急診病歷書寫制度與規(guī)范

急診病歷書寫（1）、急診病歷書寫規(guī)范急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應該在患者就診時立刻達成。一、急診病歷的內容及要求1、內容包含急診病歷首頁、病歷記錄、查驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料等。2、首頁內容包含患者姓名、性別、出生年代、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項目。3、首頁中姓名、性別、年紀等一般項目應按要求填寫清楚。4、就診時間應該詳細記錄到分鐘。5、急救危重患者時，應記錄急救時的生命體征，書寫急救記錄。6、對收入急診察看室的患者，應該書寫留觀時期的察看記錄。7、對法定傳得病，應注明疫情報告狀況。二、急診病歷記錄格式1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的有關病史5、查體：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征及必需的陰性體征6、協(xié)助檢查結果7、初步診療.8、辦理建議與建議9、醫(yī)師署名（可辨識的全名）三、急診急救病歷（一）急診急救病歷的要求與內容1、病歷書寫要實時、正確、全面。2、病歷記錄的內容及要求基本同急診病歷記錄。但應快速、詳盡地死時和診。3、病用歷以容成（1）生（2）醫(yī)(相)。（3）（4）（5）（二1、就診、2、主訴代主）34、既往及重的有病史5、查體ＢＰ.6、協(xié)助檢查結果7、初步診療8、急救舉措9、醫(yī)師署名（可辨識的全名）10、病情變化及進一步急救的記錄四、急診留觀病歷（一）急診留觀病歷的要求急診留觀病歷的書寫基本同住院記錄，但要實時正確、簡潔簡要、重點突出。（二）急診留觀病歷的內容1、生命體征趨向圖2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、協(xié)助檢查結果、會診單、配（輸）血單、各樣知情贊同書單、手術和操作記錄單、化驗報告粘貼單等5、護理記錄單（2）、急診病歷書寫制度（一）急診病歷書寫簡潔簡要，要點突出、實時、正確、筆跡清楚、不得涂改（二）體格檢查部位既要全面認真，又要要點突出，并實時記錄。大致包含：.1、要有渾身一般狀況及生命體征的記錄。2、心律不齊病人應起碼聽一分鐘心率后記錄。3、疑腦部病變時，應有神志、呼吸、瞳孔、頸項、反射等記錄。4、心、肺、腹部、生命體征等，應寫詳細數(shù)據(jù)或內容，不可以以“正?！比〈?。5、中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、睡孔、心、肺、體征等。6、急腹癥病人要記錄腹痛時間、部位、性質、有無包塊及