《傷口?？婆嘤?xùn)》課件

2w賀娟秀

傷口?？谱o(hù)理培訓(xùn)匯報(bào)2012、07、161.2w賀娟秀傷口?？谱o(hù)理培訓(xùn)匯報(bào)2012、07、161.內(nèi)容傷口處理評估與記錄換藥流程新型敷料的應(yīng)用壓瘡新進(jìn)展、預(yù)防及質(zhì)量控制輸液外滲腫瘤傷口VSD負(fù)壓封閉技術(shù)傷口治療的領(lǐng)域、現(xiàn)狀、發(fā)展2.內(nèi)容傷口處理評估與記錄輸液外滲2.傷口處理評估與記錄傷口的定義：

傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)的因素如局部血流供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的損失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。3.傷口處理評估與記錄傷口的定義：3.傷口的分類愈合時(shí)間長短傷口的顏色受傷的原因急性傷口慢性傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口粉色傷口受物理傷害的傷口點(diǎn)擊/觸電性傷口電療引起的傷口化學(xué)物品引起的傷口溫度引起的傷口4.傷口的分類愈合時(shí)間長短傷口的顏色受傷的原因急性傷口黑色傷口受傷口處理的步驟選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育確定傷口需求傷口評估全身性/局部性5.傷口處理的步驟選擇輔助治療跟蹤與繼續(xù)教育確定傷口評估5.取得傷口的基本資料，作為傷口治療和評估傷口治療效果的依據(jù)分析傷口中的有利和不利因素，在實(shí)施和制定護(hù)理計(jì)劃中，注意消除和避免不利因素的影響以相同的方法和工具評估傷口，便于臨床的溝通和統(tǒng)計(jì)為調(diào)整傷口護(hù)理目標(biāo)與方法提供動(dòng)態(tài)的反饋資料估計(jì)治療費(fèi)用和需要時(shí)間傷口評估目的6.取得傷口的基本資料，作為傷口治療和評估傷口治療效果的依據(jù)傷口評估內(nèi)容完整的傷口評估：病人一般情況的評估全身性影響因素的評估傷口局部影響因素的評估傷口的評估傷口對病人的影響7.傷口評估內(nèi)容完整的傷口評估：7.全身性營養(yǎng)不良

年齡血管功能潛在性或伴發(fā)疾病肥胖及吸煙用藥情況

放射治療心理因素全身性影響因素8.全身性營養(yǎng)不良血管功能潛在性或伴發(fā)疾病肥胖及吸煙用局部性傷情、創(chuàng)緣情況致傷原因

傷口基底過度干燥或過度滲液傷口分泌物傷口位置

血流量及氧張力傷口感染不當(dāng)?shù)奶幚泶胧﹤诰植啃杂绊懸蛩貍诨浊闆r9.局部性傷情、創(chuàng)緣情況致傷原因傷口基底過度干燥或過度滲湘雅醫(yī)院傷口處理評估表10.湘雅醫(yī)院傷口處理評估表10.傷口的測量傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費(fèi)用、結(jié)果價(jià)值的影響測量頻次有傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周1-2次或更長的間隔，急性傷口每2-4小時(shí)一次每次更換敷料時(shí)測量傷口的大小用長×寬×深表示，通常用cm或mm作單位11.傷口的測量傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費(fèi)用、結(jié)果傷口的測量二維測量1）線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，順著身體縱軸最長的為長度，相對的最寬的為寬度2）傷口的描摹3）傷口的拍照三維測量1）線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度2）傷口塑模，臨床少用3）注水，測量傷口的體積，臨床少用，防滲漏入體內(nèi)12.傷口的測量二維測量12.潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時(shí)針方向表示所在傷口位置竇道：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端瘺管：兩個(gè)空腔臟器之間，或從一個(gè)空腔臟器到皮膚之間的通道，用順時(shí)針方向表示所在傷口的位置13.潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時(shí)針方向表示所傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或者“八分之幾”來說明某種顏色大約占傷口表面積的百分之幾，eg傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死傷口的滲液顏色和性狀：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性漿液；膿性液；黃色、綠色、黃褐色粘稠或稀薄的渾濁液量：衡量敷料的干濕作記錄少量≤5ml/24h（≤1塊紗布）中量5—10ml/24h（1—3塊紗布）大量≥10ml/24h（≥3塊紗布）14.傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或者“八分之幾”傷口換藥換藥目的：促進(jìn)組織生長引流通暢觀察傷口去除壞死組織清潔創(chuàng)面15.傷口換藥換藥目的：15.無菌原則1消除失活壞死組織2保持、促進(jìn)肉芽組織生長3促進(jìn)傷口愈合4換藥的基本原則16.無菌原則1消除失活壞死組織2保持、促進(jìn)肉芽組織生長3促進(jìn)傷口操作流程（1）

