膽道疾病護(hù)理查房課件

膽道疾病

外科教研室

1膽道疾病

外科教研室

1*先天性膽道疾病

*膽石病

*膽道感染

*膽道寄生蟲

*膽道腫瘤

*其它

膽道疾病分類

2*先天性膽道疾病

*膽石病

*膽道感染

膽石病

3

膽石病

3概述

發(fā)病率：尸檢報告7%，自然人

群B超檢查發(fā)現(xiàn)10%，

男:女=1:2

4概述

發(fā)病率：尸檢報告7%，自然人

病因：

（1）代謝混亂

膽固醇增高

膽汁酸或卵磷脂降低

ζ(Zeta)電位降低

5

病因：

（1）代謝混亂

膽固醇增高

Admiramd&Small三角6Admiramd&Small三角6（2）游離膽紅素增多

感染

梗阻

營養(yǎng)不良

7（2）游離膽紅素增多

感染

（3）其它因素

溶血

異物

代謝異常8（3）其它因素

溶血

分類（按化學(xué)成分）：

1.

膽固醇結(jié)石

2.

膽色素結(jié)石

3.

混合性結(jié)石

4.

黑結(jié)石

9

分類（按化學(xué)成分）：

1.膽固醇

分類（按解剖部位）：

1.膽囊結(jié)石：以膽固醇為主，占50%

2.肝外膽管結(jié)石：占20～30%

原發(fā)性膽管結(jié)石：以膽色素為主

繼發(fā)性膽管結(jié)石

3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：以膽色素為主，占

20～30%

10

分類（按解剖部位）：

膽石分布

11膽石分布

11

膽囊結(jié)石12

膽囊結(jié)石12

臨床表現(xiàn)

★右上腹疼痛或不適

★膽絞痛

★右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛

★膽囊腫大

★繼發(fā)病變：膽管結(jié)石、膽管炎

全身感染、膽囊積液

膽囊癌、膽源性胰腺炎

13

臨床表現(xiàn)

★右上腹疼痛或不適

★膽絞痛

★右上腹肌

診斷

▲病史

▲B超：強回聲團(tuán)，伴聲影

▲X線：腹平片，顯影率15%

口服膽囊造影（OBG）

▲

CT：

14診斷

▲病史

▲B超：強回聲團(tuán)，伴聲影

膽囊結(jié)石B超15膽囊結(jié)石B超15

膽囊結(jié)石平片16膽囊結(jié)石平片16膽囊結(jié)石平片及OBG17膽囊結(jié)石平片及OBG17膽囊結(jié)石OBG18膽囊結(jié)石OBG18膽囊結(jié)石CT19膽囊結(jié)石CT19膽囊結(jié)石CT20膽囊結(jié)石CT20膽囊結(jié)石CT21膽囊結(jié)石CT21

治療

★手術(shù)：電視腹腔鏡手術(shù)

剖腹手術(shù)

★

體外震波碎石

★溶石療法22治療

★手術(shù)：電視腹腔鏡手術(shù)

電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥疑有膽囊癌變合并膽囊結(jié)石及膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻及手術(shù)者23電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥疑有膽囊癌變23膽囊切除（順行法）24膽囊切除（順行法）24膽囊切除（逆行法）25膽囊切除（逆行法）25電視腹腔鏡膽囊切除切口示意圖26電視腹腔鏡膽囊切除切口示意圖26電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖27電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖27電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖28電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖28電視腹腔鏡器械圖29電視腹腔鏡器械圖29膽總管切開探查指征

1.有梗阻性黃疸病史

2.術(shù)中摸到膽總管有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲

3.術(shù)中造影顯示膽總管有結(jié)石

4.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張(Φ≥1.5cm)、管壁

增厚

5.術(shù)中穿刺抽出膿性或血性膽汁或泥沙樣

結(jié)石30膽總管切開探查指征

1.有梗阻性黃疸病史

2.術(shù)中摸到膽總管肝外膽管結(jié)石31肝外膽管結(jié)石31病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害繼發(fā)胰腺炎32病理膽管梗阻32臨床表現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸劍突下、右上腹深壓痛、肌緊張肝區(qū)叩痛膽囊腫大、肝腫大33臨床表現(xiàn)腹痛33

診斷

★

病史

★

B超：膽管擴(kuò)張，強光團(tuán)伴聲影

★

PTC

★CT

★ERCP

★MRCP

34

診斷

★病史

★B超：膽管擴(kuò)張，強光團(tuán)伴膽總管結(jié)石B超35膽總管結(jié)石B超35膽總管結(jié)石PTC36膽總管結(jié)石PTC36膽總管結(jié)石CT37膽總管結(jié)石CT37膽總管結(jié)石ERCP38膽總管結(jié)石ERCP38鑒別診斷

▲腎絞痛

▲腸梗阻

▲胰頭癌

39鑒別診斷

▲腎絞痛

▲腸梗阻

▲胰頭癌

3

治療

手術(shù)治療

*原則

①取凈結(jié)石

②去除病灶

③保證術(shù)后膽管引流通暢

40

治療

手術(shù)治療

*原*手術(shù)時機(jī)

①癥狀輕、梗阻不全，發(fā)作后擇期手術(shù)

②癥狀反復(fù)發(fā)作，術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余結(jié)

石，發(fā)作間歇期手術(shù)

③急性梗阻完全、癥狀重，非手術(shù)治

療無效，急診手術(shù)41*手術(shù)時機(jī)

①癥狀輕、梗阻不全，發(fā)作后擇期手術(shù)

②癥狀反復(fù)發(fā)

*手術(shù)方式

①膽總管切開取石，T管引流術(shù)

②膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)

③膽總管十二指腸吻合術(shù)

④

Oddis括約肌成形術(shù)

⑤電視腹腔鏡膽囊切除經(jīng)膽總管或

膽囊取石術(shù)

⑥內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)

⑦

三鏡結(jié)合治療膽道結(jié)石

42

*手術(shù)方式

①膽總管切開取石，T管引流術(shù)

膽總管切開取石，T管引流術(shù)43膽總管切開取石，T管引流術(shù)43膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)44膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)44膽總管十二指腸吻合術(shù)45膽總管十二指腸吻合術(shù)45Oddis括約肌成形術(shù)46Oddis括約肌成形術(shù)46

*術(shù)前術(shù)后處理

術(shù)前:

①糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

②有效抗生素

③維生素K及其他止血藥

④護(hù)肝及激素應(yīng)用47

*術(shù)前術(shù)后處理

術(shù)后：①全身營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡②合理使用抗生素③保持T管通暢,10天左右夾管，術(shù)后2周拔管，拔管前造影，發(fā)現(xiàn)殘石或不通應(yīng)保留T管。④防治并發(fā)癥48術(shù)后：48*術(shù)后殘余結(jié)石的處理①膽道鏡取石（術(shù)后五到六周）②經(jīng)T管藥物溶石③再次手術(shù)取石49*術(shù)后殘余結(jié)石的處理49肝內(nèi)膽管結(jié)石50肝內(nèi)膽管結(jié)石50病理肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎膽管癌51病理肝內(nèi)膽管狹窄51

臨床表現(xiàn)

①肝區(qū)脹痛

②發(fā)熱

③黃疸

④肝臟不對稱性腫大，有觸痛和叩擊痛

⑤可并發(fā)膽汁性肝硬化、門脈高壓、膽

源性肝膿腫、支氣管膽管瘺、化膿性

膽管炎

52臨床表現(xiàn)

