癲癇的診斷及規(guī)范化治療課件

癲癇的診斷及規(guī)范化治療

朱遂強(qiáng)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1癲癇的診斷及規(guī)范化治療

朱遂強(qiáng)1一、癲癇的概念癲癇（epilepsy）是由多種原因引起的大腦神經(jīng)元反復(fù)發(fā)作的異常放電導(dǎo)致的短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病或綜合征。

2一、癲癇的概念2它作為一種疾病來(lái)說(shuō)與其它病因明確的疾病相比更具廣義性，也可以是許多疾病所致的臨床表現(xiàn)，所以常作為一個(gè)綜合征。

3它作為一種疾病來(lái)說(shuō)3癇性發(fā)作（Seizure）與癲癇癥（epilepsy）人群患病率約：4.4%。發(fā)病率為：37/10萬(wàn)/年。臨床特征：病因多樣，發(fā)作種類(lèi)復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作傾向，腦電圖癇樣放電，治療復(fù)雜性。4癇性發(fā)作（Seizure）4二、臨床與分類(lèi)

為了及時(shí)正確的治療，選擇適當(dāng)?shù)目拱B藥物及療程，對(duì)癲癇作出正確的分類(lèi)是必要的。臨床表現(xiàn)：癇性發(fā)作，癲癇癥。5二、臨床與分類(lèi)5（一）癇性發(fā)作的國(guó)際分類(lèi)癇性發(fā)作的分類(lèi)依據(jù)：

EEG臨床表現(xiàn)6（一）癇性發(fā)作的國(guó)際分類(lèi)癇性發(fā)作的分類(lèi)依據(jù)：61、部分性發(fā)作：（1）單純部分性發(fā)作（不伴意識(shí)障礙）；（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（伴有意識(shí)障礙）；（3）部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。71、部分性發(fā)作：（1）單純部分性發(fā)作72、全面性的發(fā)作：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作，發(fā)作起始無(wú)局部癥狀。（1）失神發(fā)作與非典型失神發(fā)作；（2）全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作；（3）強(qiáng)直性發(fā)作；（4）陣攣性發(fā)作；（5）肌陣攣性發(fā)作；（6）失張力性發(fā)作。82、全面性的發(fā)作：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作，發(fā)作起始無(wú)局部癥狀。83、不能分類(lèi)發(fā)作：與資料欠完整有關(guān)或不能歸入上述的發(fā)作。

93、不能分類(lèi)發(fā)作：與資料欠完整有關(guān)94、附錄：（1）在某些情況下發(fā)生的反復(fù)的癲癇發(fā)作；周期性發(fā)作，誘發(fā)因素的發(fā)作。（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)。104、附錄：（1）在某些情況下發(fā)生的反復(fù)的癲癇發(fā)作；10（二）癇性發(fā)作的國(guó)內(nèi)分類(lèi)

11（二）癇性發(fā)作的國(guó)內(nèi)分類(lèi)11（三）癲癇和癲癇綜合征的國(guó)際分類(lèi)：常見(jiàn)的癲癇綜合征：1、兒童良性部分性癲癇：（1）兒童良性中央-顳區(qū)棘波灶癲癇（2）兒童枕葉放電癲癇2、Lennox-Gastaut綜合征3、West綜合征4、熱性驚厥12（三）癲癇和癲癇綜合征的國(guó)際分類(lèi)：常見(jiàn)的癲癇綜合征：12三、癲癇的診斷

（一）是否為癲癇：①依據(jù)祥細(xì)病史：刻板性，反復(fù)性，短暫性；意識(shí)，面色，姿態(tài)，有無(wú)眼球凝視，上翻，抽搐的規(guī)律性。②EEG：普通EEG，Video-EEG，長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)視屏EEG。③排除其它非癇性發(fā)作疾病。④診斷性治療。13三、癲癇的診斷

（一）是否為癲癇：①依據(jù)祥細(xì)病史：13（二）發(fā)作類(lèi)型診斷：臨床表現(xiàn)、EEG、Video-EEG、長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)視屏EEG（包括癲癇綜合征的診斷）。

