高血壓住院路徑課件

高血壓住院路徑高血壓住院路徑11

概述和發(fā)病機制2最新治療進展及循證依據(jù)345臨床路徑診斷要點主要診療項目主要內(nèi)容6合理用藥1概述和發(fā)病機制2最新治療進展及循證依據(jù)345臨床路徑診2指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>

90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）

5%-10%高血壓指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征高3流行病學三高患病率高死亡率高致死率高流行病學三高4流行病學三低知曉率低服藥率低控制率低流行病學三低5高血壓就在你我身邊我國高血壓病患者數(shù)量已達1.6億，每年增加300多萬人在我國，平均每10人或每三個家庭就有一個高血壓病患者0200040006000800010000120001959年2010年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬人14000高血壓就在你我身邊我國高血壓病患者數(shù)量已達1.6億，每年增加6高血壓的病因分類:

高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高高血壓病(90%)繼發(fā)性高血壓(10%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病其他等高血壓的病因分類:高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高高血壓病7藥物治療中不良反應的處理原因尚不完全清楚的血壓升高根據(jù)國家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。高血壓基本診療路徑表單標準住院日為14-21天②靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。1-2級高血壓伴有不適癥狀考慮小劑量藥物治療；標準住院日為14-21天Ⅲ≥3個危險因素、靶器官損害、代謝綜合征或糖尿病如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。高血壓住院基本診療路徑簡化的高血壓危險分層藥物聯(lián)合方案2013ESC任何類型的高血壓急癥均應立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普利★、拉貝洛爾等，必要時考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油★、硝普鈉★等，高血壓在上級醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，任何類型的高血壓急癥均應立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普利★、拉貝洛爾等，必要時考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油★、硝普鈉★等，標準住院日為14-21天改善不良生活方式，控制危險因素。高血壓基本診療路徑雙向轉診流程（一）適用對象第一診斷為高血壓高血壓住院基本診療路徑藥物治療中不良反應的處理（一）適用對象第一診斷為高血壓高血壓8（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑1.高血壓診斷標準在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑1.高血壓診斷標準9（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑2.特殊高血壓定義(1)高血壓急癥短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)血壓重度升高,舒張壓＞130mmHg和(或)收縮壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑2.特殊高血壓定義10（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑(2)頑固性高血壓使用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物(其中包括一種利尿劑)聯(lián)合治療后,血壓仍在140/90mmHg以上。（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑(2)頑固性高血壓113.高血壓水平分級當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準高血壓水平分級1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg3級高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg3.高血壓水平分級當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的12（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑4.簡化的高血壓危險分層 ①危險因素指年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動；（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑4.簡化的高血壓危險分層13（二）診斷依據(jù)高血壓基本診療路徑4.簡化的高血壓危險分層 ②靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；（二）診斷依據(jù)高血壓基本診療路徑4.簡化的高血壓危險分層 14（二）診斷依據(jù)高血壓基本診療路徑4.簡化的高血壓危險分層 ③臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病?！吨袊哐獕悍乐沃改希?009年基層版）（二）診斷依據(jù)高血壓基本診療路徑4.簡化的高血壓危險分層 15心血管危險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史 血壓(mmHg)其它危險因素和病史16危險因素量化估計預后危險分層表

其它危險因素和病史血壓分類（mmHg）正常高值血壓SBP120～129或DBP80～84正常高值血壓SBP130～139或DBP85～891級高血壓SBP140～159或DBP90～992級高血壓SBP160～179或DBP100～1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110I無其它危險因素Ⅱ1～2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素、靶器官損害、代謝綜合征或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況平均風險低危中危很高危平均風險

低危高危

很高危低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危危險因素量化估計預后危險分層表

其它危險因素和病史血壓分類（17（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑5.鑒別診斷 繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高）：腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（二）診斷依據(jù)高血壓住院基本診療路徑5.鑒別診斷 181.第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10：I10.02），2-3級高血壓或須要住院的1級高血壓患者。2.除外高血壓急癥及嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（三）進入路徑標準標準住院日為14-21天1.第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10：I10.02），191.個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2.根據(jù)國家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。（四）治療原則高血壓住院基本診療路徑1.個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應最小，20（五-1）治療目標（五-1）治療目標21各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病落實轉診交通工具、人力，通知上級醫(yī)院做好接診準備；IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危藥物聯(lián)合方案2013ESC高血壓基本診療路徑表單當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準2綠色虛線：有益（有一定局限性）；需進一步檢查明確診斷。改善不良生活方式，控制危險因素。高血壓基本診療路徑表單（六-2）住院期間檢查項目

入院后1-3天標準住院日為14-21天血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）高血壓住院基本診療路徑（2）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。改善不良生活方式，控制危險因素。2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg2綠色虛線：有益（有一定局限性）；高血壓住院基本診療路徑（2）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。目前該技術已經(jīng)在動物實驗中得到驗證，并在此之后進行了相應的臨床試驗。（五-2）治療方案

（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。

各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎?。ㄎ?2）治療方案（1）22（五-2）治療方案（2）非藥物治療初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預。改善不良生活方式，控制危險因素。（五-2）治療方案（2）非藥物治療23（五-2）治療方案

（3）藥物治療

3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高危患者，立即開始并長期藥物治療。（五-2）治療方案（3）藥物治療24（五-2）治療方案

（3）藥物治療

1-2級高血壓伴有不適癥狀考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，但屬高危：立即藥物治療；屬中危：隨防1月內(nèi)，2次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，則開始服藥；如血壓＜140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測血壓；屬低危：隨防3個月內(nèi)，多次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，考慮開始藥物治療；如血壓＜140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測血壓。（五-2）治療方案（3）藥物治療25

鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓常用藥物

Β受體阻滯劑

利尿劑

a受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素26固定復方制劑傳統(tǒng)復方制劑新型單片復方制劑固定復方制劑傳統(tǒng)復方制劑27藥物聯(lián)合方案2013ESC1綠色：優(yōu)選方案；2綠色虛線：有益（有一定局限性）；3黑色虛線：可能但未經(jīng)過驗證；4紅線：不推薦藥物聯(lián)合方案2013ESC1綠色：優(yōu)選方案；2綠色虛線：28高血壓基本診療路徑表單ACEI嚴重干咳：減量或停藥高血壓基本診療路徑雙向轉診流程當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準高血壓住院基本診療路徑血壓難以控制，須要轉診者。原發(fā)性高血壓（高血壓?。└鶕?jù)國家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。（2）頸動脈超聲、尿微量蛋白、動脈僵硬度。高血壓住院基本診療路徑Ⅲ≥3個危險因素、靶器官損害、代謝綜合征或糖尿病高血壓基本診療路徑雙向轉診流程第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10：I10.高血壓基本診療路徑表單短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)血壓重度升高,舒張壓＞130mmHg和(或)收縮壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。高血壓基本診療路徑表單（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。高血壓基本診療路徑表單使用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物(其中包括一種利尿劑)聯(lián)合治療后,血壓仍在140/90mmHg以上。（2）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。頑固性高血壓的希望：

去腎交感射頻消融術去腎交感射頻消融術技術的問世，給人類治療頑固性高血壓帶來了新的方法。目前該技術已經(jīng)在動物實驗中得到驗證，并在此之后進行了相應的臨床試驗。主要包括SymplicityHTN-l、sympIicityHTN．2、SymplicityHTN·3。高血壓基本診療路徑表單頑固性高血壓的希望：

29藥物治療中不良反應的處理體位性低血壓，建議平臥位，補鹽水利尿劑低血鉀乏力

：補充鉀鹽或口服氯化鉀ACEI嚴重干咳：減量或停藥CCB明顯的水腫：聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI藥物治療中不良反應的處理體位性低血壓，建議平臥位，補鹽水301.必檢項目（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）、大便常規(guī)+潛血。（2）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。（3）心電圖、胸片、眼底。（六-1）住院期間檢查項目入院后1-3天1.必檢項目（六-1）住院期間檢查項目入院后1-3天31（六-2）住院期間檢查項目

入院后1-3天2.選檢項目（1）超聲心動圖。（2）頸動脈超聲、尿微量蛋白、動脈僵硬度。（六-2）住院期間檢查項目

入院后1-3天2.選檢項目32（七）出院標準

1.血壓達標

2.癥狀改善（七）出院標準1.血壓達標33（八）變異及原因分析

1.血壓難以控制，須要轉診者。

2.需進一步檢查明確診斷。

3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉診或延長住院時間。（八）變異及原因分析1.血壓難以控制，須要轉診者。34高血壓住院基本診療路徑落實轉診交通工具、人力，通知上級醫(yī)院做好接診準備；高血壓住院基本診療路徑高血壓住院基本診療路徑（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征血管緊張素受體拮抗劑（ARB）當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準高血壓住院基本診療路徑繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）改善不良生活方式，控制危險因素。（七）出院標準對高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動脈夾層等并發(fā)癥者，由熟練的醫(yī)務人員陪送，嚴密觀察病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜，初步降壓等處理；利尿劑低血鉀乏力：補充鉀鹽或口服氯化鉀（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。去腎交感射頻消融術技術的問世，給人類治療頑固性高血壓帶來了新的方法。高血壓基本診療路徑雙向轉診流程1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓住院基本診療路徑初診患者：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕（年齡≤30歲）且血壓水平達3級；疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓住院基本診療路徑1.向上級醫(yī)院轉診指征：高血壓住院基本診療路徑初診患者：高血壓基本診療路徑雙向轉35隨診患者：經(jīng)治療血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動大，臨床處理困難者；隨防過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓基本診療路徑1.向上級醫(yī)院轉診指征：隨診患者：高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓基本診36任何類型的高血壓急癥均應立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普利★、拉貝洛爾等，必要時考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油★、硝普鈉★等，注意降壓速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。降壓處理的同時，聯(lián)系救護車盡快轉診。高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓基本診療路徑1.向上級醫(yī)院轉診指征：任何類型的高血壓急癥均應立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥371.落實轉診交通工具、人力，通知上級醫(yī)院做好接診準備；2.向家屬說明病情、轉診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書；

3.對高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動脈夾層等并發(fā)癥者，由熟練的醫(yī)務人員陪送，嚴密觀察病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜，初步降壓等處理；4.到達上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細的轉診記錄單。高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓住院基本診療路徑2.安全轉診方法、步驟1.落實轉診交通工具、人力，通知上級醫(yī)院做好接診準備；38高血壓在上級醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，

高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓住院基本診療路徑3.轉回基層醫(yī)療機構診治血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)口服降壓藥物并隨防。高血壓在上級醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，高血壓基39

鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合理用藥

Β受體阻滯劑

利尿劑

a受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素40高血壓住院路徑課件41高血壓住院路徑課件42高血壓住院路徑課件43高血壓基本診療路徑表單高血壓基本診療路徑表單442級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg高血壓基本診療路徑雙向轉診流程高血壓住院基本診療路徑改善不良生活方式，控制危險因素。高血壓基本診療路徑表單（2）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。CCB明顯的水腫：聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。①危險因素指年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動；初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預。高血壓基本診療路徑表單（2）頸動脈超聲、尿微量蛋白、動脈僵硬度。在未用抗高血壓藥的情