shí)，PHT出現(xiàn)測(cè)量誤差，二尖瓣面積常低估。合并中重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，導(dǎo)致左心室舒張末壓增高，PHT縮短，使得二尖瓣瓣口面積高估。（6）瓣膜成形術(shù)后不能用PHT法評(píng)估二尖瓣狹窄程度。36超聲檢查評(píng)價(jià)二尖瓣狹窄的準(zhǔn)確性和局限性

（1）不同超聲檢查方超聲檢查評(píng)價(jià)二尖瓣狹窄的準(zhǔn)確性和局限性

（1）不同超聲檢查方感謝欣賞37感謝欣賞37感謝欣賞37感謝欣賞37二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題38二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題1二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題38二尖瓣狹窄單擊此處添加標(biāo)題1病因既往有風(fēng)濕熱病史的只占35%。特點(diǎn)：2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。單純二尖瓣狹窄（mitralstenosis，MS）占風(fēng)心病的25%，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40%，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。39病因既往有風(fēng)濕熱病史的只占35%。特點(diǎn)：2/3的患者為女性。病因既往有風(fēng)濕熱病史的只占35%。特點(diǎn)：2/3的患者為女性。病理基礎(chǔ)急性期風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌可形成心肌炎，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大；累及心外膜者可形成漿液纖維蛋白性心包炎，心包膜表面出現(xiàn)纖維蛋白滲出物和漿液，一般心包積液的量不多；心內(nèi)膜和瓣膜幾乎都受累，瓣膜、腱索和乳頭肌等發(fā)生炎癥病變，局部腫脹、增厚，細(xì)小的贅生物形成，表面纖維蛋白沉積，結(jié)締組織增生和瘢痕形成。上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少40病理基礎(chǔ)急性期風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌可形成心肌炎，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大；病理基礎(chǔ)急性期風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌可形成心肌炎，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大；根據(jù)病變的程度和性質(zhì)可分為以下兩型。1.隔膜型2.漏斗型41根據(jù)病變的程度和性質(zhì)可分為以下兩型。1.隔膜型4根據(jù)病變的程度和性質(zhì)可分為以下兩型。1.隔膜型41根據(jù)病變的瓣膜交界處粘連和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動(dòng)。一、隔膜型

42瓣膜交界處粘連和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由瓣膜交界處粘連和（或）瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由隔膜型分為三個(gè)亞型。（1）交界粘連型：瓣葉交界處粘連使瓣口狹窄，其邊緣可有纖維樣增厚。（2）瓣膜增厚型：除上述交界處粘連外，瓣膜本身有不同程度增厚，影響其活動(dòng)度，可伴有輕度關(guān)閉不全。（3）隔膜漏斗型：除瓣膜病變外，有腱索及乳頭肌的粘連與縮短，牽拉瓣葉向室腔，但瓣葉尚有一定活動(dòng)度，常伴有關(guān)閉不全。43隔膜型分為三個(gè)亞型。（1）交界粘連型：瓣葉交界處粘連使瓣口狹隔膜型分為三個(gè)亞型。（1）交界粘連型：瓣葉交界處粘連使瓣口狹瓣膜極度增厚和纖維化，腱索、乳頭肌粘連縮短，瓣膜活動(dòng)明顯受限，瓣口呈“漏斗”狀，顯著狹窄常伴二尖瓣關(guān)閉不全。二、漏斗型

44瓣膜極度增厚和纖維化，腱索、乳頭肌粘連縮短，瓣膜活動(dòng)明顯受限瓣膜極度增厚和纖維化，腱索、乳頭肌粘連縮短，瓣膜活動(dòng)明顯受限病理生理正常二尖瓣瓣口面積為4～6cm2。二尖瓣瓣口隨風(fēng)濕病變進(jìn)展而逐漸縮小，一般根據(jù)瓣口面積大小，確定二尖瓣狹窄的程度及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。45病理生理正常二尖瓣瓣口面積為4～6cm2。二尖瓣瓣口隨風(fēng)濕病病理生理正常二尖瓣瓣口面積為4～6cm2。二尖瓣瓣口隨風(fēng)濕病超聲檢查目的（1）診斷二尖瓣狹窄程度、估測(cè)二尖瓣瓣口面積。（2）評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變（平均壓差、肺動(dòng)脈壓力）。（3）評(píng)價(jià)右心大小、形態(tài)及右心室功能。（4）評(píng)價(jià)左心房大小、是否有附壁血栓。（5）評(píng)價(jià)瓣膜是否適合進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)及相關(guān)伴發(fā)的瓣膜損害。（6）對(duì)體征和癥狀發(fā)生變化的已患有二尖瓣狹窄的患者重新進(jìn)行評(píng)估。（7）對(duì)經(jīng)皮瓣膜擴(kuò)張介入治療后的瓣膜功能進(jìn)行評(píng)估。（8）應(yīng)用TEE引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)。46超聲檢查目的（1）診斷二尖瓣狹窄程度、估測(cè)二尖瓣瓣口面積。9超聲檢查目的（1）診斷二尖瓣狹窄程度、估測(cè)二尖瓣瓣口面積。4超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)47超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)10超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)47超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)10M型超聲心動(dòng)圖