14（二）發(fā)作類(lèi)型診斷：臨床表現(xiàn)、14（三）

病因診斷：病史，

CSF

及其它實(shí)驗(yàn)室檢查，

CT、MRI、MRA、DSA確定病因15（三）

病因診斷：病史，15(四)癲癇的鑒別診斷

癲癇的臨床特點(diǎn)是發(fā)作性，而臨床上發(fā)作性疾病是一大類(lèi)包羅萬(wàn)象的疾病,幾乎可涉及到全身各個(gè)系統(tǒng)，所以近年來(lái)國(guó)際上許多學(xué)者提出癲癇性發(fā)作（Epilepsyseizures.ES）與非癲癇性發(fā)作（Non-EpilepsySeizures,NES）的概念，所謂NES是指不伴有腦電圖癇樣放電的陣發(fā)性臨床發(fā)作。而癲癇的鑒別診斷實(shí)際上是ES與NES的鑒別。另外部分患者可以兼而有之，這給二者的鑒別診斷帶來(lái)很大困難。但總的來(lái)說(shuō)在臨床鑒別診斷中可以遵循以下步驟：16(四)癲癇的鑒別診斷癲癇的臨床特點(diǎn)是發(fā)作性，而臨床詢(xún)問(wèn)病人及目擊者了解有無(wú)先兆，臨床發(fā)作特點(diǎn)，及發(fā)作后情況，如頻繁發(fā)作應(yīng)VEEG鑒測(cè)，將其臨床發(fā)作與癇性發(fā)作的國(guó)際分類(lèi)進(jìn)行比照反復(fù)多次的EEG檢查，必要時(shí)長(zhǎng)程EEG監(jiān)測(cè)。應(yīng)注意部分ES的癇樣放電陽(yáng)性檢測(cè)率非常低,而部分NES也可有癇樣放電。對(duì)于臨床頻繁發(fā)作而又不能定性者，可對(duì)其癇性發(fā)作進(jìn)行擬診，再選用臨床有效的一線抗癲癇藥物進(jìn)行診斷性治療，觀察。17詢(xún)問(wèn)病人及目擊者了解有無(wú)先兆，臨床發(fā)作特點(diǎn)，及發(fā)作后情況，如NES的臨床分類(lèi)有許多種，大同小異，目前傾向于將NES分為兩大類(lèi)：心理性NES，軀體性NES。前者為心因性或精神因素所致，常見(jiàn)的發(fā)作如下：

（一）屏氣發(fā)作

5歲以?xún)?nèi)發(fā)病，尤以6～18個(gè)月多見(jiàn)，發(fā)病前常有精神因素：驚嚇，發(fā)怒，哭鬧等，繼而出現(xiàn)呼氣相屏氣，青紫或蒼白；少部分患兒伴意識(shí)喪失及全身強(qiáng)直，甚至肢體抽動(dòng)?？捎心蚴ЫＲ话惆l(fā)作不超過(guò)1分鐘。無(wú)特殊治療。18NES的臨床分類(lèi)有許多種，大同小異，目前傾向于將NES分為兩(二)情感性交叉腿發(fā)作

常見(jiàn)于1~3歲的女性患兒，發(fā)作時(shí)雙大腿交叉夾緊，伴有摩擦動(dòng)作，面部脹紅，雙眼凝視，但意識(shí)始終清楚。一般1-2分鐘可緩解，可被外界強(qiáng)行制止。與外陰部炎性刺激有關(guān),注意外陰部清潔。

(三)非癲癇性強(qiáng)直發(fā)作

常見(jiàn)于嬰兒期，清醒期發(fā)病，發(fā)作多局限在眼、嘴及頭頸部，表現(xiàn)為：凝視、咬牙、頭頸部伸縮及左右擺動(dòng)，無(wú)意識(shí)喪失

(四)神經(jīng)癥性發(fā)作，癔癥，精神性發(fā)作，假性發(fā)作

19(二)情感性交叉腿發(fā)作19軀體性發(fā)作常指非心因性的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)作，常見(jiàn)發(fā)作如下