換藥前：核對醫(yī)囑，確定換藥時(shí)間、所需溶液、藥物及敷料核對患者，解釋目的及過程，取得配合環(huán)境準(zhǔn)備，換藥室溫度適宜，光線充足，注意保護(hù)隱私協(xié)助舒適、便于換藥的體位初步檢查傷口，評估所需敷料種類、大小與數(shù)量洗手、戴口罩17.操作流程（1）換藥前：17.換藥操作流程（2）用物準(zhǔn)備

換藥車上層置一次性藥包（止血鉗兩把、無菌彎盤兩個(gè)、棉球數(shù)個(gè)、紗布兩塊）、無菌剪刀、新型敷料、生理鹽水、0.5%碘伏、無菌棉簽、清潔彎盤、3%雙氧水、75%酒精、清潔手套、一次性無菌手套、一次性治療巾或中單、繃帶、膠布、速干手消毒劑、剪刀、直尺、相機(jī)、必要時(shí)備沖洗用注射器及尼龍針頭；換藥車下層置生活垃圾簍、醫(yī)療垃圾簍、銳器盒18.換藥操作流程（2）用物準(zhǔn)備18.操作流程（3）換藥時(shí)暴露傷口、將治療巾置于傷口部位之下將準(zhǔn)備放置污染敷料的彎盤放于近治療部位移除膠布與敷料：戴清潔手套，一手固定皮膚，一手輕撕下膠布（必要時(shí)用酒精去除膠布痕跡），抓住敷料的最外層，觀察滲液的性狀后，脫下手套時(shí)將敷料包裹在手套內(nèi)一并丟入醫(yī)療垃圾簍中。如外層敷料黏連較緊，可用生理鹽水濕潤后再移除打開一次性換藥包，戴一次性無菌手套、去除一把鑷子，分別夾取棉球若干個(gè)放于兩個(gè)彎盤內(nèi)，分別倒適量的生理鹽水和碘伏19.操作流程（3）換藥時(shí)19.換藥流程（4）右手持止血鉗揭去內(nèi)層敷料再次評估傷口，測量傷口大小，取得患者同意后由助手留下照片資料必要時(shí)遵醫(yī)囑取分泌物培養(yǎng)用無菌干紗布擦干傷口內(nèi)的液體，再用另一塊無菌紗布擦干傷口周圍皮膚傷口內(nèi)放置所需填充的敷料，蓋上外敷料。自粘性敷料需要用雙手服帖2-3分鐘，非自粘性敷料需要膠布或繃帶固定膠布黏貼方向要與身體縱軸垂直處理用物，做好垃圾分類洗手，填寫傷口護(hù)理評估記錄，記換要用材料費(fèi)換藥時(shí)20.換藥流程（4）右手持止血鉗揭去內(nèi)層敷料換藥時(shí)20.操作流程（3）健康宣教換藥時(shí)間及下次換藥時(shí)間傷口不能沾水盡量減少下肢活動(dòng)，必要時(shí)制動(dòng)靜脈潰瘍者宜抬高下肢，動(dòng)脈潰瘍者不宜敷料脫落隨時(shí)更換傷口出血、滲液多、紅腫等病情發(fā)生變化，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員注意控制飲食，按時(shí)用藥，監(jiān)測血糖，并防止身體其他部位受損，對生活不能自理的患者要加強(qiáng)護(hù)理，保持各部位清潔、干燥，按時(shí)翻身。

