消化內(nèi)科護理查房-課件

消化內(nèi)科護理查房記錄消化內(nèi)科護理查房記錄1一般狀況姓名：性別：男年齡：46歲床號：55床主訴：腹脹、納差、尿黃、尿少1+年、加重1天入院時間：2016年07月15日一般狀況姓名：2病情發(fā)展及診治經(jīng)過患者1+年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、尿黃、尿少，伴上腹隱痛，疼痛無規(guī)律性，便后痛減，咳黃色濃痰、惡心、發(fā)熱。患者未予重視及治療。4+月前患者感上癥加重，遂于“貴州省人民醫(yī)院”住院治療。診斷為“肝硬化失代償期”予以保肝治療好轉(zhuǎn)出院，但此后上述癥狀反復發(fā)作。病情發(fā)展及診治經(jīng)過患者1+年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、尿黃3病情發(fā)展及診治經(jīng)過1天前患者癥狀加重，伴意識模糊、發(fā)熱、胸悶氣短、動則加重、進食少量流質(zhì)，小便短赤、大便調(diào)。由門診以“肝硬化失代償期”收治入院入院癥見：腹脹、乏力、納差，伴意識障礙、發(fā)熱、胸悶氣短、動則加重、進食少量流質(zhì)、精神納眠差、小便短赤、大便調(diào)。病情發(fā)展及診治經(jīng)過1天前患者癥狀加重，伴意識模糊、發(fā)熱、胸悶4體格檢查T:38.1℃P:134次/分R:22次/分BP:100?70mmHg慢性病容，形體偏瘦，推入病房，精神萎靡，意識模糊，呼之能應，但應答緩慢，面色晦暗，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)呼吸動度減小，叩診呈清音。體格檢查T:38.1℃P:134次/分R:22次/分5腹部高度膨隆，腹壁緊張，可見靜脈曲張，皮溫高，無壓痛反跳痛肝脾未捫及，移動性濁音陽性，腸鳴音3-4次。雙足腫脹皮膚緊繃，右足可見多個大小約2×3㎝的潰爛創(chuàng)面腹部高度膨隆，腹壁緊張，可見靜脈曲張，皮溫高，無壓痛反跳痛肝6入院診斷中醫(yī)診斷：鼓脹（肝腎陰虛、水停）西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期肝性腦病腹水雙足底破潰入院診斷中醫(yī)診斷：鼓脹（肝腎陰虛、水停）7診療計劃按內(nèi)科常規(guī)護理、一級護理、自動體位、流質(zhì)飲食，記24h總出入量、監(jiān)測腹圍、心電監(jiān)護儀指脈氧監(jiān)測。中醫(yī)方面予中藥內(nèi)服滋補肝腎，中藥塌漬上腹部活血通絡止痛、疏肝理氣。西醫(yī)方面予以保肝、利尿抗感染等治療。診療計劃按內(nèi)科常規(guī)護理、一級護理、自動體位、流質(zhì)飲食8護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關9有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長10針對患者的情況提出相應的護理診斷及護理措施。針對患者的情況提出相應的護理診斷及護理措施。11護理措施----體液過多囑病人多臥床休息取半坐臥位，抬高下肢，以減輕水腫限制鈉水攝入，采用無鹽或低鹽飲食，適當控制進水量護理措施----體液過多囑病人多臥床休息取半坐臥位，抬高下肢12病情觀察，監(jiān)測病人的生命體征，測量病人的腹圍和體重，準確記錄出入量。避免腹內(nèi)壓劇增如避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等護理措施----體液過多病情觀察，監(jiān)測病人的生命體征，測量病人的腹圍和體重，準確記錄13飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，嚴禁煙酒。限制鈉水攝入、食用含鈉低的食物，遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測護理措施----營養(yǎng)失調(diào)飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，嚴禁煙14囑病人躺下休息時多翻身，保持床單位和衣服整潔，做好壓瘡預防保持皮膚清潔，囑病人淋浴時避免水溫過高、淋浴后可使用性質(zhì)溫和的潤膚品告訴病人勤指甲，勿用手抓皮膚，以免皮膚破損護理措施----皮膚完整性受損囑病人躺下休息時多翻身，保持床單位和衣服整潔，做好壓瘡預防護15對于患者皮膚破損處，要防止傷口感染，及時換藥，保持傷口干燥。護理措施----皮膚完整性受損對于患者皮膚破損處，要防止傷口感染，及時換藥，保持傷口干燥。16囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息告知病人家屬協(xié)助病人的日常的活動護理措施----活動無耐力囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息護理措施----活動無耐17有專人陪護，做好安全防護措施飲食上以軟、易消化、溫熱適宜、無刺激為原則，少食多餐，嚴禁煙酒遵醫(yī)囑給