醫(yī)學(xué)課件-常見抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)及注意事項(xiàng)

常見抗菌藥物的藥理作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)西安市中心醫(yī)院藥劑科聶曉靜1

常見抗菌藥物的藥理作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)西安市中心醫(yī)院藥劑科1內(nèi)容各類常用抗菌藥物個論濃度依賴性抗菌藥物作用特點(diǎn)時間依賴性抗菌藥物作用特點(diǎn)常用抗菌藥物的分類基本概念2

內(nèi)容各類常用抗菌藥物個論濃度依賴性抗菌藥物作用特點(diǎn)時間依賴性基本概念抗菌藥能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物?？咕V

抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕钚?/p>

藥物抑制或殺滅細(xì)菌的能力。抑菌藥

僅能抑制細(xì)菌的生長和繁殖而不能將其殺滅的藥物。最低抑菌濃度（MIC）藥物能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。殺菌藥

不僅抑制細(xì)菌的生長，并能將其殺滅的藥物。最低殺菌濃度（MBC）藥物能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。3

基本概念抗菌藥能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染抗菌藥物的分類化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類等。按抗菌譜分類：廣譜抗菌藥，窄譜抗菌藥。殺菌劑β-內(nèi)酰胺類（繁殖期殺菌劑）

氨基糖苷類（靜止期殺菌劑）

磷霉素（快速殺菌劑）

糖肽類（快速殺菌劑）

利福霉素類（殺菌劑）

氟喹諾酮類（快速殺菌劑）抑菌劑

大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）

四環(huán)素類（快速抑菌劑）

氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）

林可霉素類（快速抑菌劑）

磺胺類（慢速抑菌劑）按藥效學(xué)作用方式分類：時間依賴性抗菌藥、濃度依賴性抗菌藥抗菌活性分類：抑菌藥，殺菌藥。4

抗菌藥物的分類化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)時間依賴性藥物與濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物妥布霉素與環(huán)丙沙星隨著給藥濃度高，殺菌曲線越來越陡，說明殺菌越來越快，它們的殺菌作用和血藥濃度有關(guān)，叫濃度依賴性的抗菌藥物。時間依賴性藥物替卡西林，隨著濃度增加抗菌的效果越強(qiáng)，但是從淺藍(lán)色到深藍(lán)色到粉紅這條線基本上是重疊的，也就是說到這個時候再增加濃度是沒有效的。這類抗菌藥物的抗菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時間。5

時間依賴性藥物與濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物時間依賴性藥物5濃度依賴性藥物作用特點(diǎn)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑持續(xù)后效應(yīng)投藥目標(biāo)為達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大在此類藥物的藥代動力學(xué)中，24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC，Cmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)6

濃度依賴性藥物作用特點(diǎn)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑6時間依賴性藥物與濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物妥布霉素與環(huán)丙沙星隨著給藥濃度高，殺菌曲線越來越陡，說明殺菌越來越快，它們的殺菌作用和血藥濃度有關(guān)，叫濃度依賴性的抗菌藥物。時間依賴性藥物替卡西林，隨著濃度增加抗菌的效果越強(qiáng)，但是從淺藍(lán)色到深藍(lán)色到粉紅這條線基本上是重疊的，也就是說到這個時候再增加濃度是沒有效的。這類抗菌藥物的抗菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時間。7

時間依賴性藥物與濃度依賴性藥物濃度依賴性藥物時間依賴性藥物7時間依賴性藥物作用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳青酶烯類)，克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)、鏈、萬古持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度在藥物濃度達(dá)到MIC的4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間，不提倡增加給藥劑量和給藥頻次，推薦持續(xù)的或延長時間的靜脈滴注血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)8

時間依賴性藥物作用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、抗菌藥物的作用機(jī)制

到目前為止，臨床使用的抗菌藥物有20多個類別，其作用機(jī)制可歸納為以下幾種：

破壞細(xì)菌細(xì)胞壁青霉素、頭孢菌素、萬古霉素、磷霉素

干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成

氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類

抑制細(xì)菌DNA合成利福平、喹諾酮類

干擾葉酸合成途徑磺胺、

TMP

影響胞漿膜的通透性多粘菌素、制霉素、兩性霉素9

抗菌藥物的作用機(jī)制到目前為止，臨床使用的抗菌藥－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制：作用于青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbinding

proteins，PBPs），表現(xiàn)為抑制轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，阻礙了交叉聯(lián)接，從而導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，使菌體失去滲透屏障，膨脹裂解；同時借助細(xì)菌的自溶酶（autolysins）溶解而產(chǎn)生抗菌作用。G+菌細(xì)胞壁粘肽含量高繁殖期細(xì)菌需要合成大量的細(xì)胞壁粘肽哺乳動物的細(xì)胞沒有細(xì)胞壁10

