心力衰竭現(xiàn)代概念課件

36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂(lè)觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂(lè)觀是成功的第三要素。39、沒(méi)有不老的誓言，沒(méi)有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒(méi)有沒(méi)有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。心力衰竭現(xiàn)代概念北京大學(xué)人民醫(yī)院心力衰竭現(xiàn)代概念北京大學(xué)人民醫(yī)院36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂(lè)觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂(lè)觀是成功的第三要素。39、沒(méi)有不老的誓言，沒(méi)有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒(méi)有沒(méi)有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。心力衰竭現(xiàn)代概念北京大學(xué)人民醫(yī)院心力衰竭的現(xiàn)代概念北京大學(xué)人民醫(yī)院朱繼紅4/18/20212Theveryessenceofcardiovascularpracticeistheearlydetectionofheartfailure

ThomasLewis(1881-1945),1933 4/18/20213在新課程改革實(shí)施過(guò)程中，怎樣提高各學(xué)科的課堂教學(xué)效率和學(xué)習(xí)效率已成為學(xué)校和教師關(guān)注的重點(diǎn)，怎樣使教學(xué)過(guò)程中的情境創(chuàng)設(shè)發(fā)揮其巨大功效，是今后課堂教學(xué)中亟待解決的一個(gè)問(wèn)題，筆者針對(duì)農(nóng)村課堂教學(xué)中的這種現(xiàn)象，進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在喚起廣大農(nóng)村教師對(duì)情境創(chuàng)設(shè)的重視，科學(xué)、合理地創(chuàng)設(shè)情境，為教學(xué)注入新的血液。一、“情境創(chuàng)設(shè)”在教學(xué)中的重要性情境創(chuàng)設(shè)是每一節(jié)課的起點(diǎn)，我們教師需要通過(guò)這一環(huán)節(jié)激起學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的回憶、提高學(xué)習(xí)的注意力、對(duì)所要學(xué)習(xí)的知識(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣等。俗話說(shuō)：萬(wàn)事開(kāi)頭難。兵法上講：射人先射馬，擒賊先擒王。一個(gè)好的開(kāi)始是成功的一半，在課堂教學(xué)的第一環(huán)節(jié)上就能夠?yàn)榻虒W(xué)的后續(xù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這將對(duì)整改教學(xué)過(guò)程起到重要的作用，這也并不是說(shuō)教學(xué)過(guò)程的其他環(huán)節(jié)并不重要，而是我們要分清楚他們各自的作用。教學(xué)知識(shí)部分如同西餐中的主菜，拓展能力、延伸訓(xùn)練部分是飯后甜點(diǎn)，而“情境創(chuàng)設(shè)”就如同飯前的開(kāi)胃酒，食欲有了，吃得也就多了，吸收的營(yíng)養(yǎng)自然也就不會(huì)少。二、農(nóng)村小學(xué)課堂教學(xué)中“創(chuàng)設(shè)情境”的現(xiàn)狀及誤區(qū)1.為了“表演”而創(chuàng)設(shè)，對(duì)象主次不分一名教師在教學(xué)《記金華的雙龍洞》這一課時(shí)，安排兩個(gè)學(xué)生扮演導(dǎo)游，以導(dǎo)游的方式先對(duì)學(xué)校進(jìn)行介紹，如辦公室在哪里？廁所在哪里等等，在教學(xué)過(guò)程中又以這樣的身份對(duì)雙龍洞進(jìn)行介紹。雖然兩個(gè)學(xué)生聲情并茂，言語(yǔ)流利，引得教師的好評(píng)，但這樣的導(dǎo)入與學(xué)生有關(guān)嗎？參觀自己所熟悉的學(xué)校還需要向?qū)?？這樣的“創(chuàng)設(shè)”為的不是學(xué)生，而是聽(tīng)課的領(lǐng)導(dǎo)，為的是展示學(xué)生的口才，教學(xué)中導(dǎo)游出現(xiàn)得順理成章。這樣的“創(chuàng)設(shè)”能喚起學(xué)生的求知欲和積極性嗎？2.偏離教學(xué)內(nèi)容之外的“包裝”某教師在一節(jié)課教學(xué)中，一上課就繪聲繪色地說(shuō)：“小朋友們，今天喜羊羊要和我們一起學(xué)習(xí)，你們喜歡嗎？”學(xué)生的興趣一下子提了起來(lái)，可后來(lái)卻令人感到乏味：首先是一個(gè)帶著喜羊羊頭像的學(xué)生讀出復(fù)習(xí)題，然后是一張有喜羊羊頭像加例題的圖片，接著是喜羊羊公布鞏固練習(xí)題，最后是教師帶上喜羊羊的頭像進(jìn)行總結(jié)。3.節(jié)外生枝的“現(xiàn)實(shí)生活”教學(xué)“元角分”時(shí)，教師安排了“8角錢(qián)可以怎樣拿”的開(kāi)放題，為了創(chuàng)設(shè)情境，教師這樣教學(xué)：師：“小明從家鄉(xiāng)給北京的小朋友寄一封信，需要什么??？”生：“需要一個(gè)郵局。”“需要一個(gè)郵遞員?！薄靶枰粋€(gè)信封?！睂W(xué)生的回答無(wú)論如何，都點(diǎn)擊不到教師心中預(yù)設(shè)的答案，最后教師只好強(qiáng)行切入：“寄信要郵票，買(mǎi)一張郵票多少錢(qián)？”“8角錢(qián)?！薄?角錢(qián)怎么拿呢？”繞了一圈，才提出早就要問(wèn)的問(wèn)題，這樣繞圈子的所謂情境實(shí)在多余而繁瑣。三、提高“情境創(chuàng)設(shè)”的設(shè)想1.創(chuàng)設(shè)情境要遵循學(xué)生主體地位的原則學(xué)生是教學(xué)的主體，教師是教學(xué)的主導(dǎo)。這是每一個(gè)教育工作者都知道的事情，也是我們?cè)O(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)的原則。教育是為了學(xué)生的發(fā)展，教師應(yīng)確立這個(gè)目標(biāo)，把個(gè)人的榮譽(yù)拋開(kāi)，以三維目標(biāo)為指導(dǎo)，在“情境創(chuàng)設(shè)”的開(kāi)始階段要對(duì)學(xué)生的情況詳細(xì)地進(jìn)行了解，對(duì)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，對(duì)遠(yuǎn)離學(xué)生的認(rèn)知能力、實(shí)際生活的“情境”堅(jiān)決不予采用。2.