:(一)睡眠障礙1、夜驚（睡驚癥）：常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，為睡眠中突然出現(xiàn)的一種驚恐癥狀，表現(xiàn)為深睡中突然坐起尖叫，哭喊，表現(xiàn)驚恐，常伴自主神經(jīng)癥狀，意識(shí)呈朦朧狀態(tài)，事后不能回憶，睡眠EEG監(jiān)測(cè)無(wú)癇樣放電。發(fā)作頻繁者，可應(yīng)用調(diào)節(jié)植物神經(jīng)藥物，白天過(guò)度疲勞可誘發(fā)。2、夢(mèng)游癥（睡行癥）:最常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，臨床表現(xiàn)為睡眠中突然起床，下地走動(dòng)，意識(shí)處于朦朧狀態(tài)，可有一些較復(fù)雜的動(dòng)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)外界無(wú)反應(yīng)，或答非所問(wèn)，事后不能回憶。EEG監(jiān)測(cè)正常。20軀體性發(fā)作常指非心因性的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)作，常見(jiàn)發(fā)作如下3、發(fā)作性睡?。憾嘁?jiàn)于青少年，臨床特點(diǎn)為：發(fā)作性睡眠(不分時(shí)間，場(chǎng)合的不可抗拒的睡眠),猝倒癥(常為情感因素誘導(dǎo)的猝倒，為肌張力喪失所致，意識(shí)常保存),睡眠麻痹(入睡前幻覺(jué))。EEG監(jiān)測(cè)正常。4、睡眠呼吸暫停綜合征213、發(fā)作性睡?。憾嘁?jiàn)于青少年，臨床特點(diǎn)為：發(fā)作性睡眠(不分時(shí)(二)多發(fā)性抽動(dòng)癥本病包括Tic（習(xí)慣性痙攣）GillesdelaTourette綜合征（Tourette綜合征，抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征).(三)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)障礙（ParoxysmalkinesigenicdyskinesiaPKD）

22(二)多發(fā)性抽動(dòng)癥22(四)偏頭痛

兒童期發(fā)生頭痛是一個(gè)診斷非常容易發(fā)生混淆的問(wèn)題。它主要涉及偏頭痛；所謂的頭痛性癲癇；偏頭痛與癲癇并存；以及癲癇部分性發(fā)作，相互之間的鑒別診斷。偏頭痛的癥狀學(xué)及分類(lèi)在此不贅述，但在臨床工作中，以下幾點(diǎn)可供參考：23(四)偏頭痛兒童期發(fā)生頭痛是一個(gè)診斷非常容易發(fā)生混1、兒童期偏頭痛的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于癲癇發(fā)病率，偏頭痛：2.5~5%，而癲癇僅為0.5%。2、兒童期偏頭痛臨床以普通型為主，持續(xù)時(shí)間較成人短，數(shù)十分鐘至1-2小時(shí)，但易頻繁發(fā)作。241、兒童期偏頭痛的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于癲癇發(fā)病率，偏頭痛：2.5~3、所謂頭痛性癲癇，診斷有疑問(wèn)，多與自主神經(jīng)性部分性發(fā)作，復(fù)雜部分性發(fā)作，以及兒童良性枕葉癲癇相關(guān).4、有先兆無(wú)頭痛者應(yīng)與感覺(jué)性部分性發(fā)作相鑒別。253、所謂頭痛性癲癇，診斷有疑問(wèn)，多與自主神經(jīng)性部分性發(fā)作，復(fù)5、僅有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)作而不伴其它臨床癇性發(fā)作，且神經(jīng)影像學(xué)正常者，應(yīng)按偏頭痛治療，觀察。6、偏頭痛和癲癇可以并存，約6%的偏頭痛患者可合併癲癇發(fā)作，此外9%的偏頭痛患者發(fā)作間期EEG有癇樣放電，50~70%患者的腦電圖有異常改變。265、僅有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)作而不伴其它臨床癇性發(fā)作，且（五）暈厥

是因各種原因引起的腦血流灌注不足而發(fā)生的一種短暫而突發(fā)的意識(shí)喪失，發(fā)作前常有先兆：頭暈、雙眼發(fā)黑、心慌等，發(fā)作時(shí)常大量冷汗、面色蒼白，一般無(wú)肢體抽搐及尿失禁，少數(shù)嚴(yán)重患者可出現(xiàn)上述癥狀，一般數(shù)秒及數(shù)分鐘清醒，醒后不能回憶，感全身酸軟，嗜睡。27（五）暈厥

是因各種原因引起的腦血流灌注不足而發(fā)生的一（六）TIATIA的典型癥狀為神經(jīng)功能缺失，發(fā)作時(shí)伴功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)體征，其中表現(xiàn)為失語(yǔ)的TIA與癇性發(fā)作的失語(yǔ)性發(fā)作，短暫全面性遺忘（TGA）與復(fù)雜部分性發(fā)作尤其需鑒別。28（六）TIATIA的典型癥狀為神經(jīng)功能缺失，發(fā)作時(shí)伴功四、治療：