－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制：作用于青霉素結(jié)合蛋白（penici青霉素類作用特點(diǎn)屬繁殖期殺菌劑，顯效強(qiáng)而快水溶性好，組織分布廣，在大多數(shù)組織器官和體液中可達(dá)有效濃度毒性低對敏感菌療效肯定，但抗菌譜窄

G+球菌、G+桿菌、G-球菌、螺旋體價廉、藥源充足11

青霉素類作用特點(diǎn)屬繁殖期殺菌劑，顯效強(qiáng)而快11青霉素類不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：

過敏性休克最為嚴(yán)重局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)；青霉素腦?。捍髣┝快o脈注射可引起精神錯亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。赫氏反應(yīng)12

青霉素類不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：12青霉素類注意事項(xiàng)青霉素類屬繁殖期殺菌劑、時間依賴性抗生素，每日劑量以分次給藥為宜；大劑量靜脈給藥時，速度不宜過快，以免使藥物在腦脊液中濃度過高而引起“青霉素腦病”；一般避免與大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素等快速抑菌劑同時使用，以防產(chǎn)生拮抗，必須聯(lián)用時應(yīng)交叉給藥。13

青霉素類注意事項(xiàng)青霉素類屬繁殖期殺菌劑、時間依賴性抗生素，每頭孢菌素類的作用特點(diǎn)頭孢菌素類屬繁殖期殺菌劑，常用于嚴(yán)重感染毒性低微，可安全的用于小兒、老人、孕婦和哺乳期婦女抗菌譜廣，對各?？瞥Ｒ娭虏【母采w率高不少品種耐酸，可供口服對多種－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，耐酶引起過敏反應(yīng)特別是過敏休克的發(fā)生率明顯低于青霉素類14

頭孢菌素類的作用特點(diǎn)頭孢菌素類屬繁殖期殺菌劑，常用于嚴(yán)重感染頭孢菌素作用特點(diǎn)

頭孢菌素的抗菌譜均比較廣，但各代頭孢的側(cè)重點(diǎn)不同。根據(jù)頭孢菌素的抗菌譜、抗菌強(qiáng)度、對‐內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、對腎臟的毒性分為四代。特征第一代第二代第三代第四代對G（+）菌活性+++++++++/++對G（-）菌活性+++++++++/++++對綠膿桿菌---/++++++酶穩(wěn)定性差中強(qiáng)更強(qiáng)腎毒性有小無無15

頭孢菌素作用特點(diǎn)頭孢菌素的抗菌譜頭孢菌素類不良反應(yīng)常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎第一代的頭孢噻吩、頭孢噻啶和頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性第三、四代頭孢菌素偶見二重感染頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少16

頭孢菌素類不良反應(yīng)常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克16其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南單環(huán)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。對G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對G+菌、厭氧菌無效。17

其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦氨基糖苷類氨基糖苷類（aminoglycosides）

天然來源鏈霉素（streptomycin）、慶大霉素（gentamicin）

妥布霉素(tobramycin)、卡那霉素(kanamycin)半合成品阿米卡星(amikacin)、奈替米星(netilmicin)作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成的全過程18

氨基糖苷類氨基糖苷類（aminoglycosides）作用機(jī)氨基糖苷類作用特點(diǎn)屬靜止期殺菌藥，殺菌完全抗菌譜廣，對包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和包括耐甲氧西林葡萄球菌在內(nèi)的革蘭氏陽性菌均有良好的抗菌活性，屬濃度依賴性抗生素，具抗生素后效應(yīng)，故一般穩(wěn)定不需做皮試，使用方便相對于頭孢菌素，價格較低但對革蘭氏陰性桿菌的作用更為突出給藥一次每日只需19