21.操作流程（3）健康宣教21.換藥注意事項(xiàng)如病人有多個(gè)傷口、切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的、最后處理感染的傷口。如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末端必須保留在傷口外。若傷口需洗注，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士施行。選用合適的無菌注射器，注洗時(shí)力度柔和，避免過度沖擊至傷口受損，注洗后必須將注洗液引出根據(jù)不同傷口類型確定消毒順序右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰22.換藥注意事項(xiàng)如病人有多個(gè)傷口、切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的新型敷料的應(yīng)用1濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍；2最佳平衡濕性環(huán)境將加快傷口愈合速度3太干或太濕的傷口環(huán)境都會(huì)影響到傷口愈合傷口濕性愈合理論傷口床的準(zhǔn)備（TIME原則）傷口處理的目的和過程，就是將一個(gè)復(fù)雜的傷口通過各種手段去除不利因素，轉(zhuǎn)為簡單傷口，使其順利愈合23.新型敷料的應(yīng)用1濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍；2最佳平衡濕性傷口床的準(zhǔn)備軟組織的處理:評估非存貨組織與傷口特異性，同時(shí)清創(chuàng)，清創(chuàng)是基本的處理原則（外科手術(shù)清創(chuàng)和銳利刀片、保守的外科清創(chuàng)、酶、自溶性清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)等）T感染/炎癥的控制：傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度分為污染、定植、嚴(yán)重定植、感染I濕潤平衡：慢性傷口過多滲液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（生長因子）的正?；顒?dòng)處理目標(biāo)：促進(jìn)傷口的濕潤平衡選擇適合的敷料M傷口邊緣：傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)會(huì)延遲，邊緣出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂；肉芽過度增生會(huì)影響上皮化；變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào)ETIME原則24.傷口床的準(zhǔn)備軟組織的處理:評估非存貨組織與傷口特異性，同時(shí)清選擇敷料的步驟確定傷口護(hù)理需求了解各種產(chǎn)品的特性決定選用產(chǎn)品種類2341準(zhǔn)確評估傷口25.選擇敷料的步驟確定傷口護(hù)理需求了解各種產(chǎn)品的特性決定選用產(chǎn)品敷料選擇根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性程度2341根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸26.敷料選擇根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情況是否減壓選擇敷料還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位傷口有無感染有無死腔或者竇道壞死組織的多少27.選擇敷料還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位傷口有無感染有常用新型敷料的種類透明薄膜類敷料水膠體類敷料水凝膠類敷料泡沫類敷料藻酸鹽類敷料親水纖維敷料軟硅酮類敷料銀敷料28.常用新型敷料的種類透明薄膜類敷料28.理想的敷料保持傷口的最佳濕度，更換敷料時(shí)無疼無創(chuàng)利于水氣交換微生物不能通過、保持創(chuàng)面溫度吸收創(chuàng)面滲出液，有效的滲液管理無過敏無殘留方便清洗減少換藥時(shí)間，延長換藥間隔29.理想的敷料保持傷口的最佳濕度，更換敷料時(shí)無疼無創(chuàng)29.透明薄膜類敷料水蒸氣可以通過，大分子物質(zhì)水和細(xì)菌不能進(jìn)入提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黒痂及壞死組織的溶解可沐浴，傷口不被大小便侵漬及污染順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦部位，常用于水膠體敷料的邊緣，放置卷曲用于中心及周圍靜脈導(dǎo)管的固定穿刺點(diǎn)的保護(hù)吸收滲液能力差不能用于死腔或深部腔洞傷口周圍皮膚脆弱者可至撕傷不能用于感染傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)30.透明薄膜類敷料水蒸氣可以通過，大分子物質(zhì)水和細(xì)菌不能進(jìn)入吸收水凝膠類敷料提供濕性、微酸的環(huán)境用于填充竇道及腔隙保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解并軟化黒痂及壞死組織保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器等常與水膠體敷料聯(lián)合使用防止壞死涂抹過多容易造成傷口浸漬不能涂抹在正常皮膚上需要兩側(cè)敷料固定可以很快變干不主張用于滲液多和感染的傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)31.水凝膠類敷料提供濕性、微酸的環(huán)境涂抹過多容易造成傷口浸漬優(yōu)水膠體敷料提供濕性愈合環(huán)境吸收中等量滲液，保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長不被大小便浸漬，提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀預(yù)防瘢痕的形成膏劑用于傷口內(nèi)有腔隙時(shí)填充粉劑用于傷口、造口、肛周圍皮膚的浸漬及糜爛不適用于滲液多的傷口吸收滲液后形成的膠體有異味，易于感染混淆皮膚周圍脆弱或感染傷口不能適用不透明，不主張用于需要密切觀察的傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)32.水膠體敷料提供濕性愈合環(huán)境不適用于滲液多的傷口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)32泡沫（海綿）類敷料保護(hù)濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽過長時(shí)可抑制肉芽過度增長感染傷口不浸漬周圍皮膚無黏膠的敷料，需二級敷料不透明，不方便觀察不用于焦痂傷口在干的傷口不能促進(jìn)自體溶解優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)33.泡沫（海綿）類敷料保護(hù)濕性愈合環(huán)境無黏膠的敷料，需二級敷料優(yōu)藻酸鹽類敷料止血；高吸收性，形成凝膠，提供濕性愈合環(huán)境；纖維能生物降解，無毒；促進(jìn)肉芽組織生長；促進(jìn)溶解壞死組織；吸收滲液量是自身重量7-20倍；可填充腔隙、瘺管、竇道等；不用于干性焦痂傷口；少量滲液傷口需用透明敷料保濕和固定；無粘性產(chǎn)品，需要二級敷料固定；優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)34.藻酸鹽類敷料止血；不用于干性焦痂傷口；優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)34.高滲鹽清創(chuàng)敷料利用滲透壓的原理抑制細(xì)菌的生長降低水腫，可用于肉芽水腫不粘連創(chuàng)面，無一物殘留，可整塊取出敷料吸收傷口滲液直至等滲可用于各種腔道不能用于干的焦痂傷口上不能用于健康肉芽組織上優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)35.高滲鹽清創(chuàng)敷料利用滲透壓的原理抑制細(xì)菌的生長不能用于干的焦痂銀離子敷料提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌，控制感染促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液不宜長期使用不能用于干性傷口上需二級敷料固定不能用于銀過敏、MRI檢查時(shí)的病人會(huì)有輕微傷口著色現(xiàn)象，可用生理鹽水清洗消除不可用生理鹽水激活，避免接觸絡(luò)合碘優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)36.銀離子敷料提供濕性愈合環(huán)境不宜長期使用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)36.37.37.壓瘡定義：