癲癇的治療包括三方面：（一）病因和誘發(fā)因素的治療（二）癲癇的對(duì)癥治療----藥物治療（三）加強(qiáng)對(duì)癲癇患者的宣教29四、治療：癲癇的治療包括三方面：29

癲癇確診后首先是病因治療：顱內(nèi)感染的治療，腦瘤手術(shù)，腦血管病治療，腦畸形的治療等，30癲癇確診后首先是病因治療：30某些患者的病因消除后因疤痕、膠質(zhì)增生等仍需對(duì)癥治療。盡量避免誘發(fā)因素。

31某些患者的病因消除后31對(duì)癥治療原則1、一經(jīng)確診，原則上應(yīng)及早用藥，并應(yīng)長(zhǎng)期，規(guī)律服用。2、根據(jù)發(fā)作類(lèi)型及癲癇綜合征選藥。32對(duì)癥治療原則32依據(jù)發(fā)作類(lèi)型及癲癇綜合征的選藥原則部分性發(fā)作：?jiǎn)渭儾糠中院蛷?fù)雜部分性發(fā)作卡馬西平,苯妥英納,苯巴比妥,丙戊酸,妥泰全面性發(fā)作：

GTCS失神肌陣攣失張力發(fā)作卡馬西平乙琥胺丙戊酸丙戊酸苯妥英納丙戊酸氯西泮氯西泮苯巴比妥氯硝西泮乙琥胺硝西泮妥泰妥泰妥泰33依據(jù)發(fā)作類(lèi)型及癲癇綜合征的選藥原則部分性發(fā)作：33

癲癇征：兒童良性癲癇WestSyn

LennoxGastau

卡馬西平ACTH丙戊酸丙戊酸氯西泮氯西泮硝西泮卡馬西平丙戊酸妥泰妥泰妥泰34癲癇征：34盡早治療并不意味一發(fā)作就盲目開(kāi)始服藥。癇性發(fā)作有自緩性和易化性，應(yīng)酌情考慮是否給藥：35盡早治療并不意味35（1）全面性發(fā)作在特定環(huán)境或有誘發(fā)因素下，

EEG未見(jiàn)癇樣放電，暫緩給藥，如一年內(nèi)再發(fā)者，可考慮給藥。36（1）全面性發(fā)作36（2）部分性發(fā)作無(wú)論EEG正常否均應(yīng)盡早服藥。（3）無(wú)任何種類(lèi)型發(fā)作，

EEG有癇樣放電者應(yīng)服藥。37（2）部分性發(fā)作無(wú)論EEG正常否37（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)起病者應(yīng)及早服藥。（5）神經(jīng)系統(tǒng)有陽(yáng)性體征或腦器質(zhì)性疾病者應(yīng)及早服藥。（6）一年發(fā)作一次者可暫緩服藥。38（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)起病者應(yīng)及早服藥。383、單一用藥：一般主張單藥治療，自小劑量開(kāi)始，逐漸加量至最小有效劑量。多數(shù)患者可取得滿(mǎn)意效果。393、單一用藥：397、下列情況可考慮聯(lián)合用藥：（1）多種單藥治療失敗后，難治性。（2）特殊的癲癇征，

West’synLennox-Gastaut’syn等。（3）有兩種或兩種以上的發(fā)作類(lèi)型。40404、評(píng)價(jià)臨床療效：服藥開(kāi)始后，要經(jīng)過(guò)5-7個(gè)半衰期才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度，評(píng)定其療效應(yīng)在達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃后。414、評(píng)價(jià)臨床療效：41考慮到某些WEDs是逐漸加量的服法，及肝藥酶誘導(dǎo)的作用，一般AEDs達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度約在2-3周，但苯巴比妥其半衰期較長(zhǎng)，達(dá)穩(wěn)態(tài)需3-4周，而丙戊酸則在1周內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，如穩(wěn)態(tài)血濃達(dá)到有效血濃而臨床仍無(wú)效，則可考慮換藥。42考慮到某些WEDs是逐漸加量的服法，及肝藥酶誘導(dǎo)的作5、換藥：某一藥物用至有效量或極量，藥物血濃達(dá)常量上限仍不能控制發(fā)作；或（和）有嚴(yán)重副作用，考慮換藥或聯(lián)合用藥435、換藥：43除因嚴(yán)重毒副作用無(wú)法繼續(xù)使用外，嚴(yán)禁突然停換。換藥方法：暫服用原藥不變，加用可能有效的AED，待達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃及臨床發(fā)作控制時(shí)，再漸減其它認(rèn)為無(wú)效藥物。44除因嚴(yán)重毒副作用無(wú)法繼續(xù)使用外，44