創(chuàng)設(shè)情境要有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)需要蘇霍姆林斯基說(shuō)：“在人的心靈深處，都有一種根深蒂固的需要，這就是希望自己是一個(gè)發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者，而在兒童的精神世界中這種需要特別強(qiáng)烈?！眲?chuàng)設(shè)情境正是為了滿足學(xué)生這一需求，使他們產(chǎn)生我要學(xué)的強(qiáng)烈愿望，從而使情境的設(shè)計(jì)具有很高的實(shí)效性。這種需要應(yīng)該是發(fā)自內(nèi)心的，不是哪個(gè)學(xué)生回答對(duì)了就發(fā)一個(gè)小紅花，就獎(jiǎng)勵(lì)一支鉛筆那樣簡(jiǎn)單。學(xué)生需要的是教師的鼓勵(lì)，教師的理解，教師與學(xué)生之間的平等，教師與學(xué)生之間深深的友誼，有時(shí)甚至是一個(gè)不經(jīng)意的眼神，一次無(wú)意的撫摸。創(chuàng)設(shè)情境是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)、積累和創(chuàng)新的過(guò)程，在實(shí)踐中，教師要把握學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，創(chuàng)設(shè)引發(fā)學(xué)生認(rèn)知沖突的情境，教師要在生活中養(yǎng)成觀察、積累的習(xí)慣，不斷思考調(diào)整，借鑒和引入情境時(shí)要發(fā)揮自己的創(chuàng)造力，讓情境為學(xué)生的學(xué)習(xí)服務(wù)，從而真正提高課堂教學(xué)的實(shí)效性。一、保守心理這一類(lèi)學(xué)生大多數(shù)性格內(nèi)向，對(duì)教師提出的問(wèn)題，不愿舉手回答，同樣有問(wèn)題也不愛(ài)提。他們對(duì)學(xué)習(xí)缺乏激情，競(jìng)爭(zhēng)心理不強(qiáng)，久而久之，只當(dāng)觀眾的學(xué)法就會(huì)影響他們的學(xué)習(xí)。因此，增強(qiáng)他們的參與意識(shí)、提問(wèn)意識(shí)至關(guān)重要。教學(xué)中，對(duì)待這類(lèi)學(xué)生不可采取強(qiáng)硬的方式，要著重激勵(lì)、鼓舞，除講清課堂提問(wèn)的作用、意義外，還可通過(guò)表?yè)P(yáng)、加分、命名等行之有效的措施來(lái)培養(yǎng)他們的激情，尤其是用學(xué)生的姓名命名某種問(wèn)題的提法，對(duì)激發(fā)學(xué)生積極發(fā)言效果甚佳。例如，學(xué)完《我的戰(zhàn)友邱少云》時(shí)，讓同學(xué)們質(zhì)疑問(wèn)難，平時(shí)較少提問(wèn)題的舒萍同學(xué)小心地、試探地舉起了手，我一發(fā)現(xiàn)，趕緊讓她來(lái)提問(wèn)題，她根據(jù)課文內(nèi)容的描述，聯(lián)想當(dāng)時(shí)的環(huán)境提出了：“我”埋伏在邱少云身邊不遠(yuǎn)的地方，為什么邱少云身上著火了，火卻沒(méi)有蔓延到“我”身上？我覺(jué)得她這一問(wèn)題是?過(guò)認(rèn)真思考觀察后而提出來(lái)的，首先給予了充分的肯定，并讓同學(xué)們討論后各抒已見(jiàn)。隨后，我又鄭重宣布：因?yàn)檫@根據(jù)當(dāng)時(shí)的環(huán)境實(shí)際提問(wèn)題方法是舒萍先提出來(lái)的，就叫“舒萍聯(lián)系實(shí)際提問(wèn)法”。舒萍同學(xué)感覺(jué)到自己提的問(wèn)題有價(jià)值又聽(tīng)到師生的贊揚(yáng)，露出自信的笑容，從而增強(qiáng)了問(wèn)題意識(shí)。二、自棄心理這一部分學(xué)生多數(shù)是學(xué)困生，思維遲鈍，注意力容易轉(zhuǎn)移，他們對(duì)老師提出的問(wèn)題，不知思考，表情發(fā)呆。他們?cè)谡n堂中問(wèn)的少，語(yǔ)言表達(dá)能力得不到鍛煉和提高，在一定程度上阻礙了思維能力的發(fā)展。對(duì)待這類(lèi)學(xué)生，應(yīng)優(yōu)先提問(wèn)，有意識(shí)地提一些容易回答的問(wèn)題，特別是課前幾分鐘復(fù)習(xí)上節(jié)課講過(guò)的內(nèi)容，可以多叫這類(lèi)學(xué)生，講過(guò)的題目他們會(huì)回答的機(jī)率更高，得到肯定后會(huì)更有信心。在小組討論時(shí)，讓小組長(zhǎng)多讓其發(fā)表意見(jiàn)，提出不理解的問(wèn)題，在大家的幫助下解決。這樣讓他們積極參與學(xué)習(xí)討論，培養(yǎng)起主動(dòng)參與課堂學(xué)習(xí)的意識(shí)，思維得到啟發(fā)，學(xué)習(xí)成績(jī)提高了，信心足了，就會(huì)主動(dòng)地去思考問(wèn)題，提出問(wèn)題了。三、表現(xiàn)心理有些學(xué)生，雖然思維敏捷，提出問(wèn)題，回答問(wèn)題積極性高，但由于他們具有爭(zhēng)強(qiáng)好勝，急于表現(xiàn)自己的心理，往往欠思考，沒(méi)有真正領(lǐng)會(huì)課文內(nèi)容，就急著舉手提問(wèn)題，怕機(jī)會(huì)讓人搶先了。有時(shí)他們還故意借助肢體言行來(lái)引起老師對(duì)他們的注意，盼著老師讓他說(shuō)，以達(dá)到表現(xiàn)自己的目的。雖說(shuō)必須保護(hù)兒童的天性，但有時(shí)提出的問(wèn)題較偏，沒(méi)有起到引導(dǎo)學(xué)生思考的作用。教學(xué)時(shí)，對(duì)待有這種心理狀態(tài)的學(xué)生，既不能完成附和，也不能置之不理，更不能亂加指責(zé)、挖苦、取笑。當(dāng)其提出的問(wèn)題欠妥時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的情況，靈活對(duì)待?？捎靡痪溆哪脑捳Z(yǔ)回答了事；可引到與之相關(guān)的別的問(wèn)題上；可讓其課后與老師個(gè)別交談等，同時(shí)善意地指出其由于沒(méi)有針對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容，所提問(wèn)題較沒(méi)有價(jià)值，使他們朝全面細(xì)致的思考問(wèn)題方面改進(jìn)，培養(yǎng)他們提問(wèn)題的能力。四、進(jìn)取心理這種心理的學(xué)生思維敏捷，課堂學(xué)習(xí)時(shí)，能積極思考，課前、課中、課后都能提出一些較有針對(duì)性的有價(jià)值的問(wèn)題。提問(wèn)題的意識(shí)較強(qiáng)，但老師的引導(dǎo)如果不到位，可能反倒會(huì)把他們的積極性給挫傷了。對(duì)待這類(lèi)心理的學(xué)生，課前提出的問(wèn)題，可讓他們帶著問(wèn)題學(xué)；課中提出的問(wèn)題，解決不了的可小組討論，師生共同解決；學(xué)后能解決的，讓他用自己的話概括，學(xué)生會(huì)覺(jué)得學(xué)有所得，問(wèn)有所獲；課后提的問(wèn)題，可引導(dǎo)他們查閱課外資料，進(jìn)行更深一層的學(xué)習(xí)，從而由課內(nèi)延伸到課外。