第12章抗癲癇藥課件

第十二章抗癲癇藥

8/8/20231第十二章抗癲癇藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握各類癲癇的首選藥物及苯妥英鈉抗癲癇作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥物相互作用2.熟悉其他抗癲癇藥物作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用3.了解癲癇分型及抗癲癇藥應(yīng)用原則8/8/20232學(xué)習(xí)目標(biāo)8/1/20232第一節(jié)抗癲癇藥

癲癇屬神經(jīng)科常見疾病，發(fā)病率較高；多種原因→大腦某些神經(jīng)細(xì)胞群異常放電→周圍擴(kuò)散→引起臨床癥狀發(fā)作。表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作（運(yùn)動、感覺、意識、精神等腦功能紊亂）原發(fā)性：（病因未明）繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等所致。腦部存在病灶→異常高頻放電→病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定發(fā)作類型及癥狀輕重。(如圖所示）8/8/20233第一節(jié)抗癲癇藥8/1/20233

正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電膜穩(wěn)定、抑制放電擴(kuò)散（主要的）8/8/20234正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電膜穩(wěn)定、抑制放電擴(kuò)原發(fā)性癲癇指在臨床上找不到病因的癲癇病，有一定遺傳性。一般遺傳率3％～5％，原發(fā)性患者的親屬中，血緣關(guān)系越近發(fā)病率越高，反之越低。原發(fā)性癲癇的初發(fā)年齡不定，多在幼兒期和少年期起病，以典型大發(fā)作或典型小發(fā)作為臨床表現(xiàn)。

繼發(fā)性癲癇指由其他疾病導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，也就是說，繼發(fā)于其他疾病，癲癇僅是其病的一個(gè)癥狀，故又稱為“癥狀性癲癇”。如產(chǎn)傷、新生兒窒息、腦發(fā)育不良、腦血管畸形、腦積水、腦外傷、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲、腦腫瘤、腦血管意外等，均可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。

8/8/20235原發(fā)性癲癇指在臨床上找不到病因的癲癇病，有一定遺傳性。一般遺癲癇分類：較復(fù)雜，尚未一致(書66頁)8/8/20236癲癇分類：較復(fù)雜，尚未一致(書66頁)8/1/20236

精神運(yùn)動型癲癇，也叫癲癇復(fù)雜部分發(fā)作。為常見的癲癇發(fā)作形式，僅次于大發(fā)作。最常見的原因是產(chǎn)傷（占63%），有的可在損傷數(shù)年或20-30年后引起癲癇發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱顳葉癲癇。臨床癥狀錯綜復(fù)雜，有各種幻覺、錯覺。嗅覺者為惡臭或難以形容的氣味；味覺者為苦味；視覺者為星光、人物以至變雜的景像，也可有視物變形、視物移位等錯覺；聽覺者可有噪音、語言、音樂聲。與陌生人似曾相識，對熟人卻似不相識；對周圍熟悉的環(huán)境如在夢境，思維障礙，強(qiáng)迫思維，情感障礙，表現(xiàn)憂傷、焦慮、憤怒、大禍臨頭。自動癥常表現(xiàn)有吸吮、咀嚼、伸舌、無意識地重復(fù)某種簡單動作，如搓手、摸袋、脫衣等。神游癥者可在長時(shí)間內(nèi)進(jìn)行協(xié)調(diào)而復(fù)雜的活動，如奔跑、駕駛車輛等，多數(shù)病人發(fā)作后不能記憶。夢游癥即在睡眠中突然外出、上房等?；颊卟荒鼙鎰e周圍人物、無表情、叫之不應(yīng)、喊叫不能清醒，多以自動臥床睡眠而告終，醒后完全不能記憶。精神運(yùn)動型癲癇患者中僅有意識障礙的占多數(shù)。表現(xiàn)為意識突然中斷、兩眼凝視、面色蒼白，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，陣發(fā)性興奮、躁動、外出亂跑、撕衣毀物、傷人自傷等。8/8/20237精神運(yùn)動型癲癇，也叫癲癇復(fù)雜部分發(fā)作。為常見的癲癇發(fā)作形式一提癲癇，就使人想起抽風(fēng)驚厥，全身抽風(fēng)(大發(fā)作)是最常見類型，但不是唯一的一種類型。癲癇有許多特殊類型，如只有意識障礙、感覺異常、局限性抽搐、錯覺、幻覺、夢游、不自主動作、精神沖動(毀物、傷人)等，后幾種情況往往被誤診為精神病，如果由某種特異的刺激(光、圖像、語言、閱讀、書寫、突然的意外響聲、音樂電視、突然觸摸，叩擊某部位、排便、排尿)而誘發(fā)的癲癇，叫反射性癲癇。有的患者表現(xiàn)反復(fù)的發(fā)笑聲(發(fā)笑性癲癇)，但發(fā)笑時(shí)面無表情，沒有愉快的情感表露，發(fā)笑突然，終止也突然，病人過后不能回憶。門診中發(fā)現(xiàn)有的孩子在每次進(jìn)餐時(shí)發(fā)作(進(jìn)餐性癲癇)。8/8/20238一提癲癇，就使人想起抽風(fēng)驚厥，全身抽風(fēng)(大8/1/2023常用抗癲癇藥

