神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病-課件

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病1Neurologicaldegeneration是一組病因不清的慢性進行性損害神經(jīng)組織的疾病?？赡苁巧窠?jīng)組織在衍化、發(fā)育、成熟、衰老過程中出現(xiàn)的一系列復(fù)雜的分子生物學(xué)障礙，表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)和功能的變化?！叭弧保翰∫虿幻鳢熜Р缓妙A(yù)后不良2Neurologicaldegeneration是一組病基本病理改變特定部位的神經(jīng)元脫失或萎縮膠質(zhì)細(xì)胞增生變性物質(zhì)引起膠質(zhì)化無明顯的特異性組織反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)3基本病理改變特定部位的神經(jīng)元脫失或萎縮344運動神經(jīng)元病MotorNeuronDisease(MND)5運動神經(jīng)元病5定義6定義6770.13--41.2—2.5:180.13--41.2—2.5:18大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點91010遺傳因素5%-10%有遺傳性，稱為FALS，成年型屬常染色體顯性遺傳，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。已確定常染色體顯性遺傳型與SOD1基因突變有關(guān)，SOD1基因定位于21號染色體長臂(21q22.1-22.2)，常染色體隱性遺傳型突變基因定位于2q33-q35，但這些基因突變患者僅占FALS的20%，其他ALS基因尚待確定。11遺傳因素5%-10%有遺傳性，稱為FALS，成年型屬

中毒因素：

1：興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸鹽可能參與神經(jīng)元死亡。

2：錳、銅、硅等中毒以及神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等可能與致病有關(guān)。

3：長期和諸如殺蟲劑之類的農(nóng)業(yè)藥品接觸4：太平洋的關(guān)島上，ALS有高發(fā)病率。居民食用的蘇鐵類植物的種子可能是引起ALS的一個原因。最近的證據(jù)顯示，真正的原因可能是食用一種蝙蝠。這種蝙蝠以蘇鐵類植物種子為食，并且很可能使它們體內(nèi)的毒素累積到有毒水平。當(dāng)關(guān)島上的蝙蝠消耗量下降時，ALS的發(fā)病率也下降了。

12中毒因素：12免疫因素：盡管MND患者血清曾檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，如抗甲狀腺原抗體、GM1抗體和L-型鈣通道蛋白抗體等，但尚無證據(jù)表明這些抗體可選擇性以運動神經(jīng)元為靶細(xì)胞。目前認(rèn)為，MND不屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病。13免疫因素：盡管MND患者血清曾檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，如抗病毒感染：由于MND和急性脊髓灰質(zhì)炎均侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元，且少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎患者后來發(fā)生MND，故有人推測MND與脊髓灰質(zhì)炎或脊髓灰質(zhì)炎樣病毒慢性感染有關(guān)。但ALS患者CSF、血清及神經(jīng)組織均未發(fā)現(xiàn)病毒或相關(guān)抗原及抗體。有人有人推測與pron、HIV感染有關(guān)14病毒感染：由于MND和急性脊髓灰質(zhì)炎均侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元15151616171718181919體征(1)下運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。(2)上運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹肇反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。(3)臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。20體征(1)下運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫21212222232324242525神經(jīng)傳導(dǎo)測定(1)運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常。隨病情發(fā)展，復(fù)合肌肉動作電位波幅可以降低，傳導(dǎo)速度也可以輕度減慢（﹤70%）(2)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)同時存在其他周圍神經(jīng)病時，感覺傳導(dǎo)可以異常。(3)F波測定：通常正常。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降。26神經(jīng)傳導(dǎo)測定26肌電圖進行性失神經(jīng)表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波，束顫電位。慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動電位時限增寬、波幅增高，伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復(fù)雜的運動單位電位。當(dāng)同一肌肉肌電圖表現(xiàn)為進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存時,對于診斷ALS有更強的支持價值。肌電圖檢測范圍：應(yīng)對4個區(qū)域均進行肌電網(wǎng)測定。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉。如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段．應(yīng)至少測定不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肌肉。27肌電圖27脊髓與腦干MRI腦萎縮部分患者出現(xiàn)長T2信號不能提供確診ALS的依據(jù)，有助于ALS與其他疾病鑒別。28脊髓與腦干MRI28肌肉活檢后期可見群組肌萎縮現(xiàn)象，用于鑒別診斷29肌肉活檢293030診斷基礎(chǔ)(1)病情進行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實臨床癥狀或體征在一個區(qū)域內(nèi)進行性發(fā)展，或從一個區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。(2)臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。(3)臨床體檢證實有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。(4)排除其他疾病。31診斷基礎(chǔ)(1)病情進行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證32323333343435353636373738383939脊肌萎縮癥起病于嬰兒期，兒童期或青少年期的疾病，其特征是由脊髓前角細(xì)胞與腦干內(nèi)運動核進行性變性引起的骨骼肌萎縮。大多數(shù)病例都屬常染色體隱性遺傳，是第5號染色體上一個單獨的基因位點上的等位基因突變，定位于5q12.2-13.3。40脊肌萎縮癥4041414242434344444545464647474848494950505151韓國電影《我的愛在我身邊》52韓國電影《我的愛在我身邊》52“身體慢慢地凝固，走向死亡，這樣的我，你也可以在身邊嗎？”53“身體慢慢地凝固，走向死亡，535454555556565757585859596060思考61思考61羅納德.里根在1994年的11月5日宣布他被診斷為阿爾茨海默病：“我最近被告知我是美國將患阿爾茨海默病的人中的一員。目前，我感覺良好。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我還將和我的愛妻南希和全家一起在生命的旅途上行進。我打算多享受些野外生活的樂趣并與我的朋友和支持者們保持聯(lián)系！”