在這樣耐心的培養(yǎng)下，學(xué)生的思維不斷得到開(kāi)拓，會(huì)更加樂(lè)意思考問(wèn)題，提出問(wèn)題。古語(yǔ)云：學(xué)起于思，思起于疑。如果沒(méi)有問(wèn)題，學(xué)生就不可能有求知的欲望和要求，教學(xué)就不可能產(chǎn)生任何真正的實(shí)效。實(shí)踐證明，培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題意識(shí)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力的有效途徑。如能抓住學(xué)生心理特點(diǎn)來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題意識(shí)效果會(huì)更好。36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得心力衰竭現(xiàn)代概念課件心力衰竭現(xiàn)代概念課件心力衰竭現(xiàn)代概念課件心力衰竭現(xiàn)代概念課件急性心衰綜合征—AHFS住院死亡率：4%（美）7%（歐）年死亡率：27%（芬蘭）3個(gè)月再住院率：24%（歐）6個(gè)月再住院率50%；1年死亡率25-35%（美）8/8/20236急性心衰綜合征—AHFS住院死亡率：4%（美）7%（歐）7/流行病學(xué)（節(jié)選）8/8/20237流行病學(xué)（節(jié)選）7/28/20237對(duì)AHFS認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足認(rèn)為AHFS僅僅是CHF的進(jìn)展/加重，不是單一疾病對(duì)其定義、流行病學(xué)、病生理、治療等沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)缺乏一致性的分類(lèi)方法治療方案差別大診療側(cè)重于緩解癥狀，而不是降低再住院率和死亡率癥狀緩解，但血流動(dòng)力學(xué)改善不明顯第一個(gè)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)：2002年OPTIME—CHF目前的隨機(jī)的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，仍沒(méi)有達(dá)到降低死亡率（住院和出院）、再住院率的目的8/8/20238對(duì)AHFS認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足認(rèn)為AHFS僅僅是CHF的進(jìn)展/加重，AHFS、AMI住院患者的異同（US）8/8/20239AHFS、AMI住院患者的異同（US）7/28/20239AHFS至少包括CHF惡化:EF正?；蛘呓档?住院的50%）新發(fā)生的HF：如繼發(fā)于AMI，突然血壓升高（占25%）難治性HF：LV收縮功能?chē)?yán)重下降（占5%）8/8/202310AHFS至少包括CHF惡化:EF正?；蛘呓档?住院的50%AHFS傳統(tǒng)：因心室充盈壓升高、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、CO降低導(dǎo)致的循環(huán)負(fù)荷增加大部分住院是因?yàn)檠h(huán)負(fù)荷增加，充盈壓升高，而非CO降低（>50%）ADHERE，OPTIMIZE-HF，EURO-HF新發(fā)HF13-24%，既往HF加重76-87%最常見(jiàn)的表現(xiàn)：呼吸困難(89%)，羅音(65%)，外周水腫(66%)8/8/202311AHFS傳統(tǒng)：因心室充盈壓升高、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、CO降低導(dǎo)致AHFS-心肌損傷缺氧、RAS、細(xì)胞因子等導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死心肌頓抑/冬眠：充盈壓高、神經(jīng)內(nèi)分泌，藥物等加重其損傷冠脈灌注下降：LVDP心率血壓下降肌鈣蛋白升高者預(yù)后差8/8/202312AHFS-心肌損傷缺氧、RAS、細(xì)胞因子等導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死7/AHFS-腎功能損害非腎單位功能緩慢喪失所致（區(qū)別慢性腎衰）血管運(yùn)動(dòng)性腎?。貉鲃?dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥因子等造成的腎小球入/出球小動(dòng)脈灌注不匹配，導(dǎo)致的暫時(shí)性腎功能異常表現(xiàn)：使用利尿劑引起的血BUN、Cr明顯升高，但仍存在液體超負(fù)荷（即非腎前性）AHFS后出現(xiàn)腎功能不全者預(yù)后差8/8/202313AHFS-腎功能損害非腎單位功能緩慢喪失所致（區(qū)別慢性腎衰）AHFS-血流動(dòng)力學(xué)LV充盈壓高：AHFS住院的主要原因，誘發(fā)因素不明。癥狀出現(xiàn)之前就存在CO降低：但增加CO不改善預(yù)后BP升高：顯著而突然的升高與神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子突然大量激活有關(guān)，表現(xiàn)為急性后負(fù)荷增加，DBP升高，利尿劑效果差8/8/202314AHFS-血流動(dòng)力學(xué)LV充盈壓高：AHFS住院的主要原因，誘血流動(dòng)力學(xué)充血VS臨床充血血流動(dòng)力學(xué)充血 無(wú)癥狀性LV充盈壓升高，可先于癥狀幾天發(fā)生(平均4d），早期處理可避免癥狀發(fā)生。癥狀緩解后血流動(dòng)力充血仍可持續(xù)存在臨床充血呼吸困難、端坐呼吸、肺部羅音、周?chē)[，頸靜脈怒張、CXR表現(xiàn)前者較難發(fā)現(xiàn)PCWP≥25mmHg(Mahdyoon)：32%CXR發(fā)現(xiàn)中重度肺水腫， 27%CXR正常PCWP≥25mmHg(Stevenson)：42%無(wú)羅音、水腫，無(wú)頸靜脈壓升高臨床表現(xiàn)診斷PCWP升高：敏感性58%8/8/202315血流動(dòng)力學(xué)充血VS臨床充血血流動(dòng)力學(xué)充血臨床充血前者較難早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性充血有條件：PCWP準(zhǔn)確，有創(chuàng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，大部分心衰患者不適用無(wú)條件：體位性血壓改變，Valsalva動(dòng)作，舌下含服硝酸甘油的血壓、心率變化CXR：不可靠PCWP16-29：53%無(wú)肺淤血表現(xiàn)PCWP≥30:39%無(wú)肺淤血表現(xiàn)(Chacco)8/8/202316早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性充血有條件：PCWP準(zhǔn)確，有創(chuàng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性充血體檢（含體重）：敏感性差，不能早期發(fā)現(xiàn)，特別慢性心衰患者---僅反映RV充盈壓BNP/NTBNP等:分泌遲滯胸阻抗：較早較可靠植入性裝置連續(xù)監(jiān)測(cè)LV充盈壓8/8/202317早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性充血體檢（含體重）：敏感性差，不能早期發(fā)現(xiàn)，Valsalva動(dòng)作的心血管反應(yīng)ZemaMJ等19808/8/202318Valsalva動(dòng)作的心血管反應(yīng)ZemaMJ等19807/Valsalva動(dòng)作—方法準(zhǔn)確，可靠，無(wú)創(chuàng)，但臨床應(yīng)用少血壓計(jì)：平靜呼吸，測(cè)SBP。