①肝區(qū)脹痛

②發(fā)熱

診斷

①病史、體征

②B超:患側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，強光團(tuán)后方聲影

③PTC:左右肝管或肝內(nèi)某一部分不顯影；

左右肝管或肝總管有環(huán)形狹窄，狹

窄近端擴(kuò)張，可見結(jié)石陰影；左右

肝管呈不對稱性擴(kuò)張；肝內(nèi)膽管局

限性擴(kuò)大，呈紡錘形

④CT檢查：

53診斷

①病史、體征

②B超:患側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，強光團(tuán)后方聲肝內(nèi)膽管結(jié)石B超54肝內(nèi)膽管結(jié)石B超54肝內(nèi)膽管結(jié)石CT55肝內(nèi)膽管結(jié)石CT55肝內(nèi)膽管結(jié)石PTC56肝內(nèi)膽管結(jié)石PTC56治療

1.手術(shù)治療

*原則：取凈結(jié)石，去除病灶

暢通引流

*手術(shù)方式

高位膽管切開取石術(shù)

肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)

肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)

空腸間置膽管十二指腸吻合術(shù)

肝段或肝葉切除術(shù)57治療

1.手術(shù)治療

*原則：取凈結(jié)石，去除病灶高位膽管切開取石術(shù)58高位膽管切開取石術(shù)58各種膽道引流術(shù)59各種膽道引流術(shù)59肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)60肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)60肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)61肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)61空腸間置膽管十二指腸吻合術(shù)62空腸間置膽管十二指腸吻合術(shù)62

2.溶石治療

3.機(jī)械排石治療

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

63

2.溶石治療

3.機(jī)械排石治療

4.中西醫(yī)結(jié)合殘余結(jié)石處理膽道鏡取石激光碎石、微爆破碎石導(dǎo)管接觸性溶石、藥物溶石64殘余結(jié)石處理膽道鏡取石64膽道感染65膽道感染65

分類按病程分：急性慢性按發(fā)病部位分：膽囊膽管66

分類66急性膽囊炎

67急性膽囊炎

67

★病因膽囊管梗阻(結(jié)石占80%)

血道感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激

長時間TPN、危重病并發(fā)、

多次輸血妊娠后

★病理單純性膽囊炎

化膿性膽囊炎

壞疽性膽囊炎

68

★病因膽囊管梗阻(結(jié)石占80%)

★臨床表現(xiàn)

1右上腹絞痛,向右肩胛區(qū)放射

2消化道癥狀

3發(fā)冷、發(fā)熱

4黃疸

5膽囊腫大,觸痛,Murphy征(+)

6繼發(fā)腹膜炎,膈下膿腫,肝膿腫

69★臨床表現(xiàn)

1右上腹絞痛,向右肩胛區(qū)放射

2消化道癥狀

★診斷

1病史、體檢

2B超：膽囊腫大,囊壁增厚，

可見結(jié)石

3CT70★診斷

1病史、體檢

2B超：膽囊腫大,囊壁增厚，急性膽囊炎B超71急性膽囊炎B超71急性膽囊炎CT72急性膽囊炎CT72★治療

*手術(shù)治療

①時機(jī)：擇期手術(shù)、急診手術(shù)，

*急診適應(yīng)癥：發(fā)病在48~72小時內(nèi)、經(jīng)非手術(shù)治療無效且惡化、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎

②

方式：剖腹膽囊切除術(shù)

電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊造口術(shù)

73★治療

*手術(shù)治療

①時機(jī)：擇期手術(shù)、急診手術(shù)，

**非手術(shù)治療

1糾正水電解質(zhì)酸堿混亂

2廣譜有效抗生素

3VitK及止血藥

4解痙止痛及胃腸減壓74*非手術(shù)治療

1糾正水電解質(zhì)酸堿混亂

2廣譜有效抗生素

慢性膽囊炎

75慢性膽囊炎

75★病因

急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，

70%合并有膽囊結(jié)石

★病理

膽囊纖維化、萎縮，功能喪失

膽囊管完全阻塞、膽囊積水

感染、膽囊積膿

76★病因

急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，

★臨床表現(xiàn)