氨基糖苷類作用特點(diǎn)屬靜止期殺菌藥，殺菌完全抗菌譜廣，對包括銅氨基糖苷類不良反應(yīng)耳毒性前庭功能損害、耳蝸神經(jīng)損害鏈霉素以前庭功能損害為主；卡那霉素、阿米卡星主要為耳蝸神經(jīng)損害；慶大霉素、妥布霉素二方面均有損壞。腎毒性

蛋白尿、管形尿、血尿，嚴(yán)重時無尿、氮質(zhì)血癥和腎衰卡那霉素＞慶大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞鏈霉素神經(jīng)肌肉阻斷作用與用藥劑量和途徑有關(guān)，大劑量腹膜內(nèi)或靜滴速度過快多見鏈霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞慶大霉素＞妥布霉素。過敏反應(yīng)20

氨基糖苷類不良反應(yīng)耳毒性腎毒性神經(jīng)肌肉阻斷作用20氨基糖苷類注意事項(xiàng)這是一類毒性較強(qiáng)的藥物，不能作為輕、中度感染和門診一線用藥推薦Cmax/MIC為10-12，超過此峰濃度值不會提高療效與每日多次給藥相比，長間歇給藥可以縮短療程，獲得更大的Cmax，增強(qiáng)抗菌活性，降低耳毒性和腎臟毒性，減少耐藥菌株的產(chǎn)生療程不宜超過2周，有條件的應(yīng)檢測血藥濃度盡量避免與加重毒性的藥物聯(lián)用，如利尿劑、紅霉素、肌松藥、堿性藥物等新生兒和嬰幼兒慎用，因?yàn)樗幬镌趦?nèi)耳停留時間較長21

氨基糖苷類注意事項(xiàng)這是一類毒性較強(qiáng)的藥物，不能作為輕、中度感大環(huán)內(nèi)酯類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：

14元大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素

15元大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素

16元大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，羅他霉素作用機(jī)制：不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S亞基的靶位上，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。22

大環(huán)內(nèi)酯類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：作用機(jī)制：不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)為快速抑菌藥，抗菌譜較窄，對G+菌和部分G-菌有抗菌作用，對產(chǎn)生‐內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐藥金葡菌有一定的抗菌活主要使用在β-內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌，彎曲菌、某些厭氧菌、奴卡菌、分枝桿菌和弓形體等不易進(jìn)入血腦屏障主要經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入腸循毒性低，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時要堿化尿液口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物23

大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)為快速抑菌藥，抗菌譜較窄，對G+菌和部分G大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)酯化物具肝毒性，紅霉素口服后胃腸道反應(yīng)多見妊娠期、肝功能損害者避免用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時間依賴性抗菌藥物，有較長的PAE。某些大環(huán)內(nèi)酯類藥物T1/2較長，可考慮特殊的給藥方案。如阿齊霉素血漿T1/2為24h，組織T1/2可達(dá)72h,連續(xù)三日給藥，停藥七天，仍可使組織中保持有效濃度。24

大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)酯化物具肝毒性，紅霉素口服后胃腸道反應(yīng)多見喹諾酮類作用特點(diǎn)喹諾酮類藥物是一種廣譜、高效、低毒的人工合成抗菌藥物。該類抗菌藥通過抑制DNA螺旋酶，使蛋白質(zhì)和mRNA合成失去控制，從而達(dá)到抗菌作用。第一代：萘丁酸、吡哌酸因副作用大已基本淘汰。第二代：諾氟、氧氟、環(huán)丙，左旋氧氟沙星主要用于腸道感染。第三代：司巴、托氟、加替、格帕沙星

對肺炎球菌等G+菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星

對G+菌和厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌活性。25

喹諾酮類作用特點(diǎn)喹諾酮類藥物是一種廣譜、高效、低毒的喹諾酮類作用特點(diǎn)抗菌譜廣，尤其對包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用，對金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品種對結(jié)核桿菌，支原體，衣原體及厭氧菌也有作用；細(xì)菌對本類藥與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性；體內(nèi)分布廣，組織體液濃度高；消除半衰期長，血漿蛋白結(jié)合率低（14%～30%），多數(shù)經(jīng)尿排泄，尿中濃度高；適用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及G-桿菌所致各種感染，骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染。26

喹諾酮類作用特點(diǎn)抗菌譜廣，尤其對