壓瘡時(shí)皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或摩擦力導(dǎo)致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處（世界造口治療師學(xué)會(huì)雜志，2007年第27卷第3期）38.壓瘡定義：38.壓瘡的分期、病理改變及處理可疑深部組織損傷期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案1、局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰；2、伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)；3、可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋4、便于接受最好的治療，也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰1、保護(hù)2、觀察發(fā)展趨勢1、完全減壓2、無血皰、黒痂者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)3、有血皰、黒痂者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)、促進(jìn)愈合4、密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化者依據(jù)Ⅲ--Ⅳ期治療原則處理。39.壓瘡的分期、病理改變及處理可疑深部組織損傷期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)Ⅰ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫；與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼的表現(xiàn)；皮膚較深者不易判斷，可歸為高危人群1、保護(hù)2、促進(jìn)血運(yùn)1、完全減壓2、選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)40.Ⅰ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫；Ⅱ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案真皮局部分缺損、表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水泡1、促進(jìn)上皮爬行2、保護(hù)新生上皮組織1、完全減壓2、如有水泡，剪開皰皮充分引流3、生理鹽水沖洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，保持傷口周圍皮膚干燥4、滲出液較少時(shí)，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋41.Ⅱ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案真皮局部分缺損、表現(xiàn)為有光澤或干Ⅲ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，可見皮下脂肪，單沒有骨隆、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，單位涉及深部肌肉；可有潛行和竇道；鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍會(huì)比較淺表，而一些肥胖的部位會(huì)比較深1、消除腐肉2、減少死腔3、促進(jìn)肉芽組織生長4、預(yù)防和控制感染1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4、經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。42.Ⅲ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，可見皮下脂肪，單沒有Ⅳ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；傷口床可能會(huì)有部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行或者、竇道，可能深入肌肉或者支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)）有時(shí)伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅳ期會(huì)比較淺1、消除焦痂或則腐肉2、保護(hù)暴露的骨骼、肌腱、或肌肉3、減少死腔4、控制感染1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、外科清創(chuàng)，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕4、無感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無感染單滲液多的外層覆蓋泡沫敷料；有感染的外層覆蓋銀離子敷料5、肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后按照Ⅲ期第4部處理。43.Ⅳ期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉不可分期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期消除焦痂和腐肉1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、外科清創(chuàng)4、難切除的焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，使用水凝膠敷料+水膠體敷料溶解44.不可分期傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃壓瘡的預(yù)防預(yù)防是關(guān)鍵舒適體位：人體側(cè)臥與床成90°角時(shí)，接觸部位所承受的壓力最大，當(dāng)人體與床成30°角時(shí)，此時(shí)局部所承受的壓力是該體重的1/2減輕壓力：翻身和變化體位減少摩擦力和剪切力：盡量避免時(shí)床頭太高＞30°，必須抬高時(shí)可在骶尾部墊棉墊（或減壓墊），架空骶尾部，以臀部豐富的皮下脂肪代替骶骨承受身體體重；避免斜坡臥位時(shí)，床頭抬高51-57cm。保護(hù)皮膚：保護(hù)皮膚清潔、干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦能力；敷料的應(yīng)用加強(qiáng)營養(yǎng)心里支持，健康教育45.壓瘡的預(yù)防預(yù)防是關(guān)鍵45.每月初上交所有的難免壓瘡評估表及傷口評估處理表至傷口中心傷口中心對全院上報(bào)的壓瘡信息進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)、分析，上報(bào)護(hù)理部指導(dǎo)處理的科室繼續(xù)傷口評估、處理和記錄傷口情況直至患者出院可是采取預(yù)防措施科護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)到達(dá)科室查看，指導(dǎo)1-2期壓瘡病房處理科室進(jìn)行傷口評估、處理和記錄傷口情況直至患者出院分片分管ET2小時(shí)內(nèi)到病房會(huì)診，處理或指導(dǎo)處理疑似深部組織損傷期、不可分期3-4期壓瘡，申請ET會(huì)診電話告知分管科室的科護(hù)士長及網(wǎng)上填報(bào)“壓瘡患者上報(bào)表”至傷口中心病房出現(xiàn)難免/高危壓瘡填寫難免壓瘡評估表填寫傷口處理評估表帶入及病房新發(fā)的各期壓瘡湘雅醫(yī)院壓瘡上報(bào)與處理流程46.每月初上交所有的難免壓瘡評估表及傷口評估處理表至傷口中心傷口護(hù)理電子病歷壓瘡/造口信息上報(bào)操作流程護(hù)理電子病歷導(dǎo)航欄護(hù)理信息護(hù)理信息單出現(xiàn)護(hù)理信息編輯頁面點(diǎn)擊右鍵申請選擇“壓瘡患者信息上報(bào)表”或“造口患者信息上報(bào)表”填寫保存提交傷口中心

