車禍多發(fā)傷的護理查房課件

車禍多發(fā)傷病人的護理查房1編輯版ppt車禍多發(fā)傷病人的1編輯版ppt目錄病情介紹潛在并發(fā)癥護理診斷及其措施健康教育2編輯版ppt目錄病情介紹潛在并發(fā)癥護理診斷及其措施健康教育2編輯版ppt病情介紹基本資料：患者，居某某，女，70歲，漢族，已婚，安徽省馬鞍山市，因車禍撞傷短暫意識障礙，被喚醒后頭暈頭痛伴惡心未吐，伴逆行性遺忘，伴右肩部及左髖部疼痛，胸悶氣喘，未經(jīng)處理急診入和縣縣人民醫(yī)院，后患者頭痛頭暈癥狀加重，于2月7號轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史：既往有糖尿病病史，長期服用藥物治療，其余各系統(tǒng)回顧無明顯異常。否認病毒性肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)及外傷史，否認食物、藥物過敏史，無輔助史。

3編輯版ppt病情介紹基本資料：患者，居某某，女，70歲，漢族，已婚，安徽護理體檢生命體征入室時：T37℃

HR竇性80次／min

R20次／minBP119／74mmHgSpo297%

BS12.1神經(jīng)系統(tǒng)：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄、麻醉未醒）glasw15分

瞳孔：左2.0mm（靈敏、遲鈍、消失

）右2.0mm（靈敏、遲鈍、消失

）

肢體活動（自如、活動受限、活動障礙）循環(huán)系統(tǒng)：微循環(huán)情況：循環(huán)狀況差消化系統(tǒng)：飲食：經(jīng)口進食4編輯版ppt護理體檢生命體征4編輯版ppt呼吸系統(tǒng)：呼吸模式（自主、吸氧、機械通氣）

3L／min-5L／min

肺部聽診：對稱導(dǎo)管情況：尿管14cm一般情況：皮膚（正常、異常）腿部擦傷口腔黏膜和牙齒（正常、異常）生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、盲、啞、失聰）睡眠（正常、異常）大便（便秘）小便（保留導(dǎo)尿）語言能力（正常）肢體活動（完全受限）5編輯版ppt呼吸系統(tǒng)：呼吸模式（自主、吸氧、機械通氣）5編輯版ppt入科前診斷：

1、顱腦損傷

2、骨盆骨折入科后診斷：

1、車禍多發(fā)傷1）左頂部皮下血腫

2）蛛網(wǎng)膜下腔出血

3）左側(cè)鎖骨骨折

4）左側(cè)恥骨及S1-2左側(cè)橫突骨折

2、2型糖尿病6編輯版ppt入科前診斷：6編輯版ppt護理診斷及相關(guān)措施7編輯版ppt護理診斷及相關(guān)措施7編輯版pptP1：氣體交換受損胸廓運動受限及反常呼吸運動有關(guān)目標：病人能維持最佳氣體交換，缺氧改善，血氧飽和度維持正常水平，動脈血氣分析顯示低氧癥狀改善I：1、嚴密監(jiān)測病人生命體征，尤其是呼吸的頻率、深度及節(jié)律

2、給病人供氧，監(jiān)測病人血氧飽和度

3、監(jiān)測動脈血氣分析值得變化，并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量O：患者PO2（64mmHg）仍低于正常值,但無明顯呼吸困難

8編輯版pptP1：氣體交換受損I：1、嚴密監(jiān)測病人生命體征，尤其是呼吸的P2：體液不足

與腦干出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高后嘔吐有關(guān)目標：嘔吐減少，體液達到正常水平I：1、遵醫(yī)囑補充平衡液2、給予甘露醇降顱內(nèi)壓3、監(jiān)測出入量O：嘔吐逐漸減少，但出量仍大于入量9編輯版pptP2：體液不足9編輯版pptP3：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與糖尿病，長期臥床消化不良等有關(guān)目標：糾正營養(yǎng)不良并控制總熱量I：1、嚴格控制各種甜食，防止血糖升高

2、遵醫(yī)囑給予補液并觀察療效，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果進行補液調(diào)整