然后袖帶壓力維持在SBP+15mmHg，患者做動(dòng)作10s后正常呼吸。此期間以及隨后30s內(nèi)，聽(tīng)診動(dòng)作2相、4相肱動(dòng)脈柯氏音。正常在動(dòng)作4相可及，輕度心衰只聞及2相，重度均不能聞及超聲：測(cè)量房、室大小的變化動(dòng)脈波形描記8/8/202319Valsalva動(dòng)作—方法準(zhǔn)確，可靠，無(wú)創(chuàng)，但臨床應(yīng)用少7/Valsalva動(dòng)作的脈壓比McIntyre等：初診無(wú)心衰的ICU患者，脈壓比與經(jīng)導(dǎo)管測(cè)得的PCWP的相關(guān)性：穩(wěn)定患者0.8；不穩(wěn)定患者0.85容量負(fù)荷增加或者利尿劑引起的PCWP改變：相關(guān)性0.79Givertz等：在慢性心衰患者與導(dǎo)管測(cè)得PCWP相關(guān)性：0.9（p<0.0001)。用脈壓比預(yù)測(cè)PCWP≥18mmHg，敏感性91%，特異性100%Rocca等：中度心衰，與ANP、BNP相關(guān)性分別0.75，0.6p<0.0001Sharma等：無(wú)創(chuàng)估算與左心導(dǎo)管測(cè)得的LVEDP：r=0.86，高于導(dǎo)管PCWP與之的相關(guān)性：r=0.81。預(yù)測(cè)LVEDP升高的準(zhǔn)確性高于導(dǎo)管PCWP8/8/202320Valsalva動(dòng)作的脈壓比McIntyre等：初診無(wú)心衰的急性心衰綜合征分類(lèi)急性失代償性心衰（占70%）高血壓性心衰急性肺水腫心源性休克高輸出量性心衰右心衰1.ESCCommitteeforPracticeGuidelines.Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure:theTaskForceonAcuteHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2005;26:384-416.2.Interna-tionalWorkingGrouponAcuteHeartFailureSyndromes.Acuteheartfailuresyndromes:currentstateandframeworkforfutureresearch.Circulation.2005;112:3958-3968.8/8/202321急性心衰綜合征分類(lèi)急性失代償性心衰（占70%）1.ESCCAHFS分期A期：具有HF危險(xiǎn)因素，但既無(wú)器質(zhì)性心臟病，也無(wú)HF癥狀B期：器質(zhì)性心臟病，無(wú)HF癥狀C期：器質(zhì)性心臟病，現(xiàn)有或既往HF癥狀D期：難治性HF。常需要聯(lián)合措施如機(jī)械性循環(huán)支持，持續(xù)輸注正性肌力藥物，積極減輕液體負(fù)荷，外科手術(shù)，心臟移植或臨終關(guān)懷8/8/202322AHFS分期A期：具有HF危險(xiǎn)因素，但既無(wú)器質(zhì)性心臟病，也無(wú)常見(jiàn)誘發(fā)/加重因素依從性差：藥物，飲食、限鈉CHD，ACS未控制的高血壓房顫，其他心律失常感染性疾?。悍窝椎蓉氀嗡ㄈ晴摅w抗炎藥酗酒或成癮藥物內(nèi)分泌疾病：DM，甲狀腺疾病腦卒中瓣膜病腎功能不全其它8/8/202323常見(jiàn)誘發(fā)/加重因素依從性差：藥物，飲食、限鈉非甾體抗炎藥7/AHFS臨床表現(xiàn)HF并SBP>150:50-55%HF并SBP90-150：35-40%HF并SBP<90:~8%心源性休克:<1%肺水腫：<3%單純右心衰：？%ACS并HF：25%ACS有HF，10%HF有ACS8/8/202324AHFS臨床表現(xiàn)HF并SBP>150:50-55%7/28/臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降：乏力，呼吸困難液體潴留：水腫其他心源或非心源性癥狀：心音，ECG，CXR，血壓異常，DM，AMI，PE，心律失常8/8/202325臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降：乏力，呼吸困難7/28/202325實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)電解質(zhì)（含鈣，鎂）血糖，糖化血紅蛋白，血脂肝腎功能甲狀腺功能有關(guān)結(jié)締組織病和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查有關(guān)誘發(fā)/加重因素的檢查8/8/202326實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)7/28/202326BNPNTBNPBNP、NTBNP：低EF，LV肥厚，左室充盈壓升高，AMI，心肌缺血，PE，COPD，肝腎疾病據(jù)均升高EF低者，水平更高；高者預(yù)后差肥胖者水平較低女性，>60yr水平升高用于診斷未明的呼吸困難的患者水平升高：并不能單獨(dú)用于診斷或者排除HF，而是僅僅增加診斷心衰的權(quán)重8/8/202327BNPNTBNPBNP、NTBNP：低EF，LV肥厚，左檢查UCG：EF，LV重構(gòu)，其他（瓣膜，心包，RV，LA，RA等）沒(méi)有指標(biāo)與HF特異相關(guān)，但完全正常的充盈模式不支持HF核素：可評(píng)價(jià)LV、RV功能，但對(duì)瓣膜疾病，心肌肥厚不能直接評(píng)估MRI/CT：心肌活性，瘢痕組織，心包積液等CXR：心臟增大，肺淤血，肺部疾患ECG：8/8/202328檢查UCG：EF，LV重構(gòu)，其他（瓣膜，心包，RV，LA，R序貫檢查—BNP序貫檢測(cè)BNP水平與NYHA心功能分級(jí)平行積極治療可以降低住院患者BNP水平不能作為個(gè)體的治療目標(biāo)部分BNP水平與病情不平行，如治療后不降，重者不升以BNP指導(dǎo)用藥并不改變預(yù)后8/8/202329序貫檢查—BNP序貫檢測(cè)BNP水平與NYHA心功能分級(jí)平行7序貫檢查—CXR不推薦心胸比可反映HF中的心臟增大心影增大主要是右心室，而非左心室對(duì)反映肺淤血變化不敏感，除非明顯改變8/8/202330序貫檢查—CXR不推薦7/28/202330序貫檢查—EF（UCG）4-6個(gè)月一次臨床狀況改變：惡化？好轉(zhuǎn)？