急性胸痛的現(xiàn)代治療

急性胸痛的現(xiàn)代治療北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科趙明中胡大一胸痛是常見的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性

目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行

基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策高危胸痛患者1.急性冠脈綜合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

GRACE研究14個(gè)國(guó)家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管（IRA）

A.

再灌注：①fibrinolytictreatment6h以內(nèi)….30個(gè)/1000例7-12h……20個(gè)/1000例>12h無(wú)明顯獲益

盡早啟動(dòng)纖溶治療calltoneedle90min內(nèi)doortoneedle30min內(nèi)纖溶藥物臨床評(píng)價(jià)：

GISS-2比較SK與t-PA，對(duì)死亡率影響無(wú)差異ISIS-3

GUSTO加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優(yōu)勢(shì)

纖溶藥物臨床評(píng)價(jià)：t-PA的變異體：r-PA：2次bolus，間隔30min，與加速t-PA比較，僅操作方便。Tenecteplase（TNK）：?jiǎn)未蝏olus，與加速t-PA比較，30天死亡率下降相當(dāng)，但非腦部出血或需輸血者少。優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)?dòng)治療迅速操作錯(cuò)誤減少適合院外溶栓

②直接PCI：優(yōu)勢(shì)與條件

③纖溶+PCIB.

輔助抗栓治療

溶栓后的輔助抗栓SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纖溶藥+LMWH比較TIMI-23全劑量纖溶藥物

使用GPⅡb/ⅢaRA：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)死亡率與顱內(nèi)出血一致組織灌注好老年患者非顱內(nèi)出血↑不能作為常規(guī)療法

ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結(jié)合住院期間再梗及缺血事件↓顱外出血輕度↑

ASSENT-3Plus：依諾肝素組顱內(nèi)出血↑，尤其≥75y

依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規(guī)方法尚需進(jìn)一步研究

直接PCI后抗栓治療

ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑）+PCI冠脈血流改善，預(yù)后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔單抗對(duì)PTCA者有效對(duì)支架者無(wú)明顯獲益

未再灌注STEMI的抗栓治療LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的確切療效有待進(jìn)一步研究（TETAMI試驗(yàn)）ST段不抬高的ACS

A.

抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓藥物的進(jìn)展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期應(yīng)用早期獲益，長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期獲益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）在各亞組并非明顯獲益，且出血↑

結(jié)論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮抗劑作用增強(qiáng)，GPⅡb/Ⅲa