M超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)主要觀察二尖瓣波群，顯示二尖瓣的活動(dòng)曲線，及啟閉情況。二尖瓣狹窄時(shí)，瓣尖增厚，活動(dòng)度明顯減低；二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失，在舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，形成E峰，下降速度減慢，二尖瓣呈持續(xù)開放，EA間的F點(diǎn)消失，形成“城垛樣”樣改變；二尖瓣由于聯(lián)合處有融合，導(dǎo)致后葉在舒張期向前活動(dòng)，與前葉同向運(yùn)動(dòng)（圖3-2-1）。以舒張期前后葉最大距離（Ea—Ep）可以估計(jì)二尖瓣的開瓣徑。48M型超聲心動(dòng)圖M超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)主要觀察二尖瓣波群，顯示M型超聲心動(dòng)圖M超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)主要觀察二尖瓣波群，顯示二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面TTE：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面和短軸切面、心尖四腔心切面和兩心腔切面。TEE：經(jīng)胃短軸和長(zhǎng)軸切面、食管中段四心腔和兩心腔切面。49二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面12二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面49二維超聲心動(dòng)圖最佳成像切面12

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖①二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，交界部粘連、鈣化，活動(dòng)僵硬受限，呈“圓頂樣”改變，瓣口面積減?、趦扇~瓣在結(jié)合部有融合，開放受限。舒張期開放時(shí)失去正常的“魚口”樣形態(tài)，瓣口變形，不對(duì)稱性，邊緣可不規(guī)則。③腱索及乳頭肌增厚，纖維化，出現(xiàn)縮短，活動(dòng)受限；嚴(yán)重的瓣下裝置的纖維化、鈣化預(yù)示手術(shù)效果差。④左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)腔內(nèi)渦流，導(dǎo)致超聲檢查時(shí)自顯影現(xiàn)象50經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖①二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖①二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)二尖瓣前后葉增厚，活動(dòng)度減低，出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)

M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）

51二尖瓣前后葉增厚，活動(dòng)度減低，出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)二尖瓣前后葉增厚，活動(dòng)度減低，出現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，有鈣化，活動(dòng)僵硬受限心尖四腔心切面

52二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，有鈣化，活動(dòng)僵硬受限心尖四腔二尖瓣回聲增強(qiáng)，瓣尖增厚明顯，有鈣化，活動(dòng)僵硬受限心尖四腔瓣葉明顯增厚、回聲增強(qiáng)，瓣口變形，測(cè)量二尖瓣瓣口面積以定量評(píng)估二尖瓣狹窄程度

短軸切面

53瓣葉明顯增厚、回聲增強(qiáng)，瓣口變形，測(cè)量二尖瓣瓣口面積以定量評(píng)瓣葉明顯增厚、回聲增強(qiáng)，瓣口變形，測(cè)量二尖瓣瓣口面積以定量評(píng)瓣葉明顯增厚，左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)自顯影

TTE左心室長(zhǎng)軸切面

54瓣葉明顯增厚，左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)自顯影TTE左心室長(zhǎng)軸切面

瓣葉明顯增厚，左心房擴(kuò)大，出現(xiàn)自顯影TTE左心室長(zhǎng)軸切面

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖⑤7%～15%的二尖瓣狹窄患者發(fā)生左心房血栓。⑥出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)右心室擴(kuò)大，右心室肥厚。⑦對(duì)瓣膜形態(tài)進(jìn)行評(píng)分，可幫助選擇治療方案。目前最常見的評(píng)分方法為Wikins法（表3-2-1）。MS的最低分?jǐn)?shù)為4分，最高為16分。評(píng)分≤8分者適合二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，＞11分者則考慮外科手術(shù)治療。55經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖⑤7%～15%的二尖瓣經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖⑤7%～15%的二尖瓣超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)的Wikins分級(jí)評(píng)分法56超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)的Wikins分級(jí)評(píng)分法19超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)的Wikins分級(jí)評(píng)分法56超

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）①能夠精確評(píng)價(jià)瓣葉的活動(dòng)度和鈣化程度，顯示瓣下結(jié)構(gòu)病變程度；②能夠確定交界聯(lián)合處融合的程度；③清晰地可靠顯示左心房血栓，尤其位于左心耳處的血栓；④可預(yù)測(cè)經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的可行性和評(píng)價(jià)術(shù)后瓣膜功能。57經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）①能夠精確評(píng)價(jià)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）①能夠精確評(píng)價(jià)經(jīng)通道超聲心動(dòng)圖（TEE）左心房擴(kuò)大，左心耳內(nèi)顯示高回聲的血栓（血栓大小2.6cm×1.4cm）58經(jīng)通道超聲心動(dòng)圖（TEE）左心房擴(kuò)大，左心耳內(nèi)顯示高回聲的經(jīng)通道超聲心動(dòng)圖（TEE）左心房擴(kuò)大，左心耳內(nèi)顯示高回聲的