1

膽絞痛病史

2消化道癥狀

3右上腹部或肩背部隱痛

4膽囊區(qū)壓痛

77★臨床表現(xiàn)

1膽絞痛病史

2消化道癥狀

3右上腹★診斷

1病史、體檢

2B超：膽囊縮小，壁增厚,毛

糙,可見結(jié)石

3膽囊造影

4CT

★鑒別診斷胃十二指腸潰瘍78★診斷

1病史、體檢

2B超：膽囊縮小，壁增厚,慢性膽囊炎B超79慢性膽囊炎B超79慢性膽囊炎CT80慢性膽囊炎CT80★治療

*手術(shù)治療癥狀明顯,反復(fù)發(fā)作

合并結(jié)石

*方法電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)

剖腹膽囊切除術(shù)

81★治療

*手術(shù)治療癥狀明顯,反復(fù)發(fā)作

★非手術(shù)治療

*年老體弱、合并有全身嚴(yán)重

器質(zhì)性病變

*方法

(1)限制脂肪飲食

(2)膽汁酸、利膽藥

(3)中西醫(yī)結(jié)合治療82★非手術(shù)治療

*年老體弱、合并有全身嚴(yán)重

器質(zhì)性病變

*急性梗阻性化膿性膽管炎

(AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC/ACST)

83急性梗阻性化膿性膽管炎

(AcuteObstructive★病因

*梗阻：結(jié)石（占76.0%）,腫瘤,

炎癥狹窄（占8.7%~11.0%）

蛔蟲阻塞（占22.6~26.6%）

*感染：大腸桿菌,變形桿菌、綠膿桿菌,厭氧菌等，單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種或以上者占20%

84★病因

*梗阻：結(jié)石（占76.0%）,腫瘤,

★病理

梗阻感染

內(nèi)毒素血癥MODF死亡

感染性休克

85★病理

梗阻感染

內(nèi)毒素血癥

★臨床表現(xiàn)

1起病急，發(fā)展快

2右上腹疼痛或膽絞痛

3寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

4黃疸

5血循環(huán)障礙：休克

6精神、神經(jīng)癥狀

86

★臨床表現(xiàn)

1起病急，發(fā)展快

2右上腹疼痛或膽絞痛★診斷

1五聯(lián)癥(三聯(lián)癥+休克+精神癥狀）

2夏科氏三聯(lián)癥+膽管梗阻、高壓膿

性膽汁

87★診斷

1五聯(lián)癥(三聯(lián)癥+休克+精神癥狀）

2夏科氏★具體標(biāo)準(zhǔn)

*

T>40℃或<36℃P>120次/分

*

BP(收縮壓)<70~80mmHg或比

基礎(chǔ)壓下降40mmHg以上或脈壓

<20mmHg

*

WBC>20×109/L

*尿量減少，腎功能異常

*呼吸加快,酸中毒,Po2明顯下降

88★具體標(biāo)準(zhǔn)

*T>40℃或<36℃P>12★治療

緊急手術(shù)、解除梗阻

力求簡單有效

89★治療

緊急手術(shù)、解除梗阻

力求簡單有效

89

*術(shù)前處理（非手術(shù)治療）

1糾正水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)

2有效、足量抗生素

3腎上腺皮質(zhì)激素

4維生素

5擴(kuò)血管藥

6防治呼衰及腎衰

7對癥處理：注意應(yīng)控制在6小時以內(nèi)，如病情輕，經(jīng)治好轉(zhuǎn)可嚴(yán)密觀察，繼續(xù)治療，否則應(yīng)及時手術(shù)

8非手術(shù)方法置管減壓、PTCD、ENAD

90*術(shù)前處理（非手術(shù)治療）

1糾正水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)*手術(shù)方式

膽管切開減壓、探查

解除梗阻因素、膽道引流

*常用術(shù)式：