指導(dǎo)治療方案評(píng)價(jià)預(yù)后不建議作為常規(guī)而頻繁檢查8/8/202331序貫檢查—EF（UCG）4-6個(gè)月一次7/28/20233血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作用不明：無(wú)論有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)目前用藥目的是改善癥狀和預(yù)后，而非血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)研究中，用藥劑量的基礎(chǔ)是對(duì)照試驗(yàn)，而非CO或PCWP有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：感染風(fēng)險(xiǎn)等8/8/202332血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作用不明：無(wú)論有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)7/28/202332有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不建議常規(guī)用于所有的AHF患者強(qiáng)烈建議：容量負(fù)荷和充盈壓不明，或者初始治療效果差而充盈壓和CO不明，灌注，體循環(huán)、肺循環(huán)阻力不明，導(dǎo)致治療受限心源性休克需要升壓藥物，或其它需靜脈使用血管活性藥物的情況；臨床好轉(zhuǎn)但對(duì)靜脈正性肌力藥物依賴適當(dāng)治療后仍有嚴(yán)重癥狀8/8/202333有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不建議常規(guī)用于所有的AHF患者7/28/2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重低血壓（SBP<90）或者癥狀性低血壓，或者腎功能惡化者也會(huì)受益。準(zhǔn)備心臟移植或機(jī)械輔助循環(huán)BP正常的失代償性心衰，不推薦常規(guī)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)患者對(duì)利尿劑、血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)不能判斷充盈壓的呼吸困難者或者低灌注的患者治療后腎功能下降；右心導(dǎo)管對(duì)預(yù)后的影響：中性8/8/202334有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重低血壓（SBP<90）或者癥狀性低血壓AHFS治療的病理生理目標(biāo)傳統(tǒng)：降低PCWP，增加心輸出量控制血壓保護(hù)心肌調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌保護(hù)腎功能8/8/202335AHFS治療的病理生理目標(biāo)傳統(tǒng)：降低PCWP，增加心輸出量7雙刃劍——治療用藥的弊端靜脈袢利尿劑：神經(jīng)內(nèi)分泌激活，致預(yù)后差正性肌力藥物：增加耗氧，冬眠心肌損傷，增加死亡率（多巴酚丁胺，米利農(nóng)，2005）血管擴(kuò)張劑：血壓下降，加重心肌缺血，腎臟低灌注8/8/202336雙刃劍——治療用藥的弊端靜脈袢利尿劑：神經(jīng)內(nèi)分泌激活，致預(yù)后雙刃劍——治療用藥的弊端抗心律失常藥：心臟抑制，致心律失常胺碘酮、多非利特不影響存活率CCB：加重HF，增加心血管事件具有外周血管選擇性的劑型：不影響存活率非甾體消炎藥：水鈉潴留，血管收縮，降低藥物療效、增加毒性（ACEI、利尿劑）8/8/202337雙刃劍——治療用藥的弊端抗心律失常藥：心臟抑制，致心律失常7治療了解患者長(zhǎng)期用藥情況，及時(shí)調(diào)整。大部患者住院后可繼續(xù)用原藥，或需調(diào)高劑量，特別合并HBP個(gè)體化：患者離院的用藥，兼顧循證醫(yī)學(xué)和患者心衰癥狀HF的診斷主要靠癥狀體征。應(yīng)盡可能快而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者容量狀態(tài)；適當(dāng)?shù)难h(huán)支持；控制誘發(fā)因素和共患疾病。8/8/202338治療了解患者長(zhǎng)期用藥情況，及時(shí)調(diào)整。7/28/202338一般治療吸氧限鈉每日監(jiān)測(cè)體重：水鈉潴留，利尿劑指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)流感/肺炎疫苗：減少肺部感染體力活動(dòng)：除非加重期或疑有心肌炎避免引起癥狀?lèi)夯乃幬?/8/202339一般治療吸氧7/28/202339電解質(zhì)—血鉀鉀離子異常：興奮性傳導(dǎo)性，導(dǎo)致死亡藥物原因：利尿劑、ACEI、ARB興奮交感神經(jīng)/RAS：低鉀影響藥物使用低鉀-----洋地黃高鉀-----ACEI/ARB螺內(nèi)酯控制范圍：4-5mmol/L部分患者需要補(bǔ)鎂8/8/202340電解質(zhì)—血鉀鉀離子異常：興奮性傳導(dǎo)性，導(dǎo)致死亡7/28/20靜脈ACEIAHFS早期應(yīng)用的安全性有效性不明靜脈依那普利拉對(duì)AMI有害，特別是合并HF8/8/202341靜脈ACEI7/28/202341靜脈β-B很多AHFS患者就診時(shí)有HBP/AF(快心室率)資料不足8/8/202342靜脈β-B7/28/202342聯(lián)用肼苯噠嗪和消心痛大型試驗(yàn)：減少死亡率，不減少住院率 服用地高辛和利尿劑，未服用ACEI或βB試驗(yàn)：ACEI較之明顯減少死亡率，但3-4級(jí)心功能者不明顯。加ACEI和/或βB受益明顯，可能與增加NO的生物利用度有關(guān)。未用過(guò)ACEI者不推薦這種聯(lián)用；若已用ACEI，也不能用來(lái)代替ACEI嚴(yán)重心衰或ACEI不適用時(shí)不耐受，低血壓，腎功能原因等

8/8/202343聯(lián)用肼苯噠嗪和消心痛大型試驗(yàn)：減少死亡率，不減少住院率 7/利尿劑嚴(yán)密連續(xù)觀察癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，是評(píng)估容量狀態(tài)的重要手段。每日查電解質(zhì)、腎功能，體重，臥立位生命征，液體出入量。雖可有效緩解癥狀，但對(duì)死亡率的影響不明。劑量：不快速減少血管內(nèi)容量，而是增加尿量來(lái)緩解癥狀，以防低血壓和腎功能損害。部分合并中重度腎功能不全，利尿劑效果差，需要大劑量。8/8/202344利尿劑嚴(yán)密連續(xù)觀察癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，是評(píng)估容量狀態(tài)的重利尿劑大部分患者，減輕液體負(fù)荷，可改善淤血癥狀，改善腎功能，尤其靜脈淤血得到緩解臨床難以判斷患者淤血是否得到適當(dāng)?shù)闹委?。癥狀緩解，但血流動(dòng)力學(xué)改善可能不明顯。序貫檢查BNP或NTBNP或者心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)并不改善患者的預(yù)后。出院前，建議嚴(yán)密觀察體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，體重，液體出入量。8/8/202345利尿劑大部分患者，減輕液體負(fù)荷，可改善淤血癥狀，改善腎功能，利尿劑——靜脈袢利尿劑袢利尿劑：對(duì)AHFS是主流，效果顯著。