急性上消化道大出血課件

急性上消化道大出血1急性上消化道大出血1上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生2上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血病例分析男性、４8歲黑糞2天，嘔血4小時2天前感覺頭暈、乏力、惡心，無嘔吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起來有短時間黑朦感，食欲差4小時前進食中突發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣食物，伴心慌、頭暈、出冷汗、口渴，由120送入我院急診室即往十年前有十二指腸潰瘍和乙肝病史3病例分析男性、４8歲3查體:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，貧血貌，意識正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療4查體:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／建立兩條靜脈通道，１8Ｇ以上套管針，快速?補液ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ紅細胞２－6Ｕ血小板１－２Ｕ適度補充鈣劑升壓藥物的應用

多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素ＳＢＰ＜９０mmHg5建立兩條靜脈通道，１8Ｇ以上套管針，快速?補液ＲＥＤ３．６×輸血指征：(1)收縮壓<80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或較基礎收縮壓降低>30mmHg；(2)血紅蛋白<50g／L，血細胞壓積<25％(3)心率增快>120次／分6輸血指征：6復蘇目標收縮壓（90-120mmHg）脈搏(<100次/分)尿量(>40mL/h)血鈉(<140mmol/L)7復蘇目標收縮壓（90-120mmHg）7該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠8該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡胃管處理中的注意點經(jīng)鼻腔的困難置管胃管的深度不合作病人的置管氣管插管病人的置管經(jīng)胃管的藥物治療9胃管處理中的注意點經(jīng)鼻腔的困難置管9胃管的選擇靜脈曲張出血慎用非靜脈曲張建議使用ChiuPW;SungJJ,CurrOpinGastroenterol,2010(05)10胃管的選擇靜脈曲張出血慎用ChiuPW;SungJJ,藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑８０mg）生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素﹢﹢11藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑８０mg）生長抑素以及類似物（PPI和H2RA埃索美拉唑是起效最快的PPI埃索美拉唑作為首選之一H2RA在夜間的效果增強12PPI和H2RA埃索美拉唑是起效最快的PPI12生長抑素和奧曲肽生長抑素靜脈使用起效快、半衰期短250ug推注后3分鐘內(nèi)以250ug/h泵入奧曲肽起效相對要慢，但半衰期長YangJF,EurJGastroenterolHepatol,2005,17(1):53-5713生長抑素和奧曲肽生長抑素靜脈使用起效快、半衰期短YangJ病人自述有心慌胸悶，行ＥＫＧ檢查是否應聯(lián)合應用硝酸甘油？EKG提示心動過速,ST段部分壓低BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292YN√×14病人自述有心慌胸悶，行ＥＫＧ檢查是否應聯(lián)合應用硝酸甘油？EK三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?，注射后門靜脈藥理效應持久，可提高止血率和生存率，隨機雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后，每4小時靜注1mg，持續(xù)24-36h或直至出血被控制15三甘氨酰基賴氨酸加壓素是血管加壓素的合成類似物，注射后門靜脈該病人是否應行急診內(nèi)鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？經(jīng)過上述治療4小時，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無尿提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血16該病人是否應行急診內(nèi)鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡上消化道急性出血病人應盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果17上消化道急性出血病人可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂18內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂18常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)19常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)19食管潰瘍20食管潰瘍20胃角潰瘍A1期21胃角潰瘍A1期21潰瘍腐蝕血管22潰瘍腐蝕血管22球部對吻性潰瘍23球部對吻性潰瘍23串珠樣食管靜脈曲張24串珠樣食管靜脈曲張24串珠樣食管靜脈曲張25串珠樣食管靜脈曲張25胃底靜脈曲張26胃底靜脈曲張26門脈高壓性胃病27門脈高壓性胃病27潰瘍型胃癌28潰瘍型胃癌28腸型胃癌29腸型胃癌29胃淋巴瘤30胃淋巴瘤30胃腸間質瘤31胃腸間質瘤31膽道出血32膽道出血32食管賁門粘膜撕裂傷伴出血33食管賁門粘膜撕裂傷伴出血33恒徑動脈綜合癥34恒徑動脈綜合癥34NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍35NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍35NASIDs所致的糜爛性胃炎36NASIDs所致的糜爛性胃炎36胃血管增生不良37胃血管增生不良37急診內(nèi)鏡病因診斷的關鍵藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選結合醫(yī)院的運作模式和條件HearnshawSA,Gut,2010,59(8):1022-102938急診內(nèi)鏡病因診斷的關鍵HearnshawSA,Gut,2適用緊急內(nèi)視鏡檢查和內(nèi)視鏡治療的主要病癥和癥狀病癥和癥狀緊急內(nèi)視鏡檢查內(nèi)視鏡治療吐血、黑色便上消化道內(nèi)視鏡內(nèi)視鏡方式止血法、EVL、EIS便血大腸內(nèi)視鏡內(nèi)視鏡方式止血法誤飲異物上消化道內(nèi)視鏡異物去除手術胃異尖線蟲病上消化道內(nèi)視鏡摘除蟲體急性化膿性膽管炎ERCP膽道排出手術膽管結石嵌頓炎ERCP結石嵌頓解除十二指腸潰瘍穿孔上消化道內(nèi)視鏡腹腔鏡下的手術腹部外傷腹腔鏡下的手術S狀結腸軸扭曲大腸內(nèi)視鏡內(nèi)視鏡方式的扭曲解除手術急性腹痛上消化道內(nèi)視鏡根據(jù)原因判斷39適用緊急內(nèi)視鏡檢查和內(nèi)視鏡治療的主要病癥和癥狀病癥和癥狀緊急急診內(nèi)鏡檢查在出血后24--48小時里進行的胃鏡檢查40急診內(nèi)鏡檢查在出血后24--48小時里進行的胃鏡檢查40急診內(nèi)鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療41急診內(nèi)鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療局部套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管42套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管42硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射43硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等44止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等4局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達等45局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血46微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血46急診胃鏡下取異物套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法47急診胃鏡下取異物套扎法47上述治療失敗手術治療TIPSS三腔二囊管＞流程48上述治療失敗手術治療三腔二囊管＞流程48上消化道大出血的早期識別

是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷上消化道出血的診治要點49上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血的常見病因50消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；上消化道出血的常5151再發(fā)出血和死亡率52再發(fā)出血和死亡率52需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動物血）53需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和活動性出血的判斷嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高補液與尿量足夠時BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶54活動性出血的判斷嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音5555出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查（出血停止后進行）選擇性動脈造影放射性核素顯像小腸鏡檢查剖腹探查56出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）56失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血上消化道出血常見并發(fā)癥57失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血上消化道出血常見并發(fā)癥57上消化道出血危重癥狀急性上消化道大出血(>1000ml)休克癥狀口干、頭暈、肢體厥冷、直立性低血壓神經(jīng)系統(tǒng)異常煩躁、嗜睡、昏迷等少尿或者無尿、呼吸異常等58上消化道出血危重癥狀急性上消化道大出血(>1000ml)休克預后的評估59預后的評估59急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)

5及以上者為高危

3-4分為中危

0-2分為低危60急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系6161AVUGH出血的預防內(nèi)