關(guān)于頸源性頭痛的思考課件

關(guān)于頸源性頭痛的思考關(guān)于頸源性頭痛的思考定義頸源性頭痛是指：由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。定義頸源性頭痛是指：歷史背景1983年，Sjaastad首次提出“頸源性頭痛”的概念。1988年由國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadacheSociety）發(fā)表的頭痛癥、腦神經(jīng)痛以及面痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，頸源性頭痛并未被公認(rèn)為一種獨(dú)立的頭痛類型。1990年，Sjaastad首次制定了頸源性頭痛的標(biāo)準(zhǔn)歷史背景1983年，Sjaastad首次提出“頸源性頭痛”的1990年，Sjaastad提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)①間歇性或持續(xù)性頭痛(初起多呈單側(cè))同時(shí)伴有同側(cè)頸枕部或(及)肩部疼痛酸困、僵硬等癥狀。②頸部肌肉緊張，壓痛明顯，橫突壓痛陽性，并向同側(cè)頭部放射。③引頸試驗(yàn)陽性。④枕大神經(jīng)阻滯后疼痛減輕。⑤X線片可見上位頸椎(C1-C3)移位，齒狀突軸心偏移，生理性前凸消失、變直，甚至反張，頸椎骨質(zhì)增生等征象。⑥排除顱腦器質(zhì)性疾病、五官科疾病、頸部腫瘤、結(jié)核等引起的頭痛。1990年，Sjaastad提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)①間歇性或持續(xù)性頭1994年，國際疼痛研究學(xué)會（InternationalAssociationfortheStudyofPain）首先正式承認(rèn)頸源性頭痛的定性和分類，并且公布了其診斷標(biāo)準(zhǔn)1998年，Sjaastad等人修正了頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即目前國際頸源性頭痛研究組（CervicogenicHeadacheInternationalStudyGroup，CHISG)所提出的標(biāo)準(zhǔn)。1994年，國際疼痛研究學(xué)會（InternationalA2004年，國際頭痛協(xié)會暫時(shí)接受頸源性頭痛為一種獨(dú)立的頭痛類型，并在《國際頭痛癥分類修訂版》（InternationalClassificationofHeadacheDisorders，ICHD-II)中發(fā)布。2004年，國際頭痛協(xié)會暫時(shí)接受頸源性頭痛為一種獨(dú)立的頭痛類2004年8月由國際頭痛協(xié)會制定的頸源性頭痛的新診斷標(biāo)準(zhǔn)A.疼痛，起源于頸部的牽涉痛，并且被發(fā)現(xiàn)于一個(gè)或多個(gè)頭部或面部區(qū)域，并符合C和D的標(biāo)準(zhǔn)B.根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室、和/或影像學(xué)證據(jù)顯示，在頸椎或頸部的軟組織存在功能紊亂或損傷，已知其為頭痛病因或一般情況下可視為頭痛病因的。C.基于以下至少一項(xiàng)，并有證據(jù)證明疼痛可以歸因于的上頸部功能紊亂或損傷：臨床體征的證據(jù)顯示頭痛的原因與頸部有關(guān)對頸部結(jié)構(gòu)或神經(jīng)分布區(qū)的診斷性阻滯后或使用其他充分處理后，頭痛消失D.在成功治療導(dǎo)致組織功能紊亂和損傷后的病因后，3個(gè)月內(nèi)疼痛消除。2004年8月由國際頭痛協(xié)會制定的頸源性頭痛的新診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)病機(jī)制（1）—會聚理論三叉神經(jīng)支配區(qū)疼痛：眶部和額顳部。受C1-C3神經(jīng)支配的頸部結(jié)構(gòu)引起的牽涉痛。受高位頸神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變

