老年尿毒癥患者并發(fā)腦出血、腦梗死護(hù)理體會

精品文檔-下載后可編輯老年尿毒癥患者并發(fā)腦出血、腦梗死護(hù)理體會摘要本文著重闡述了1例老年男性尿毒癥患者透析次日晨并發(fā)腦出血及腦梗死的整個救治和護(hù)理過程，經(jīng)過止血抗血栓治療、腹膜透析、無肝素透析、血液濾過及低分子肝素透析和高鉀透析，使該患者轉(zhuǎn)危為安。

關(guān)鍵詞尿毒癥血液透析腹膜透析無肝素透析血液濾過低分子肝素抗凝法

目前我國已步入老齡化社會，隨著社會的進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷完備，進(jìn)行血液透析的老年患者日益增多。老年尿毒癥患者在透析中的并發(fā)癥較多，急性并發(fā)癥如血壓變化、抽搐、心律失常；慢性并發(fā)癥以心血管疾病腦血管意外較常見。

我院的血液凈化中心成立于1993年，14年中因腦血管意外死亡的患者高達(dá)30例。他們因年齡偏大，平時患有高血壓、糖尿病，導(dǎo)致血管硬化，脆性增加，加上肝素的抗凝作用使血液稀釋；又由于每次透析時大量脫水，使細(xì)胞濃縮，血液黏稠，極易發(fā)生腦出血和腦梗死。尿毒癥患者如果發(fā)生上訴情況死亡率極高，幾乎達(dá)到100%。但有1例72歲男性患者發(fā)生腦血管意外后，經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的努力，搶救成功，為今后搶救治療和護(hù)理類似病人積累了大量經(jīng)驗。

透析

“透析”這個概念是由19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家Tbom&SGrabam提出的，是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶質(zhì)交換的過程，它的原理是彌散、超濾、水分清除的機(jī)制。尿毒癥患者就是通過每周2～3次的血液透析來延續(xù)自己的生命。該患已經(jīng)透析6年，每周2次，透析時間為5小時，脫水量2～3kg之間，尿量每天>1000ml。發(fā)生腦血管意外后立即來院做頭部CT檢查示：右側(cè)基骶節(jié)出血3.9ml，小面積腦梗死?；颊呱裰静磺?，大小便失禁，繼之昏迷。立即送入神經(jīng)內(nèi)科病房，成立專家治療組和特別護(hù)理組，24小時看護(hù)，每班兩名護(hù)士護(hù)理，并給予靜滴止血藥物，中流量吸氧、鼻飼、留置導(dǎo)尿、口腔護(hù)理每日2次、皮膚護(hù)理每2小時1次、生命體征監(jiān)測。鼻飼流質(zhì)食物：果汁、肉湯、菜汁、奶每2小時1次，降壓藥物6小時1次。膀胱沖洗1日2次，持續(xù)冰鎮(zhèn)降溫。

行腹膜透析

由于患者血壓不穩(wěn)，有腦出血、神志不清，不能耐受血液透析，因此于住院后第3日下急性腹透管行腹膜透析，即利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，使其于腹膜上的毛細(xì)血管內(nèi)血液形成濃度梯度和滲透壓梯度，通過彌散和滲透原理清除體內(nèi)潴留的水分及代謝物。通過腹膜透析液將這些物質(zhì)排出體外，同時補(bǔ)充體內(nèi)必要的物質(zhì)，借以達(dá)到清除毒素，超濾體內(nèi)過多的水分，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的目的。腹透液葡萄糖含量一般為1.5%、2.5%及4.25%。透析液含糖濃度較高保持超濾時間越長，如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小時便可達(dá)到滲透平衡，而用葡萄糖濃度為4.25%的透析液，4小時才會達(dá)到平衡，因此每天更換透析液6次，1.5%的4次，4.25%的2次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，插管處隔日換藥1次，敷料清潔干燥無滲出，無松脫及移位，局部皮膚無紅、腫、熱、痛。專人負(fù)責(zé)更換腹透液，并記錄時間、濃度、顏色、性質(zhì)、量。發(fā)現(xiàn)堵管及時沖洗，保持腹透管路通暢。

隨著病情的減輕，7天后患者神清語明，查血肌酐607μmol/L，提示腹膜透析不充分，于是行無肝素血液透析治療。因患者有活動性出血，透析時間設(shè)定為4小時，禁止在動脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑，并每隔15～30分鐘用生理鹽水100～200ml沖洗1次，并隨著沖洗生理鹽水的增加，調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。因其為老年人，心功能不全，故脫水量為1.3kg，血流量180ml/分；③血液濾過通過對流清除尿毒素：它比血液透析更接近人體的生理功能。是模擬了腎小球濾過和腎小管的吸收作用。其血液動力學(xué)穩(wěn)定，能清除大分子。因患者腦內(nèi)毒素清除不完全，出現(xiàn)一過性腦病，所以給予血液濾過透析每周1次。

低分子肝素抗凝透析：隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者腦出血已全部吸收，為防止透析中凝血和發(fā)生透后TIA實行低分子肝素抗凝法，因低分子肝素的抗栓作用強(qiáng)，半衰期長，故透析前用生理鹽水500ml，內(nèi)加肝素2500U預(yù)沖管路和透析器并上機(jī)循環(huán)15～20分鐘，引血時排空預(yù)沖液，透析中每小時從肝素泵注入低分子肝素500U，患者住院后1個月，透析中出現(xiàn)心房纖顫，急檢血鉀3.4mmol/L，因此采用高鉀透析，即在5000ml液內(nèi)加入10%氯化鉀50ml，提高血鉀濃度，預(yù)防人體和透析液的K+在交換中引起的低鉀血癥。自從采用了此方法，患者再未出現(xiàn)房顫。該患腹膜透析管已于置管后20天拔除，切口I級