抗癲癇藥：發(fā)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，但仍停留在對癥治療水平。

8/8/20239常用抗癲癇藥8/1/20239

苯妥英鈉(大侖丁、1908)作用特點(diǎn)：1、起效慢，一次給藥后約6—12小時(shí)血漿達(dá)峰濃度，連續(xù)服用的治療量6-10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。2、個(gè)體差異大，吸收慢且不規(guī)則，制劑生物利用度顯著不同。有條件最好在臨床藥物監(jiān)控下給藥，劑量個(gè)體化。3、在治療量下，不產(chǎn)生中樞抑制（與巴比妥類不同），過量可致興奮，治療期間不影響病人學(xué)習(xí)工作。4、不影響智力發(fā)育。8/8/202310苯妥英鈉(大侖丁、1908)8/1/202作用機(jī)理：1、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜：如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯Na+通道，抑制Na+內(nèi)流）2、增強(qiáng)中樞GABA功能（抑制GABA再攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生等）臨床應(yīng)用：1、抗癲癇大發(fā)作（首選）、精神運(yùn)動性發(fā)作較好小發(fā)作無效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（機(jī)理:膜穩(wěn)定作用）3、抗心律失常特別是強(qiáng)心苷中毒（首選）。

8/8/202311作用機(jī)理：8/1/202311不良反應(yīng)及注意：1、局部刺激：胃腸道反應(yīng)，靜注可致靜脈炎(少用)2、齒齦增生：久用常見膠原代謝障礙，引起結(jié)締組織增生所致。（一般停藥3—6個(gè)月可恢復(fù)）3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等）。4、造血系統(tǒng)反應(yīng)：抑制二氫葉酸還原酶→葉酸↓→巨幼貧(可補(bǔ)充四氫葉酸)5、過敏反應(yīng)粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。6、骨骼系統(tǒng)誘導(dǎo)肝藥酶，加速維Ｄ的代謝，導(dǎo)致低鈣血癥。7、其他反應(yīng)妊娠早期禁用（致畸）8/8/202312不良反應(yīng)及注意：8/1/202312

卡馬西平（酰胺咪嗪、痛痙寧、1953）作用特點(diǎn)：30年前開始用于治療三叉神經(jīng)痛，20年前在歐美開始用于治療癲癇。多年臨床應(yīng)用證明，卡馬西平是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對精神運(yùn)動性發(fā)作，大發(fā)作效好（首選之一），對小發(fā)作效差。

對鋰鹽無效的躁狂癥有效，對中樞性疼痛癥（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）其療效優(yōu)于苯妥英鈉。8/8/202313卡馬西平（酰胺咪嗪、痛痙寧、1953）8/1/202313

作用機(jī)制：與苯妥英鈉相似，治療濃度阻滯Na+、Ca++通透性，提高放電興奮閾值，也可阻止放電擴(kuò)散，提高腦內(nèi)GABA濃度增強(qiáng)其抑制。不良反應(yīng)：

頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，但本品治療濃度與中毒濃度較接近，甚至重疊。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制、過敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測血濃，調(diào)整劑量。8/8/202314作用機(jī)制：8/1/202314

苯巴比妥（1912）

由于化構(gòu)含有苯基，選擇性作用大腦皮層運(yùn)動區(qū)而具有抗癲癇作用。對大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對精神運(yùn)動性發(fā)作，部分發(fā)作有效，但對小發(fā)作無效。本品中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長期維持用藥。

撲米酮（撲癇酮、1952）

中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對小發(fā)作無效。8/8/202315

乙琥胺（1927）（機(jī)制不清）

小發(fā)作首選藥，對其他癲癇無效，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓

苯二氮類

地西泮（1961）癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。硝西泮主要用于小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作、但引起嗜睡，氯硝西泮不作首選

艸卓8/8/202316乙琥胺（1927）（機(jī)制不清）

丙戊酸鈉（抗癲靈、1896）

廣譜抗癲癇，對小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。但肝毒性可致肝衰竭死亡，不作首選。臨床仍首選用乙琥胺。

機(jī)制：抑制GABA代謝，增強(qiáng)GABA功能。不良反應(yīng)：

肝毒性嚴(yán)重可致肝衰竭死亡，GPT↑，注意查肝功能，致畸。8/8/202317丙戊酸鈉（抗癲靈、1896）8/1/202第二節(jié)臨床用藥原則

一、正確選藥

正確選藥來源于正確診斷。大發(fā)作苯妥英鈉(首選)卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續(xù)狀態(tài)

地西泮iv（首選）精神運(yùn)動性發(fā)作

卡馬西平（首選）苯妥英鈉等（失神）小發(fā)作乙琥胺（首選）丙戊酸鈉、硝西泮等二、用藥個(gè)體化

小劑量始、慢慢加量、適當(dāng)調(diào)量、緩緩減量8/8/202318第二節(jié)臨床用藥原則8/1/202318三、長期、規(guī)律用藥抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療，用藥時(shí)可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)