47.護(hù)理電子病歷壓瘡/造口信息上報(bào)操作流程護(hù)理電子病歷導(dǎo)航欄護(hù)理會(huì)診制度科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯(lián)絡(luò)員/護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)科護(hù)士長及網(wǎng)絡(luò)填報(bào)“湘雅醫(yī)院護(hù)理單元壓瘡患者信息上報(bào)表”至傷口中心，同時(shí)填寫“高危壓瘡評估表”/“傷口評估處理表；評估為Ⅲ~Ⅳ期的壓瘡24小時(shí)內(nèi)申請ET會(huì)診”。凡遇在本科范圍內(nèi)無法解決的造口、失禁皮膚護(hù)理問題，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診；有其他慢性疑難傷口的護(hù)士長可與主管醫(yī)生溝通，建議傷口中心ET會(huì)診協(xié)同處理傷口中心ET接到會(huì)診申請，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行傷口的評估、處理或指導(dǎo)處理，并記錄，復(fù)雜處理前需事先與主管醫(yī)生溝通，急診情況隨請隨到。隨訪監(jiān)控疑難傷口、壓瘡、造口并發(fā)癥等的發(fā)展過程，直至其愈合或病房護(hù)士掌握其處理方法。48.會(huì)診制度科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯(lián)絡(luò)臨床表現(xiàn)：1、中度或重度疼痛，燒灼、刺痛感，局部紅腫，穿刺導(dǎo)管無回血2、局部水皰，皮膚發(fā)黑、變硬，可有潰瘍，表皮發(fā)生壞死時(shí)可形成黑色結(jié)痂3、潰瘍、基底面黃色纖維壞死、周圍為紅色的邊緣輸液外滲49.臨床表現(xiàn)：輸液外滲49.預(yù)防措施1選擇合適的血管2提高專業(yè)技術(shù)合理使用藥物

正確安排輸液順序3

加強(qiáng)責(zé)任心與護(hù)理3456健康教育50.預(yù)防措施1選擇合適的血管2提高專業(yè)技術(shù)合理使用藥物正確輸液外滲處理緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物漏到血管外，立即停止注射，利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，拔針后按壓3分鐘左右，告知醫(yī)生，做好記錄，分析原因，提出整改措施局部封閉NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處局部封閉，1次/d連續(xù)三天特效解毒劑拮抗劑51.輸液外滲處理緊急處理51.腫瘤傷口的護(hù)理腫瘤傷口：