6、聯(lián)合用藥原則：盡量避免毒副作用類(lèi)的藥物合用；了解藥物間相互作用；血濃監(jiān)測(cè)。456、聯(lián)合用藥原則：45常用抗癇藥物劑量及血藥濃度藥物劑量常見(jiàn)副作用血藥濃度(ug/ml)成人兒童苯妥因鈉0.2~0.3g/d每日6~8mg/d眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼震、皮疹,牙齦增生,多毛10-20卡馬西平0.2~1.2g/d每日0.1~0.3/d眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼震、白細(xì)胞減少,皮疹4-12苯巴比妥0.09~0.3/d每日2~5mg/kg嗜睡,煩躁,皮疹10-40丙戊酸0.6~1.8/d每日15~20mg/kg胃腸道反應(yīng),體重增加肝功能損害50-100氯硝西泮4~8mg/d每日0.1~0.2mg/kg嗜睡,行為改變,共濟(jì)失調(diào)0.015-0.0546常用抗癇藥物劑量及血藥濃度藥物劑量常見(jiàn)副作用血藥濃度成人兒童

8、停藥：

一般原則為：1）至少兩年內(nèi)臨床無(wú)發(fā)作。2）腦電圖恢復(fù)正?；虬B樣放電消失者可考慮停藥。仃藥宜逐漸減量，至少應(yīng)3-5個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成。478、停藥：47影響停藥的因素。①已知病因的癲癇、出血，腫瘤、肉芽腫等。②癲癇伴智力障礙。③發(fā)作控制前發(fā)作頻率高。④多種發(fā)作類(lèi)型、特殊的癲癇綜合征。⑤繼發(fā)性癲癇。48影響停藥的因素。①已知病因的癲癇、出血，腫瘤、48五、難治性癲癇（intractakleepilepsy）：指經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范的藥物治療，癲癇發(fā)作用不能良好控制者。約占癲癇患者20~30%。49五、難治性癲癇（intractakleepilepsy）：診斷標(biāo)準(zhǔn)：癲癇診斷及分類(lèi)正確；一線AEDs系統(tǒng)正規(guī)治療，血藥濃度在有效范圍；失神發(fā)作，失張力及肌陣攣發(fā)作每日在1次以上，其它類(lèi)型發(fā)作每月在4次以上，影響正常工作、生活；觀察時(shí)間2年以上。50診斷標(biāo)準(zhǔn)：50導(dǎo)致難治的因素：1、腦部疾病所致腦損害。2、發(fā)作類(lèi)型，特殊癲癇征。3、腦內(nèi)多種藥物抗藥基因。4、腦電圖背景活動(dòng)不正常，血藥濃度已達(dá)治療水平，而EEG仍有癇樣放電。5、治療不當(dāng)（醫(yī)源性）。6、誘發(fā)因素。7、依從性差。51導(dǎo)致難治的因素：1、腦部疾病所致腦損害。51處理：1、預(yù)防難治的因素。2、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及開(kāi)展社區(qū)防治。3、試用新型抗癲癇藥物。4、非AEDs的輔助治療。52處理：1、預(yù)防難治的因素。52六、外科治療

53六、外科治療53新的抗癲癇藥物藥物適應(yīng)癥劑量主要副作用成人兒童氨已烯酸部分性癲癇1.5-4g/d<9y，1g/d嗜睡、疲勞、頭痛、(Vigabatrin)嬰兒驚攣癥

>9y，2g/d眩暈、體重增加拉莫三嗪難治性癲癇50-600mg/d5mg-15mg/kg/d嗜睡、頭暈、頭痛(lamotragine)包括部分性、全面性

皮疹加巴噴丁難治性癲癇、GTC0.6-1.8/d

嗜睡、疲乏、頭痛、(