特別是對(duì)伴有HBP的患者，建議小劑量聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（未經(jīng)大型研究證實(shí)）容量負(fù)荷大者早用，早用效果好，預(yù)后好若已口服，則靜脈劑量應(yīng)≥口服劑量；嚴(yán)格限鈉和多次給藥可以增加利尿劑的效果袢利尿劑半衰期短，鈉重吸收隨后恢復(fù)可減少GFR，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，電解質(zhì)紊亂。8/8/202346利尿劑——靜脈袢利尿劑袢利尿劑：對(duì)AHFS是主流，效果顯著。利尿劑——靜脈袢利尿劑連續(xù)觀察尿量和癥狀體征，根據(jù)癥狀和細(xì)胞外液體負(fù)荷狀態(tài)調(diào)整劑量；監(jiān)測(cè)液體出入量，生命征，體重，電解質(zhì)、腎功能等；若不能有效緩解淤血癥狀，可加量，或者持續(xù)輸注，或加另一種利尿劑。HF患者無(wú)論EF如何，過(guò)渡到口服劑型時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)8/8/202347利尿劑——靜脈袢利尿劑連續(xù)觀察尿量和癥狀體征，根據(jù)癥狀和細(xì)胞利尿劑無(wú)效存在其他導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況存在其他尚無(wú)明顯表現(xiàn)的疾病，特別是急性進(jìn)展性腎功能不全。若高度懷疑容量負(fù)荷重，心導(dǎo)管檢查心室充盈壓和CO若證實(shí)容量負(fù)荷重，加大袢利尿劑劑量，保證腎臟具有適當(dāng)?shù)臐舛?。若仍無(wú)效，加用另一種利尿劑，尤其是噻嗪類(lèi)或安體舒通袢利尿劑靜脈輸注，可避免血藥濃度降低時(shí)鈉重吸收反彈，減少耳毒性。仍無(wú)效，考慮超濾等腎臟替代治療，排鈉效果優(yōu)于利尿劑。8/8/202348利尿劑無(wú)效存在其他導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況7/28/202血管擴(kuò)張劑血壓穩(wěn)定，經(jīng)適當(dāng)利尿劑和口服藥物治療，充血持續(xù)不緩解患者血容量增加且可耐受血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用不應(yīng)泛化。目標(biāo)：快速緩解充血癥狀；緩解心絞痛；控制高血壓并發(fā)HF；改善血流動(dòng)力學(xué)以過(guò)渡到口服藥。靜脈硝酸甘油：主要通過(guò)血管擴(kuò)張作用快速緩解肺淤血。適應(yīng)癥：心衰，高血壓，二尖瓣關(guān)閉不全，心肌缺血?？煽焖倌褪?，以致20%的HF對(duì)大劑量也無(wú)反應(yīng)。對(duì)預(yù)后影響不明8/8/202349血管擴(kuò)張劑血壓穩(wěn)定，經(jīng)適當(dāng)利尿劑和口服藥物治療，充血持續(xù)不緩血管擴(kuò)張劑硝普鈉：可降低前后負(fù)荷，擴(kuò)張肺血管床。有效性資料少，常需要有創(chuàng)BP監(jiān)測(cè)。可致明顯低血壓，須在監(jiān)護(hù)條件下應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用可硫氰化物中毒，特別在腎功能不全時(shí)。適用于嚴(yán)重左心衰伴高血壓或二尖瓣關(guān)閉不全。對(duì)AMI的AHFS不利8/8/202350血管擴(kuò)張劑硝普鈉：可降低前后負(fù)荷，擴(kuò)張肺血管床。7/28/2血管擴(kuò)張劑奈斯利特：減少充盈壓，對(duì)CO，尿量、排鈉有益。很快緩解呼吸困難（與利尿劑比）。半衰期（約20min）長(zhǎng)于硝酸甘油和硝普鈉，低血壓持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。不用負(fù)荷量，按照推薦劑量應(yīng)用可以避免并發(fā)癥可導(dǎo)致腎功能下降，需監(jiān)測(cè)腎功能對(duì)死亡率影響：正在研究中，死亡率增加？Carperitide(一種ANP)，Ularitide（一種尿鈉肽）正在研究中8/8/202351血管擴(kuò)張劑奈斯利特：減少充盈壓，對(duì)CO，尿量、排鈉有益。7/正性肌力藥物靜脈正性肌力藥物：米利農(nóng)，依諾昔酮、多巴酚丁胺嚴(yán)重收縮功能下降者，低血壓，CO降低，無(wú)論有無(wú)淤血低血壓者或?qū)騽?、血管擴(kuò)張劑不耐受或療效差者受益大血壓標(biāo)準(zhǔn)：非某一BP值，而是與CO降低、低灌注癥狀相關(guān)的低血壓皮膚濕冷，四肢末梢溫度低，尿量減少，神志改變提示需更積極的靜脈用藥。8/8/202352正性肌力藥物靜脈正性肌力藥物：米利農(nóng)，依諾昔酮、多巴酚丁胺7正性肌力藥物選擇性應(yīng)用充血導(dǎo)致的AHF。無(wú)證據(jù)表明常規(guī)應(yīng)用可受益，某些研究：有害。僅選擇性應(yīng)用于低血壓和低CO者，心室充盈壓高，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP，HR。BP正常的失代償性心衰，若無(wú)臟器低灌注，不推薦靜脈使用；若患者需要應(yīng)用該類(lèi)藥物，提示預(yù)后很差全面檢查血流動(dòng)力學(xué)，確定低CO與癥狀體征相關(guān)。8/8/202353正性肌力藥物選擇性應(yīng)用7/28/202353正性肌力藥物洋地黃類(lèi)：改善血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌，但在AHFS無(wú)研究多巴胺：在AHFS中無(wú)研究多巴酚丁胺通過(guò)β受體注意：已用βB者。米力農(nóng)不經(jīng)β受體，擴(kuò)張?bào)w循環(huán)與肺循環(huán)8/8/202354正性肌力藥物洋地黃類(lèi)：改善血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌，但在AHF正性肌力藥物左孟西坦：鈣增敏劑，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)，增加存活率（與多巴酚丁胺比）。AHFS中仍需研究Istaroxime：具有抑制Na/K-ATP酶和激動(dòng)肌漿網(wǎng)鈣泵，同時(shí)改善收縮功能和舒張功能。改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，降低PCWP，增加心指數(shù)，改善EF值，不增加心肌耗氧，不增加心率。臨床試驗(yàn)中8/8/202355正性肌力藥物左孟西坦：鈣增敏劑，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)，增加存活間斷靜脈正性肌力藥物短/長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物，可改善心功能。長(zhǎng)期口服效果差，增加死亡率，特別是重度心衰嚴(yán)密觀察下，間斷靜脈使用正性肌力藥物可能有益資料不足，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用

