胃食管反流病課件(同名349)

胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophagealreflexdisease,GERD）是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流人食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。.胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophageal胃食管反流病在西方國家十分常見，40-60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無差異，但有反流性食管炎者，男性多于女性（2:1至3:1)。與西方國家比較，胃食管反流病在我國發(fā)病率較低，病情亦較輕。部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎表現(xiàn)，稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病－NERD胃食管反流病在西方國家十分常見，40-60歲為高峰發(fā)病年齡病因和發(fā)病機制

.病因和發(fā)病機制.一、食管抗返流防御機制減弱

包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜黏膜屏障。胃食管反流病的發(fā)病是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。一、食管抗返流防御機制減弱包括抗反流屏障、食管廓清功能1.食管抗反流屏障指在食管和胃連接處一個復(fù)雜的解剖區(qū)域，包括食管下括約肌LES、膈肌腳、膈-食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。1.食管抗反流屏障指在食管和胃連接處一個復(fù)雜的解剖區(qū)域，包LES是指食管末端約3-4cm長的環(huán)形肌束。正常人休息時LES壓為10一30mmHg，為一高壓帶影響LES壓降低，如激素（如膽囊收縮素、胰升搪素、血管活性腸膚等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西伴）等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴張、胃排空延遲等）均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。LES是指食管末端約3-4cm長的環(huán)形肌束。正常人

一過性LES松弛（transitloweresophagealsphincterrelaxation,TLESR）

TLESR與吞咽時引起的LES松弛不同，松弛時間更長，LES壓的下降速率更快、LES的最低壓力更低。正常人雖也有TLESR，但較少，而胃食管反流病患者TLESR較頻繁。目前認為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。

一過性LES松弛（transitloweresopha2.食管酸清除容量清除-食管廓清的主要方式食管裂孔疝3.食管粘膜防御上皮屏障包括食管上皮表面粘液、不移動水層和表面HCO、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)后上皮屏障粘膜血液供應(yīng)的保護作用等。

2.食管酸清除二、反流物對食管黏膜攻擊作用胃酸和蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分膽汁反流，其中的非結(jié)合膽鹽和胰酶成為主要的攻擊因子二、反流物對食管黏膜攻擊作用胃酸和蛋白酶是反流物中損害食管黏病理.病理.其病理組織學(xué)改變可有：①復(fù)層鱗狀上皮細胞層增生；②乳頭向上皮腔面延長；③固有層內(nèi)炎性細胞主要是中性粒細胞浸潤；④鱗狀上皮氣球樣變；⑤糜爛及潰瘍。Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。其病理組織學(xué)改變可有：①復(fù)層鱗狀上皮細胞層增生；②乳頭向上皮臨床表現(xiàn)

.臨床表現(xiàn).一、反流癥狀為主燒心和反酸、反食、反胃、哎氣，多在餐后明顯，平臥或軀體前屈易出現(xiàn)二、反流物刺激食管引起的癥狀吞咽困難和吞咽痛;部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。三、食管以外的刺激癥狀如咳嗽、哮喘、咽喉炎。四、其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團感或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥，一、反流癥狀為主燒心和反酸、反食、反胃、哎氣，多在餐后五、并發(fā)癥＿（一）上消化道出血（二）食管狹窄（三）Barrett食管在食管粘膜修復(fù)過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30-50倍。五、并發(fā)癥＿實驗室及其他檢查

.實驗室及其他檢查.一、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方洛杉磯分級法：正常A級為一個或一個以上食管粘膜破損,長徑小于5cm；B級為一個或一個以上食管粘膜破損,長徑大于5cm，沒有融合性病變；C級粘膜破損有融合，但小于75%食管周徑；D級破損融合，至少達到75%食管周徑。一、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方二、24小時食管pH監(jiān)測一般認為正常食管內(nèi)pH為5.5-7.0三、食管吞鋇X線檢查其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征。二、24小時食管pH監(jiān)測一般認為正常食管內(nèi)pH為5.四、食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性五、食管測壓可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10-30mmHg，如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。四、食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽診斷與鑒別診斷

.診斷與鑒別診斷.胃食管反流病的診斷應(yīng)基于：①有明顯的反流癥狀；②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；③過多胃食管反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。胃食管反流病的診斷應(yīng)基于：用質(zhì)子泵抑制劑作試驗性治療（如奧美拉哩每次20mg，每天2次，連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。有條件可行24小時食管pH監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷可成立。對癥狀不典型患者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。用質(zhì)子泵抑制劑作試驗性治療（如奧美拉哩每次20mg，每天2次治療.治療.一、一般治療將床頭端的床腳抬高15-20cm，以患者感覺舒適為度。餐后易致反流，故睡前不宜進食，白天進餐后亦不宜立即臥床。注意減少一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應(yīng)避免進食使LES壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。一、一般治療應(yīng)戒煙及禁酒。避免應(yīng)用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯劑可加重反流癥狀支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或誘發(fā)哮喘癥狀，盡量避免應(yīng)用茶堿及多巴胺受體激動劑，應(yīng)戒煙及禁酒。二、藥物治療（一）H2受體拮抗劑（二）促胃腸動力藥增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空（三）質(zhì)子泵抑制劑（四）抗酸藥僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。二、藥物治療（一）H2受體拮抗劑三、抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容物反流人食管。抗反流手術(shù)指征為：①嚴(yán)格內(nèi)科治療無效；②雖經(jīng)內(nèi)科治療有效，但患者不能忍受長期服藥；③經(jīng)擴張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄，特別是年輕人；④確證由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病。三、抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是四、并發(fā)癥的治療（一）食管狹窄除極少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可行內(nèi)