城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第1頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第2頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書一、基本情況本人姓名：XXX性別：男/女身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系方式：XXXXXXXXXXX（手機(jī)號(hào)碼/電話）住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、救助的原因本人因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX三、申請(qǐng)救助的金額希望救助金額為人民幣XXXX元四、提供的證明材料本人身份證復(fù)印件；醫(yī)院出具的治療證明（病歷、檢查報(bào)告等）；財(cái)產(chǎn)證明（包括但不限于銀行卡、存折、存單等）；其他與救助有關(guān)的證明材料。五、承諾本人保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確；如有隱瞞或謊報(bào)情況，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；本人愿意接受有關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)材料的審核，并接受有關(guān)部門的復(fù)核；本人承諾，如獲得救助金額，將用于本人的治療費(fèi)用，并不得轉(zhuǎn)移或用于其他用途。六、聯(lián)系方式姓名：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX申請(qǐng)日期：20XX年XX月XX日七、備注本申請(qǐng)書需要同時(shí)提交相關(guān)證明材料，并根據(jù)有關(guān)部門的要求

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