短暫短暫性腦缺血發(fā)作的診療的診療課件

短暫短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診療（TIA）的診療藍(lán)文雅1短暫短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診療（TIA）的診療藍(lán)文雅1內(nèi)容病例分享診療方案指南解讀2內(nèi)容病例分享診療方案指南解讀2病例一般情況：60歲女性主訴：反復(fù)發(fā)作性右側(cè)肢體無力3小時病史：患者于2017-07-23下午4點45分左右無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，不能獨立行走，未跌倒，無肢體麻木，無言語不清，無頭暈頭昏，無口角歪斜及飲水嗆咳等，癥狀持續(xù)5分鐘左右后緩解，未遺留肢體無力，患者遂趕往我院就診，途中反復(fù)發(fā)作3次右側(cè)肢體無力，癥狀及持續(xù)時間同前。3病例一般情況：60歲女性主訴：反復(fù)發(fā)作性右側(cè)肢體無力3小時病病例既往史：7年前曾因“言語不清”診斷急性腦梗死，經(jīng)治療后未遺留后遺癥；“高血壓病”2年病史，平素不服藥，自測血壓不高；1年半前因“發(fā)作性左側(cè)肢體無力”入住我院，頭顱MRA示右側(cè)大腦中動脈閉塞。50天前曾因“反復(fù)發(fā)作性右下肢無力”入住我院，頭頸部CTA示右側(cè)大腦中動脈閉塞，經(jīng)治療后患者無再發(fā)肢體無力出院，出院后規(guī)律服用“阿司匹林100mgqn+氯吡格雷75mgqn”至21天，后服用“阿司匹林100mgqn”。有過數(shù)次“心前區(qū)疼痛”病史，無瀕死感，無心悸心慌情況。4病例既往史：7年前曾因“言語不清”診斷急性腦梗死，經(jīng)治療后未病例家族史：無特殊家族史一般查體：身高160cm，體重85kg，心肺腹無明顯異常，P68次/分，BP138/77mmHg神經(jīng)科查體：神清，精神佳。顱神經(jīng)未見異常。全身肌力、肌張力、深淺感覺、病理征及共濟檢查未見異常輔助檢查：頭頸部CTA（本院，2017-06-02）：1、兩側(cè)頸動脈分叉部斑塊形成伴右側(cè)頸動脈分叉部輕度狹窄；2、右側(cè)大腦中動脈狹窄閉塞。血栓彈力圖：阿司匹林(AA通道)藥物的抑制率83.9%；氯吡格雷(ADP通道)藥物的抑制率17.5%5病例家族史：無特殊家族史一般查體：身高160cm，體重85k病例定位：左側(cè)頸動脈系統(tǒng)；定性：缺血性腦血管疾病診斷：1.短暫性腦缺血發(fā)作；2.右側(cè)大腦中動脈閉塞；3、陳舊性腦梗死；4、高血壓?。?級，很高危）診斷依據(jù)：1、老年女性反復(fù)發(fā)作性右側(cè)肢體無力，癥狀于數(shù)分鐘內(nèi)緩解，無其他伴隨癥狀，緩解后未遺留陽性體征；2、查體未見明顯陽性神經(jīng)科體征；3、既往有顱內(nèi)血管狹窄、高血壓、腦梗死、老年、肥胖等腦血管病高危因素6病例定位：左側(cè)頸動脈系統(tǒng)；定性：缺血性腦血管疾病診斷：1.病例診療方案：1、完善輔助檢查：頭顱MRI及MRA2、ABCD2評分：4分；

ABCD3-I評分：6分3、治療方案：當(dāng)晚：阿司匹林100mg+西洛他唑50mg，次日：阿司匹林100mgqn+西洛他唑50mgbid13，

立普妥20mgqn，神經(jīng)節(jié)苷脂，血栓通

7病例診療方案：7病例8病例81、血液學(xué)指標(biāo)：血細(xì)胞分析、肝功能、生化組合、凝血監(jiān)測未見異常；2、頭顱MRI：1，兩側(cè)半卵圓中心、放射冠缺血性改變；2，右額葉陳舊性病灶；頭顱MRA：1、右大腦中動脈閉塞；2、腦動脈硬化3、冠脈CTA：右主干、左主干及左前降支鈣化性斑塊形成，管腔無顯狹窄。檢查結(jié)果91、血液學(xué)指標(biāo)：血細(xì)胞分析、肝功能、生化組合、凝血監(jiān)測未見異腦血管造影術(shù)-RICA10腦血管造影術(shù)-RICA10腦血管造影術(shù)-LICA11腦血管造影術(shù)-LICA11思考1、患者既往雖有“腦梗死”、“發(fā)作性左側(cè)肢體無力”和“左側(cè)大腦中動脈閉塞”病史，但卻未遺留任何體征，這和患者形成良好的側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)12思考1、患者既往雖有“腦梗死”、“發(fā)作性左側(cè)肢體無力”和“左思考2、患者近2月來反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無力，無其他伴發(fā)定位癥狀，頭顱DSA顯示左側(cè)大腦中動脈主干及其主要分支未見明顯狹窄，目前考慮可能是大腦中動脈的穿支血管-豆紋動脈短暫閉塞引起的內(nèi)囊后肢短暫性缺血癥狀。豆紋動脈：前聯(lián)合、殼的大部分、蒼白球外側(cè)段、外囊、尾狀核頭及體部、內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及后肢前部13思考2、患者近2月來反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無力，無其他伴發(fā)定位癥狀1、患者