腫瘤傷口病人的護(hù)理是一個(gè)挑戰(zhàn)，腫瘤傷口很難處理并且會(huì)降低病人的生活質(zhì)量，腫瘤傷口可能源于皮膚或者由局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移而來。癌性生長入皮膚組織可導(dǎo)致皮膚完整性喪失、功能喪失或腫瘤變形。常以潰瘍或真菌樣生長腫瘤的形式出現(xiàn)。52.腫瘤傷口的護(hù)理腫瘤傷口：52.腫瘤傷口的特點(diǎn)具有侵蝕性：侵蝕周圍正常組織與正常組織很難區(qū)分生長速度快在體表形成包快和皮膚潰瘍，常伴有感染、惡臭、易出血腫瘤手術(shù)后殘留惡性腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步生長導(dǎo)致組織異常增生、破潰、感染在手術(shù)切口部位，腫瘤的復(fù)發(fā)或擴(kuò)散時(shí)可發(fā)展為一個(gè)不愈合的外科手術(shù)傷口易出血、易感染、滲液多，有特殊的臭味。53.腫瘤傷口的特點(diǎn)具有侵蝕性：侵蝕周圍正常組織53.處理原則與方法滲液審美學(xué)感染舒適處理出血?dú)馕栋┬詡?4.處理原則與方法滲液審美學(xué)感染舒適處理出血?dú)馕栋┬詡?4.VSD負(fù)壓封閉引流是以VSD材料及生物半透膜作為創(chuàng)面與外界的中介，將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，并對其進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引的新型高效引流方式。負(fù)壓：刺激血管、肉芽組織生長封閉：變開放性創(chuàng)面為閉合創(chuàng)面，創(chuàng)造干凈、濕潤的愈合環(huán)境引流：全方位、高效、主動(dòng)引流，去除細(xì)菌及其繁殖條件55.VSD負(fù)壓封閉引流是以VSD材料及生物半透膜作為創(chuàng)面與外界的傷口治療學(xué)科包含領(lǐng)域傷口治療臨床工作：術(shù)后切口、壓瘡、創(chuàng)傷感染傷口、糖尿病足、血管性潰瘍、浸漬傷口、造口傷口治療教育：學(xué)歷教育；在職教育；短期培訓(xùn)傷口治療科研：傷口治療理論探討；傷口治療方法研究；傷口新型敷料研發(fā)；傷口治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。56.傷口治療學(xué)科包含領(lǐng)域傷口治療臨床工作：術(shù)后切口、壓瘡、創(chuàng)傷感傷口治療學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀傷口治療理論發(fā)展傷口治療產(chǎn)品發(fā)展護(hù)士角色的演變傷口治療教育發(fā)展傷口學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)展57.傷口治療學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀傷口治療理論發(fā)展57.目前現(xiàn)狀科研現(xiàn)狀：無強(qiáng)勁的科研團(tuán)隊(duì)；科研質(zhì)量尚有待加強(qiáng)；多以臨床觀察為主醫(yī)生開展一些基礎(chǔ)研究從業(yè)現(xiàn)狀：醫(yī)生是主體；護(hù)士是參與者；從業(yè)人員觀念認(rèn)識(shí)差異明顯培養(yǎng)現(xiàn)狀：尚無成熟的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)；無任何經(jīng)驗(yàn)可循；缺乏傷口?？迫瞬排囵B(yǎng)的可行參照58.目前現(xiàn)狀科研現(xiàn)狀：無強(qiáng)勁的科研團(tuán)隊(duì)；科研質(zhì)量尚有待加強(qiáng)；多以國內(nèi)傷口工作模式的開展情況護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口工作模式掛靠在某一專科下的傷口工作模式以門診換藥治療中心為主的傷口治療模式健康教育中心或?qū)？谱o(hù)理中心下的工作模式醫(yī)護(hù)一體化傷口治療工作模式59.國內(nèi)傷口工作模式的開展情況護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口工作模式59傷口治療學(xué)科發(fā)展前景真正成為一門獨(dú)立的學(xué)科培養(yǎng)傷口學(xué)科領(lǐng)域的權(quán)威專家贏得同仁與患者的尊重拓展護(hù)士執(zhí)業(yè)發(fā)展路徑升華護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵60.傷口治療學(xué)科發(fā)展前景真正成為一門獨(dú)立的學(xué)科60.壓瘡的預(yù)防、分期及處理小結(jié)1新型敷料的應(yīng)用傷口按顏色分為：黑色傷口、黃色傷口、紅色傷口、粉色傷口傷口的二維測量與