8/8/202356間斷靜脈正性肌力藥物短/長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物，可改善心功能。洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜Na＋／K＋－ATP酶，提高胞內(nèi)Ca2＋水平抑制副交感傳入神經(jīng)的Na＋／K＋－ATP酶，提高壓力感受器的敏感性，抑制傳入沖動(dòng)，進(jìn)而降低交感興奮性。抑制腎臟的Na＋／K＋－ATP酶，減少鈉重吸收，減少腎素分泌抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，降低交感神經(jīng)的興奮性，擴(kuò)張外周血管。在血流動(dòng)力學(xué)作用出現(xiàn)前，可觀察到洋地黃持續(xù)地降低交感神經(jīng)活動(dòng)8/8/202357洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜Na＋／K＋－ATP酶，提高胞內(nèi)Ca2＋洋地黃地高辛不降低HF總死亡率，但可減緩HF惡化而死亡的趨勢(shì)；改善運(yùn)動(dòng)耐量及左室功能，減少住院率28％(P<0.001)；對(duì)EF>45％的舒張功能不全者無(wú)不良后果，其效果與LVEF≤45％者相同。目前規(guī)模最大由302個(gè)中心參與的DIG研究，為隨機(jī)化、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，觀察了6800例竇性心律LVEF≤45％及988例竇性心律LVEF>45％8/8/202358洋地黃地高辛不降低HF總死亡率，但可減緩HF惡化而死亡的趨勢(shì)洋地黃安慰劑對(duì)照試驗(yàn)：地高辛可改善中、輕度HF的癥狀，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，不論是竇性心律還是心房顫動(dòng)，缺血性還是非缺血性心肌病、是否合并使用ACEI，均可受益。停用地高辛則可致血流動(dòng)力學(xué)和臨床惡化。沒(méi)有證據(jù)表明地高辛可使NYHA心功能I級(jí)受益。目前認(rèn)為，左心室收縮功能障礙為主的輕、中度HF患者(不論有無(wú)心房顫動(dòng))均應(yīng)予洋地黃治療，舒張功能障礙為主的心衰及右心衰并房顫者可考慮給予洋地黃治療。HF治療中使用洋地黃的目的：改善癥狀，提高生活質(zhì)量，但尚無(wú)提高存活率和改善預(yù)后的有力證據(jù)。8/8/202359洋地黃安慰劑對(duì)照試驗(yàn)：地高辛可改善中、輕度HF的癥狀，提高生外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物常靜脈用外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物，以改善心功能，強(qiáng)化利尿，穩(wěn)定病情等。有建議難治性HF，測(cè)量PCWP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以指導(dǎo)診療，但很多治療心衰有效的藥物，其效果不表現(xiàn)為短期的血流動(dòng)力學(xué)改善。一旦穩(wěn)定，應(yīng)過(guò)渡到口服藥，輸液停止后留院觀察>48Hr。不能停藥者考慮靜脈導(dǎo)管持續(xù)輸注。8/8/202360外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物常靜脈用外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力ACEI、ARB、βB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)禁忌癥，EF低且有過(guò)癥狀發(fā)作者，持續(xù)應(yīng)用，以改善預(yù)后。已證實(shí)，繼續(xù)應(yīng)用βB，患者可耐受，較好的結(jié)果。βB，在容量負(fù)荷適合，停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物后，小劑量開(kāi)始；若仍應(yīng)用正性肌力藥物時(shí)，開(kāi)始βB治療應(yīng)謹(jǐn)慎8/8/202361ACEI、ARB、βB7/28/202361ACEI、ARB、βB僅在剛接受βB不久，或加量不久，或容量負(fù)荷明顯增加時(shí)才考慮停藥或者減量。BUN升高應(yīng)考慮暫時(shí)停用或者減量應(yīng)用ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑，直至腎功能改善。急性癥狀期不考慮增加ACEI和βB劑量8/8/202362ACEI、ARB、βB僅在剛接受βB不久，或加量不久，或容量醛固酮拮抗劑謹(jǐn)慎推薦小劑量：較重或者嚴(yán)重HF，近期失代償性，心梗后早期出現(xiàn)心功能不全者心梗后，Cr越高，受益越小腎功能選擇Cr：M<221umol/L(2.5mg)F<176.8ummol/L(2mg)且近期無(wú)惡化血鉀<5mmol/L，無(wú)嚴(yán)重高血鉀病史可與袢利尿劑合用，但其本身作用不明，不特別強(qiáng)調(diào)與推薦不建議單獨(dú)應(yīng)用8/8/202363醛固酮拮抗劑謹(jǐn)慎推薦小劑量：較重或者嚴(yán)重HF，近期失代償性，其他治療嗎啡：可能增加不良反應(yīng)，包括死亡率無(wú)創(chuàng)正壓通氣：在SO2<90%應(yīng)用。耐受性？缺乏大型研究血管加壓素拮抗劑conivaptan（考尼伐坦,Vaprisol阿斯特拉公司）：AHFS中排水作用明顯，減輕體重，醫(yī)源性腎性尿崩癥。大型臨床試驗(yàn)中腺苷受體拮抗劑（Naxifylline那昔茶堿）：抑制近曲小管鈉的重吸收，不減少腎臟血流量和腎小球?yàn)V過(guò)濾。研究中。8/8/202364其他治療嗎啡：可能增加不良反應(yīng)，包括死亡率7/28/2023再灌注AHF，診斷或懷疑CHD的急性心肌缺血，應(yīng)急診介入血管再通，特別是有體循環(huán)灌注不足的癥狀體征時(shí)但心肌再灌注在AHFS作用不明8/8/202365再灌注AHF，診斷或懷疑CHD的急性心肌缺血，應(yīng)急診介入血管心臟再同步治療（CRT）約1/3的3-4級(jí)低EF患者，QRS>0.12s，表明存在傳導(dǎo)障礙和心肌收縮不同步。導(dǎo)致心室充盈不良，收縮力下降，二尖瓣返流增加且時(shí)間延長(zhǎng)，矛盾性室間隔運(yùn)動(dòng)，增加死亡率。8/8/202366心臟再同步治療（CRT）約1/3的3-4級(jí)低EF患者，QR心臟再同步治療（CRT）同步方式雙腔起搏（即CRT)，可有效改善不同步。短期應(yīng)用：改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)，不增氧耗。適當(dāng)藥物治療的HF患者，可改善生活質(zhì)量，提高心功能分級(jí)，延長(zhǎng)6min步行距離，增EF值。薈萃分析，減少住院率32%，全因死亡率25%。減少全因死亡：3個(gè)月時(shí)明顯。入選標(biāo)準(zhǔn)QRS>0.12s，大部分入選是QRS>0.15s8/8/202367心臟再同步治療（CRT）同步方式雙腔起搏（即CRT)，可有效心臟再同步治療（CRT）建議：EF≤35%，心功能3-4級(jí)的有癥狀者AHFS中作用不明小研究：對(duì)HF房顫有益。樣本小，不推薦。單純RBBB的心衰，僅用RV起搏，資料不足8/8/202368心臟再同步治療（CRT）建議：EF≤35%，心功能3-4級(jí)的難治性心衰（D期）適當(dāng)治療措施無(wú)效或效果差，靜息或稍微活動(dòng)即有癥狀，極度乏力，日常生活不能自理，心臟性惡液質(zhì)機(jī)械輔助循環(huán)，持續(xù)靜脈正性肌力藥物，心臟移植?？紤]：診斷？誘發(fā)因素？合理常規(guī)治療？8/8/202369難治性心衰（D期）適當(dāng)治療措施無(wú)效或效果差，靜息或稍微活動(dòng)即難治性心衰（D期）嚴(yán)格控制液量心臟移植適當(dāng)治療后，嚴(yán)重癥狀仍無(wú)改善者，終末關(guān)懷LV輔助設(shè)施：預(yù)計(jì)1年生存率>50%的HF患者放置右心導(dǎo)管指導(dǎo)治療；二尖瓣修補(bǔ)或置換在重度患者/AHFS作用不明；持續(xù)正性肌力藥物輸注部分LV切除術(shù)不建議用于重度患者；不建議間斷正性肌力藥物靜脈輸注