ABCD2評分4分（中危），ABCD3-I評分6分（中危），短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無力，目前準(zhǔn)備予阿司匹林100mgqn+西洛他唑50mgbid13

雙抗21d后，改為阿司匹林100mg長期抗血小板凝集。2、雙抗期間嚴(yán)密觀察是否有出血傾向，如牙齦出血、皮下血腫、皮膚黏膜出血、消化道出血、頭痛、心慌等治療方案141、患者ABCD2評分4分（中危），ABCD3-I評分6分時間-癥狀：1958年，MillerFisher首次提出了TIA的臨床特征：突然出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5至10分鐘1975年，“時間－癥狀”的TIA定義：“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，且除外非血管源性原因”短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemicattack，TIA）15時間-癥狀：1958年，MillerFisher首次提出了組織學(xué)損害：2009年AHA對TIA定義進(jìn)行了更新，新TIA定義認(rèn)為有無梗死病灶是鑒別診斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，淡化了“時間—癥狀”的概念，強調(diào)了“組織學(xué)損害”脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的范疇短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemicattack，TIA）Stroke.2009Jun;40(6):2276-93.

16組織學(xué)損害：2009年AHA對TIA定義進(jìn)行了更新，新TIATIA的定義17TIA的定義17頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)1、單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，同向性偏盲等，如單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復(fù)視2、優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側(cè)偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙是頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀18頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)1、單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語椎-基底動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經(jīng)缺損癥狀，如：1、一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)2、一過性視物成雙或視野缺損等3、一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側(cè)肢體無力、感覺異常4、一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等5、少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作6、短暫的精神癥狀和意識障礙19椎-基底動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：腦干、小腦、枕葉、顳TIA

的卒中風(fēng)險10%-15%的TIA患者在3個月之內(nèi)發(fā)生卒中，其中將近一半發(fā)生在48小時之內(nèi)TIA的患者持續(xù)超過五年的隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心梗或者心源性猝死的與卒中的比例相當(dāng)積極的二級預(yù)防，可將TIA患者的卒中風(fēng)險降低80%Stroke.2009Jun;40(6):2276-93.

20TIA的卒中風(fēng)險10%-15%的TIA患者在3個月之內(nèi)發(fā)生TIA

的卒中風(fēng)險評估

TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險期，建立以ABCD2評分分層以及影像學(xué)為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預(yù)防21TIA的卒中風(fēng)險評估TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險TIA

的卒中風(fēng)險評估-ABCDScore年齡（≥60歲=1分）送院時的血壓（收縮壓≥140/90mm

Hg=1分）臨床特征（單側(cè)無力=2分、言語障礙沒有無力=1分，其它=0分）癥狀持續(xù)時間（≥60分鐘=2分，10-59分鐘=1分，<

10

分鐘=

0）Lancet.2005Jul2-8;366(9479):29-36.22TIA的卒中風(fēng)險評估-ABCDScore年齡（≥60歲TIA

的卒中風(fēng)險評估-ABCD2ScoreModerateRisk2-DayStrokeRisk:4.1%

7-DayStrokeRisk:5.9%

90-DayStrokeRisk:9.8%LowRisk2-DayStrokeRisk:1.0%

7-DayStrokeRisk:1.2%

90-DayStrokeRisk:3.1%HighRisk2-DayStrokeRisk:8.1%

7-DayStrokeRisk:11.7%

90-DayStrokeRisk:17.8%Lancet.2007Jan27;369(9558):283-92.23TIA的卒中風(fēng)險評估-ABCD2ScoreModera

LancetNeurol.2010;9:1060–1069

24LancetNeurol.2010;9:1060–12525TIA的治療危險因素的控制高血壓脂代謝異常糖代謝異常（推薦HbA1c治療目標(biāo)為＜7%）吸煙、睡眠呼吸暫停、高同型半胱氨酸血癥口服抗栓藥物治療癥狀性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療26TIA的治療危險因素的控制26脂代謝異常的他汀治療LDL-C

≥2.6mmol/L的非心源性TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)，下同，目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L）

顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）：強化他?。↖級，B級）

顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的TIA：強化他?。↖級，B級）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（如：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大27脂代謝異常的他汀治療LDL-C≥2.6mmol/L的非非心源性TIA的口服抗栓藥物治療首選阿司匹林（75～150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）發(fā)病在24內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d

（I級，A級），氯吡格雷首日負(fù)荷劑量300mg。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I級，A級）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（II級，B級）。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I級，A級）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)，聯(lián)合他?。↖級，A級）但不推薦長期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（I級，A級）28非心源性TIA的口服抗栓藥物治療首選阿司匹林（75～150心源性TIA的藥物治療伴有房顫TIA：口服華法林，維持INR2.0-3.0（I級，A級）伴有房顫TIA：也可選用新型抗凝劑如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班等（I級，A級）如不能口服抗凝藥，單用阿司匹林（I級，A級），阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（II級，B級）29心源性TIA的藥物治療伴有房顫TIA：口服華法林，維持IN癥狀性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療顱外頸動脈狹窄TIA

其他顱外動脈狹窄TIA顱內(nèi)動脈狹窄TIA30癥狀性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療顱外頸動脈狹窄TIA合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（I級，A類）合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%～69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（I級，A類）頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療（I級，A類）癥狀性顱外頸動脈TIA的非藥物治療31合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的患者，如果預(yù)癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄患者，內(nèi)科藥物治療