三維超聲心動(dòng)圖（1）三維超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特別是瓣膜交界聯(lián)合處的評(píng)價(jià)可提供更豐富的信息（圖3-2-6）。（2）是應(yīng)用于預(yù)測(cè)經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)手術(shù)效果的重要及可靠辦法。59三維超聲心動(dòng)圖（1）三維超聲心動(dòng)圖對(duì)三維超聲心動(dòng)圖（1）三維超聲心動(dòng)圖對(duì)三維超聲心動(dòng)圖左圖示舒張期正常二尖瓣瓣口的開放狀態(tài)，右圖示二尖瓣瓣葉增厚，瓣口面積減小，呈“魚口狀”60三維超聲心動(dòng)圖左圖示舒張期正常二尖瓣瓣口的開放狀態(tài)，右圖示二三維超聲心動(dòng)圖左圖示舒張期正常二尖瓣瓣口的開放狀態(tài)，右圖示二彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面TTE：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心切面和兩心腔切面。TEE：食管中段四心腔和兩心腔切面。61彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面24彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面61彩色多普勒血流成像1）彩色多普勒血流成像（2）診斷方法及要點(diǎn)①二尖瓣狹窄時(shí)可見左心室流入道血流在二尖瓣瓣口近端加速形成五彩鑲嵌的射流束。射流束的寬度與狹窄程度成反比，即狹窄程度越重，射流束越細(xì)。②鄰近二尖瓣瓣口心房面可顯示血流匯集區(qū)域（PISA），表現(xiàn)為半圓形的彩色混疊區(qū)，用于估測(cè)二尖瓣口面積。瓣口面積=近端血流流率/二尖瓣瓣口早期峰值血流速度=（2∏r2Vr））/VEr=PISA的半徑，Vr=彩色多普勒混疊血流速度③顯示右心擴(kuò)大，出現(xiàn)不同程度的三尖瓣反流。62彩色多普勒血流成像（2）診斷方法及要點(diǎn)25彩色多普勒血流成像（2）診斷方法及要點(diǎn)62彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩鑲嵌的射流束63彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩鑲嵌的射流束26彩色多普勒血流成像左心室流入道五彩鑲嵌的射流束63彩色多普勒彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面積區(qū)（+區(qū)所示）64彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面積區(qū)（+區(qū)所彩色多普勒血流成像左心室流入道二尖瓣近端等速表面積區(qū)（+區(qū)所脈沖型和連續(xù)型頻譜多普勒（1）成像切面和測(cè)量指標(biāo)TTE和TEE四腔切面和兩心腔切面測(cè)值可對(duì)二尖瓣狹窄進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定量診斷。將取樣容積置于狹窄的二尖瓣瓣口，由于血流在此處突然加速，記錄到舒張期較高速的血流頻譜?？筛鶕?jù)彩色多普勒顯示二尖瓣瓣口射流束來確定頻譜多普勒取樣容積的放置位置。主要測(cè)量指標(biāo)：二尖瓣的峰值流速、VTI、峰值壓差、平均壓差和壓力減半時(shí)間（PHT）。（2）二尖瓣跨瓣壓差的測(cè)量：二尖瓣瓣口連續(xù)型多普勒得到舒張期二尖瓣瓣口血流的VTI值，測(cè)得瓣口的峰值流速和平均壓差。測(cè)得壓差與二尖瓣狹窄程度相關(guān)。65脈沖型和連續(xù)型頻譜多普勒（1）成像切面和測(cè)量指標(biāo)TTE和T脈沖型和連續(xù)型頻譜多普勒（1）成像切面和測(cè)量指標(biāo)TTE和T二尖瓣狹窄程度分級(jí)66二尖瓣狹窄程度分級(jí)29二尖瓣狹窄程度分級(jí)66二尖瓣狹窄程度分級(jí)29單擊此處添加標(biāo)題如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。67單擊此處添加標(biāo)題如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用單擊此處添加標(biāo)題如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用二尖瓣瓣口面積的測(cè)定①連續(xù)方程式原理：在無分流及反流的情況下，通過狹窄二尖瓣瓣口的血流量應(yīng)與通過其他正常瓣口的血流量相等。設(shè)AVA為主動(dòng)脈瓣口面積，MVA為二尖瓣瓣口面積，VTIMV為舒張期通過二尖瓣瓣口的血流速度積分，VTIAV為通過主動(dòng)脈瓣口的收縮期血流速度積分，依據(jù)連續(xù)方程的原理可推導(dǎo)出如下計(jì)算公式：AVA×VTIAV=MVA×VTIMV由此可以推導(dǎo)：MVA=AVA×VTIAV/VTI