8/8/202370難治性心衰（D期）嚴(yán)格控制液量7/28/202370HF與CHDAMI是新發(fā)HF或HF急性加重的重要原因；很多HF患者并有CHD，就診時(shí)需查肌鈣蛋白，大部分肌鈣蛋白正常范圍，僅是CHF急性加重。大約20%的HF患者需要介入。對(duì)失代償性HF者的冠脈造影很少，可能漏診嚴(yán)重CHD。新發(fā)HF，須排查CHD，了解血管功能結(jié)構(gòu)8/8/202371HF與CHDAMI是新發(fā)HF或HF急性加重的重要原因；很多H快速性室上性心律失常心肌病變累及心房，LV、RV容量/壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心房擴(kuò)張房顫最常見(jiàn)，約10-30%的CHF存在，致運(yùn)動(dòng)耐力下降和長(zhǎng)期預(yù)后差缺血性/非缺血性擴(kuò)張型心肌病的快心室率較心房收縮的輔助更重要：恢復(fù)竇性心律并無(wú)預(yù)期受益。8/8/202372快速性室上性心律失常心肌病變累及心房，LV、RV容量/壓力負(fù)快速性室上性心律失常不利影響心室充盈中，心房收縮部分減少或喪失，影響CO快心室率縮短LV充盈期，減少冠脈血供，但耗氧增加，對(duì)冠脈血供要求增加快心室率影響心肌收縮功能和舒張功能房顫時(shí)心房血流緩慢，易于導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)栓塞快速性室上性心律失常導(dǎo)致心肌病或加重心肌病8/8/202373快速性室上性心律失常不利影響7/28/202373快速性室上性心律失常βB可降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的快心室率，影響HF自然病程。小劑量開(kāi)始，嚴(yán)密觀察。洋地黃類(lèi)：靜息狀態(tài)下，減慢AV傳導(dǎo)更明顯；不能降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的快心室率。聯(lián)用βB、洋地黃類(lèi)可更好的控制心室率。βB無(wú)效或禁忌，可選用胺碘酮。8/8/202374快速性室上性心律失常βB可降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的快心室率，影響HF自快速性室上性心律失常維拉帕米，硫氮卓酮也可控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的快速心率，但抑制心功能，導(dǎo)致心衰惡化，特別是EF低的HF。藥物無(wú)效，考慮房室結(jié)消融。導(dǎo)管肺靜脈隔離術(shù)有效（AF），但對(duì)HF患者受益不明?？刂旗o息心率89-90bmp，適度活動(dòng)110-130bpm。8/8/202375快速性室上性心律失常維拉帕米，硫氮卓酮也可控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的快速心HF伴房顫持續(xù)抗凝：HF有房顫病史者，無(wú)論是否轉(zhuǎn)復(fù)。房顫無(wú)癥狀性復(fù)發(fā)常見(jiàn)很多血栓栓塞者發(fā)病時(shí)有房顫，或因未抗凝或未充分抗凝HF伴房顫，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律？5032例，藥物或者電轉(zhuǎn)復(fù)并維持，或控制房顫心室率，預(yù)后相似另有數(shù)個(gè)大型研究證實(shí)。8/8/202376HF伴房顫持續(xù)抗凝：HF有房顫病史者，無(wú)論是否轉(zhuǎn)復(fù)。7/28HF伴房顫維持竇律除非用I或Ⅲ類(lèi)藥物維持，大部分很快轉(zhuǎn)為房顫。HF者對(duì)Ⅰ類(lèi)藥物反應(yīng)差，易心臟抑制和致心律失常，增加死亡率部分應(yīng)用Ⅲ類(lèi)藥物可維持竇性心律，但胺碘酮器官毒性，多非利特致心律失常作用。8/8/202377HF伴房顫維持竇律7/28/202377室性心律失常和猝死快速室性心律失常：心臟擴(kuò)大和EF低患者猝死和高死亡率：心衰惡化，心律失常，電解質(zhì)紊亂，血栓栓塞，MI防止心衰惡化可明顯降低死亡率Β阻滯劑:猝死,全因(MI后,任何原因的HF)醛固酮拮抗劑:猝死,全因(MI后早期HF,嚴(yán)重HF)ICD糾正可逆性因素:心肌缺血、電解質(zhì)紊亂D期“猝死”率高：是HF惡化，而非“未料到的”輕度HF預(yù)防猝死可存活多年嚴(yán)重者需全面評(píng)價(jià)預(yù)后：尤其在安裝ICD等之前8/8/202378室性心律失常和猝死快速室性心律失常：心臟擴(kuò)大和EF低患者7/住院經(jīng)急診治療穩(wěn)定，呼吸困難改善后目標(biāo)：保護(hù)心腎功能的前提下，繼續(xù)緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué)ACEI,ARB,β-B,醛固酮拮抗劑癥狀急性加重需要住院：容量負(fù)荷加重：肺循環(huán)/體循環(huán)淤血，常因HBP急性升高加重；心輸出量低：低血壓，腎功能不全，休克；液體負(fù)荷加重和休克的癥狀體征。（急性HF綜合征，心源性休克；失代償性心衰）8/8/202379住院經(jīng)急診治療穩(wěn)定，呼吸困難改善后7/28/202379出院書(shū)面教育計(jì)劃的良好協(xié)同與過(guò)渡住院期間與出院后，醫(yī)院與保健院活動(dòng)水平、飲食、用藥、隨訪、體重，癥狀加重如何就診患者與家庭的教育計(jì)劃病因，治療，飲食，活動(dòng)、遵囑重要性，復(fù)發(fā)的癥狀體征，預(yù)后患者理解差或者依從差，是導(dǎo)致惡化和再住院的常見(jiàn)原因。強(qiáng)化教育可改善依從性，生活質(zhì)量和存活率，不增加花費(fèi)，減少住院天數(shù)，減少全因死亡率8/8/202380出院書(shū)面教育計(jì)劃的良好協(xié)同與過(guò)渡7/28/202380出院ACEI、ARB、βB容量負(fù)荷適當(dāng)并出院后，很多患者未服用改善生存率的藥物；HF保健院對(duì)此認(rèn)識(shí)與執(zhí)行不一致血壓或快心室率房顫，未良好控制就出院經(jīng)治醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到HF的嚴(yán)重性或診斷延誤8/8/202381出院ACEI、ARB、βB7/28/202381猝死：一級(jí)預(yù)防難以確定患者危險(xiǎn)