傷害性信息的傳入

通過C1-C3頸神經(jīng)傳人纖維與三叉神經(jīng)傳人纖維發(fā)生會聚

傷害性信息的傳遞發(fā)生紊亂

形成一種牽涉痛。推斷：對發(fā)生病變的頸神經(jīng)根進(jìn)行鎮(zhèn)痛消炎治療，就可以阻斷這一傷害性信息的傳遞過程。各種神經(jīng)阻滯治療方法的基本原理。發(fā)病機(jī)制（1）—會聚理論三叉神經(jīng)支配區(qū)疼痛：眶部和額顳部。三叉神經(jīng)核尾部眶上神經(jīng)枕神經(jīng)三叉神經(jīng)核尾部眶上神經(jīng)枕神經(jīng)神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)三叉神經(jīng)脊束核尾部延伸到脊髓上位3到4階段的背角外層。這就是所謂的三叉神經(jīng)頸核(trigeminocervicalnucleus)，這一結(jié)構(gòu)同時(shí)接受三叉神經(jīng)和三條上位頸神經(jīng)的傳入信號。在這兩方面?zhèn)魅胫g產(chǎn)生的會聚作用解釋了頸-三叉神經(jīng)的痛覺分配。因此，起源C1-C3支配區(qū)產(chǎn)生的疼痛可以在受三叉神經(jīng)支配的區(qū)域被感知到，如眶部和額顳部。神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)三叉神經(jīng)脊束核尾部延伸到脊髓上位3到發(fā)病機(jī)制（2）—炎性機(jī)制Martellett發(fā)現(xiàn)血清中IL-β和TNF-α水平明顯高于無先兆偏頭痛患者和健康人。Zicari等發(fā)現(xiàn)NO途徑活性高于偏頭痛和叢集性頭痛患者。文獻(xiàn)少，有爭議。發(fā)病機(jī)制（2）—炎性機(jī)制Martellett發(fā)現(xiàn)血清中IL-電生理檢查的價(jià)值繼發(fā)性三叉神經(jīng)功能障礙可能與頸源性頭痛有關(guān)，三叉神經(jīng)感覺功能障礙和廣泛的感覺功能障礙患側(cè)廣泛的痛閾值降低現(xiàn)象。頭部以外廣泛存在溫度覺閾值升高的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)性的頸部肌肉疼痛導(dǎo)致—三叉神經(jīng)開口反射興奮度升高硬脊膜神經(jīng)元的中樞致敏（但可能與緊張性頭痛及偏頭痛也有關(guān)）電生理檢查的價(jià)值繼發(fā)性三叉神經(jīng)功能障礙可能與頸源性頭痛有關(guān)，三叉神經(jīng)核尾部眶上神經(jīng)枕神經(jīng)三叉神經(jīng)核尾部眶上神經(jīng)枕神經(jīng)瞬目反射（blinkreflex,BR）瞬目反射（blinkreflex,BR）是眾多腦干反射的一種，常用來評價(jià)腦干的病理過程以及三叉神經(jīng)和面神經(jīng)功能的完整性。通過BR來研究頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制。瞬目反射（blinkreflex,BR）瞬目反射（bliR1R2R2’刺激側(cè)對側(cè)瞬目反射的操作對應(yīng)波形R1R2R2’刺激側(cè)對側(cè)瞬目反射的操作對應(yīng)波形Tsand發(fā)現(xiàn)，在刺激患側(cè)后，頸源性頭痛的患者的R2幅度明顯低于對照組，這可以為頸源性頭痛在病理生理學(xué)上不同于偏頭痛和緊張性頭痛提供證據(jù)。M.DeMarinis提出質(zhì)疑：可能是因?yàn)榇碳?qiáng)度過低所引起。將來的研究必須對BR的操作方法進(jìn)行規(guī)范。Tsand發(fā)現(xiàn)，思考（1）--額眶部疼痛在診斷中的重要性

Sjaastad在1990年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)中：單側(cè)性和由頸部起源向額眶部擴(kuò)散這兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值，在以后的研究中得到廣泛認(rèn)可。Antonaci認(rèn)為這非常具有特異性，Biondi認(rèn)為這是由于三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核內(nèi)神經(jīng)元的有序分布，使三叉神經(jīng)眼支與高位頸神經(jīng)可發(fā)生會聚的程度最大。不合并額眶部疼痛的患者在診斷和治療預(yù)后方面是否存在差異？思考（1）--額眶部疼痛在診斷中的重要性

Sjaastad在思考（2）--以往文獻(xiàn)存在診斷分類問題以往的大量文獻(xiàn)中病例分組的可靠性存在巨大疑問。2000年以前的文章中，大量頸源性頭痛的病例被歸類于偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等類型。懷疑態(tài)度的學(xué)者：拒絕在臨床診療和科研觀察中使用頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。接受態(tài)度的學(xué)者：過度診斷。思考（2）--以往文獻(xiàn)存在診斷分類問題以往的大量文獻(xiàn)中病例分思考（3）--牽涉痛

頸肩痛可以導(dǎo)致頭痛，但是，頭痛也可以造成頸部和肩部的疼痛。三叉神經(jīng)眼支與高位頸神經(jīng)發(fā)生的會聚中，興奮的傳導(dǎo)是多方向的。誰先誰后？思考（3）--牽涉痛

頸肩痛可以導(dǎo)致頭痛，思考（4）--三叉神經(jīng)是否存在功能障礙既然頸源性頭痛中的額眶痛是牽涉痛，三叉神經(jīng)是否受累發(fā)生病理改變？BR反應(yīng)的是一個(gè)復(fù)雜的傳導(dǎo)通路的完整性，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的病變都可能造成BR的變化。思考（4）--三叉神經(jīng)是否存在功能障礙