阿爾茨海默病 （Alzheimer’sDiseaseAD）62羅納德.里根在1994年的11月5日宣布他被診斷為阿爾茨海默定義發(fā)生于老年期或老年前期、以慢性進行性認(rèn)知功能減退和行為異常為特征的神經(jīng)變性疾病，是一種常見的老年病。63定義發(fā)生于老年期或老年前期、以慢性進行性認(rèn)知功能減退和行為異AD流行病學(xué)發(fā)病率隨年齡增高而增高女性多于男性65歲以上，每增加5歲，發(fā)病率增加1倍；85歲以上，患病率約20-50%；總體患病率約2-7%。至2050年，患病率將提高5倍64AD流行病學(xué)發(fā)病率隨年齡增高而增高64AD相關(guān)基因

AD是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其關(guān)聯(lián)基因主要有：APP基因PS1基因PS2基因載脂蛋白E（ApoE）基因65AD相關(guān)基因AD是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其關(guān)聯(lián)基因主AD病理改變

神經(jīng)元數(shù)量明顯減少：廣泛的神經(jīng)元丟失老年斑（senileplaquesSP）類淀粉樣蛋白沉積壞變的軸突、樹突神經(jīng)原纖維纏結(jié)（nerofibrillarytanglesNFT）為過度磷酸化的tau蛋白雙股螺旋絲形式存在66AD病理改變

神經(jīng)元數(shù)量明顯減少：廣泛的神經(jīng)元丟失66AD病理改變大體標(biāo)本大腦皮層普遍萎縮67AD病理改變大體標(biāo)本67AD病理改變68AD病理改變686969老年斑（SP）

嗜銀染色：菊花樣，中間為淀粉樣蛋白沉積，周邊為變性的神經(jīng)軸突70老年斑（SP）

嗜銀染色：菊花樣，中間為淀粉樣蛋白70神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）HE染色：神經(jīng)元纖維增粗，呈火焰狀71神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）HE染色：神經(jīng)元纖維增粗，71SP和NFT共存腦內(nèi)72SP和NFT共存腦內(nèi)727373神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)

氧化膽堿能傳遞系統(tǒng)受損認(rèn)知、行為的異常興奮性毒性Aβ生成細(xì)胞死亡AD的發(fā)病機制：Aβ毒性假說

74神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能傳遞系統(tǒng)受損認(rèn)知、行為的異常臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進展無緩解認(rèn)知功能損害行為障礙75臨床表現(xiàn)起病隱匿，75分期第一階段(1～3年)：為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，近事遺忘突出；判斷能力下降；部分病人出現(xiàn)人格障礙，如淡漠‘激惹多疑等；部分病人有定向障礙，運動系統(tǒng)正常。76分期第一階段(1～3年)：為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，近事分期第二階段(2～10年)：為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠(yuǎn)、近記憶嚴(yán)重受損；簡單結(jié)構(gòu)視空間能力差，時間、地點定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴(yán)重?fù)p害；不能獨立進行室外活動，穿衣、個人衛(wèi)生以及保持個人儀表方面需要幫助；計算不能；出現(xiàn)失語、失用和失認(rèn)及其他認(rèn)知缺陷癥狀；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话?，常走動不停，可見尿失禁?7分期第二階段(2～10年)：為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠(yuǎn)、近記憶嚴(yán)分期第三階段(8～12年)：重度癡呆期，為全面癡呆狀態(tài)和運動系統(tǒng)障礙。記憶力嚴(yán)重喪失，僅存片段的記憶；智力嚴(yán)重衰退；個人生活不能自理，大小便失禁。運動系統(tǒng)障礙包括肢體強直和屈曲體位。EEG顯示彌漫性慢波；頭顱CT／MRI顯示腦室擴大，腦溝增寬；PET／SPECT顯示雙頂和額葉代謝低下。78分期第三階段(8～12年)：重度癡呆期，為全面癡呆狀態(tài)和運動AD實驗室檢查