3、記錄24h出入量O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服藥（拜糖平）后能得以控制10編輯版pptP3：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量10編輯版ppt11編輯版ppt11編輯版pptP4：疼痛與多處骨折，內(nèi)出血有關(guān)目標：減輕疼痛，感覺舒適I：1、判斷患者疼痛程度，疼痛原因并及時處理

2、陪伴病人緩解疼痛及分散注意力

3、必要時遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥反應(yīng)。O：患人疼痛能得到及時處理并且有所減輕12編輯版pptP4：疼痛12編輯版pptP5:體溫過高（患者2.7日體溫上升至38.3℃）目標：患者體溫降至正常水平I：1、嚴密監(jiān)測病情變化和生命體征

2、環(huán)境安排與休息。病室應(yīng)安靜舒適整潔，盡量將護理治療集中在同一時間完成，以保證患者有足夠的休息時間。

3、遵醫(yī)囑采取有效的降溫措施

4、加強基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔

5、補充營養(yǎng)和水份，可給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，及時補液，以維持水、電解質(zhì)的平衡，防止脫水。O：2月13日2：00下降至37度13編輯版pptP5:體溫過高（患者2.7日體溫上升至38.3℃）目標：患者P6：排尿型態(tài)異常與導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)使病人產(chǎn)生異物感有關(guān)目標：使病人能流暢的排出小便I：1、告訴病人已經(jīng)插了尿管，可以隨時小便（病人反復(fù)要求起床小便）

2、按時放尿，保持尿袋空虛O：病人剛開始無法忍受在床上排尿，后逐漸習慣14編輯版pptP6：排尿型態(tài)異常I：1、告訴病人已經(jīng)插了尿管，可以隨時小便留置導(dǎo)尿的護理15編輯版ppt留置導(dǎo)尿的護理15編輯版pptP7：溝通障礙與腦萎縮，腦出血有關(guān)目標：能進行良好的溝通，配合護理工作，且盡力滿足病人的要求I：1、密切觀察意識狀況，生命體征及瞳孔

2、對于病人的錯誤言語，不要多加指責，盡量順應(yīng)病人心愿

3、與病人產(chǎn)生良好的溝通，反復(fù)了解病人想表達的意思O：能滿足病人提出的要求，與病人和諧的合作16編輯版pptP7：溝通障礙16編輯版pptP8：軀體運動障礙與多處骨折必須臥床有關(guān)目標：能配合臥床休息，減少躁動I：1、經(jīng)常協(xié)助病人翻身采取合適的體位

2、勸告病人由于多處骨折必須臥床

3、幫病人做護理治療時動作應(yīng)輕柔O：由于骨折處較多且有內(nèi)出血，仍需制動，不可下床17編輯版pptP8：軀體運動障礙17編輯版pptP9：有皮膚完整性受損的危險與消瘦，營養(yǎng)低于機體需要量等有關(guān)I：1、根據(jù)病情給予翻身（軸線翻身）

2、保持床單位清潔干燥

3、重視營養(yǎng)程度，檢測生化指標

4、對已存在的皮膚問題加以保護O：病人皮膚狀況良好，未出現(xiàn)壓瘡目標：持續(xù)保持患者皮膚狀況良好18編輯版pptP9：有皮膚完整性受損的危險與消瘦，營養(yǎng)低于機體P10：有意外拔管的危險與躁動，意識障礙有關(guān)目標：患者情緒安靜，能配合治療I：1、嚴密觀察病情，評估意識及配合程度

2、給予約束帶，并注意保護皮膚，協(xié)助患者取舒適臥位O：開始時病人躁動明顯，后經(jīng)護士說服，安撫情緒穩(wěn)定，約束處皮膚完好。19編輯版pptP10：有意外拔管的危險與躁動，意識障礙有關(guān)目標：患P11：有感染的危險與長期臥床，各種侵入性管道，糖尿病，多處骨折及內(nèi)出血有關(guān)目標：住院期間患者未出現(xiàn)新感染及現(xiàn)有感染能得到有效控制I：1、密切監(jiān)測體溫，痰液的變化，若體溫超過38℃應(yīng)立即通知醫(yī)師

2、預(yù)防呼吸道感染的護理：每日2次口腔護理

3、預(yù)防尿路感染，每天2次會陰護理和導(dǎo)尿管消毒，定期更換尿袋

4、積極有效控制血糖指標

5、遵醫(yī)囑使用抗生素O：患者體溫有波動，仍有感染的可能20編輯版pptP11：有感染的危險與長期臥床，各種侵入性管道，糖P12：焦慮恐懼與環(huán)境陌生，長期臥床，見不到家屬有關(guān)目標：減輕焦慮I：1、安撫病人情緒，減輕其心理壓力

2、與家屬配合好，維持病人心境平和，減輕其孤獨感

3、安排合適的治療環(huán)境，盡量減少對病人有害的應(yīng)激源，了解病情，妥善處理，預(yù)防可出現(xiàn)的各種心理問題O：病人能安心住院，精神狀態(tài)較好21編輯版pptP12：焦慮恐懼21編輯版ppt

潛在并發(fā)癥

22編輯版ppt潛在并發(fā)癥22編輯版ppt

I：（1）嚴密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生

（2）配合搶救，保持呼吸道通暢，給氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，備好搶救用物P1:腦疝預(yù)期目標：患者無腦疝發(fā)生，或能及時發(fā)現(xiàn)和搶救O：2月18日患者在住院期間無腦疝發(fā)生23編輯版pptI：（1）嚴密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動不安、

I：（1）活動與休息：絕對臥床休息4-6周

（2）避免誘因：避免精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等

（3）病情監(jiān)測：觀察是否出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙。P2：再出血O：2月18日患者住院期間沒有發(fā)生再出血預(yù)期目標：病人在住院期間無再出血發(fā)生，或發(fā)生后及時處理24編輯版pptI：（1）活動與休息：絕對臥床休息4-6周P2：再出血O：P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷預(yù)期目標：病人在住院期間不出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷，或發(fā)生后能及時處理I:(1)預(yù)防措施：

A

定期監(jiān)測血糖，了解血糖的控制水平

B

合理用藥，不要隨意減量或停用藥物

C

保證充足水分攝入，鼓勵病人多飲水(2)病情監(jiān)測：

A嚴密觀察和記錄病人神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率及24h液體出入量等變化

B

每1～2h監(jiān)測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及動脈血氣分析和電解質(zhì)變化，注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并及時通知醫(yī)師調(diào)整治療方案25編輯版pptP3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷預(yù)期目標：病人在住院期間不出現(xiàn)酮(3)急救護理：A立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入B

絕對臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護理

O：2月18日病人在住院期間無酮癥酸中毒和高滲性昏迷發(fā)生26編輯版ppt(3)急救護理：O：2月18日病人在住院期間無酮癥酸中毒

I：(1)預(yù)防和觀察：

※護士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用

※老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可

P4：低血糖預(yù)期目標:病人在住院期間無低血糖發(fā)生，或發(fā)生后能及時處理27編輯版pptI：(1)預(yù)防和觀察：P4：低血糖預(yù)期目標:病人在住院期（2）急救措施：

※神志清醒，應(yīng)立即口服15g碳水化合物，相當于2～4片葡萄糖片或一杯脫脂奶、粗面餅干3塊。15min后測血糖如仍低于3.8mmol/L繼續(xù)補充以上食物一份※如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液

※病人清醒后應(yīng)進食米、面食物，以防再度昏迷

O：2月18日病人在住院期間無低血糖發(fā)生28編輯版ppt（2）急救措施：※如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖P5:壓瘡預(yù)期目標：病人住院期間無壓瘡發(fā)生I:(1)定時翻身,每兩小時翻身一次

(2)保護骨隆突處和支持身體空隙處

(3)保持患者皮膚和床單的清潔干燥

(4)增進全身營養(yǎng)，給予高蛋白高維生素、高熱量飲食，維持正氮平衡O：2月18日病人出科前無壓瘡發(fā)生29編輯版pptP5:壓瘡預(yù)期目標：病人住院期間無壓瘡發(fā)生I:(1)定健康教育1合理飲食：指導(dǎo)病人了解肥胖、吸煙、酗酒及飲食因素與腦血管疾病的關(guān)系，選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食。如:多