血常規(guī)、肝功能、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、HIV檢測一般正常；腦脊液：常規(guī)檢查正常，或僅有輕度蛋白增高，但tau蛋白可能明顯增高，檢測APOE基因攜帶類型有助于診斷。腦電圖：早期常無明顯變化，或僅有波幅降低和a節(jié)律減慢，至中晚期主要表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性廣泛的慢波。腦誘發(fā)電位：事件相關(guān)電位P300潛伏期可延長。79AD實驗室檢查血常規(guī)、肝功能、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、葉AD實驗室檢查影像學(xué)檢查：①腦CT、MRl．早期CT、MRl可能正常，隨著病情進展，可出現(xiàn)腦萎縮。

MRl優(yōu)于CT，可測量海馬體積及海馬結(jié)構(gòu)與整個腦體積比值，能早期發(fā)現(xiàn)海馬萎縮。②其他：如SPECT、PET、MRS等可用于輔助檢查。80AD實驗室檢查影像學(xué)檢查：80AD實驗室檢查神經(jīng)心理學(xué)檢查：認(rèn)知功能評定：MMSE、CDR、GDS、精神行為評定量表鑒別用量表81AD實驗室檢查神經(jīng)心理學(xué)檢查：81CDT畫鐘試驗:評分標(biāo)準(zhǔn)有多種，但臨床常用的為4分法，總分為4分：完成一個閉合的圓圈1分，時間位置正確1分，12個數(shù)字完全正確1分，指針位置正確1分，正值>2分82CDT畫鐘試驗:評分標(biāo)準(zhǔn)有多種，但臨床常用的為4分法，總分診斷尚無肯定生物學(xué)診斷標(biāo)志，確診有賴于腦組織的病理學(xué)檢查。AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類第10版(ICD-10，WH0，1992)；美國精神病學(xué)會(APA)的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-IV)；美國國立神經(jīng)病學(xué)及語言障礙和卒中研究所。阿爾茨海默病和相關(guān)疾病協(xié)會(NINCDS-ADRDA)中華醫(yī)學(xué)會的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-4)83診斷尚無肯定生物學(xué)診斷標(biāo)志，確診有賴于腦組織的病理學(xué)檢查。8鑒別診斷：血管性癡呆腦血管病根據(jù)：

--病史

--影像病情階梯樣惡化，神經(jīng)系體征認(rèn)知功能“斑塊”缺失84鑒別診斷：血管性癡呆腦血管病根據(jù)：84鑒別診斷：血管性癡呆與卒中病史相關(guān)強哭、強笑、嗆咳吸吮反射、掌頜反射癱瘓、病理征大、小便失禁85鑒別診斷：血管性癡呆與卒中病史相關(guān)85Hachinski量表(1975)結(jié)論：>7分VD；<7分AD；4~7混合86Hachinski量表(1975)結(jié)論：>7分VD；<7分A鑒別診斷：額顳葉癡呆臨床表現(xiàn)與AD相似，易被誤診為AD，本病早期額葉癥狀較為明顯，行為異常在明顯的記憶損害之前即出現(xiàn)。而AD早期主要表現(xiàn)為顳頂葉癥狀。本病的腦萎縮以前半球明顯，而后半球不明顯，呈“刀切”樣萎縮外觀，不同于AD的彌漫性腦萎縮。87鑒別診斷：額顳葉癡呆臨床表現(xiàn)與AD相似，易被誤診為AD，87鑒別診斷：額顳葉癡呆本病腦萎縮以前半球明顯，而后半球不明顯，不同于AD的彌漫性腦萎縮。88鑒別診斷：額顳葉癡呆本病腦萎縮以前半球明顯，而后半球不明顯，鑒別診斷：路易體癡呆1:進行性癡呆；2: