腦出血培訓課件

腦出血培訓1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。腦出血培訓腦出血培訓1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。腦出血intracerebralhemorrhage，ICH內容一、概述二、病因及發(fā)病機制三、病理生理四、臨床表現五、診斷六、治療七、預后腦出血培訓1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。腦出血培訓腦出血培1腦出血培訓課件2腦出血培訓課件3腦出血培訓課件4腦出血培訓課件5病因高血壓合并小動脈硬化(最常見)淀粉樣腦血管病腦血管病變：顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦動脈炎、顱底異常血管網等血液病、凝血機制障礙其他：靜脈竇血栓形成、原發(fā)性或轉移性腫瘤、腦梗死出血轉化等

病因高血壓合并小動脈硬化(最常見)6高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤發(fā)病機制高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血7腦出血培訓課件8腦出血培訓課件9腦出血培訓課件10多因素參與腦出血后的組織損傷占位效應顱內壓升高血腫的毒性作用周圍組織的移位病理生理多因素參與腦出血后的組織損傷病理生理11止血機制凝血途徑激活（凝血機制激活、血管收縮）血腫機械填塞壓迫血腫擴大絕大部分血腫擴大在3小時內,也可發(fā)生于12小時內,72小時后少見。水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%。1-2天達到高峰（2-3倍），持續(xù)3-5日后逐漸消退，可持續(xù)2-3周，或更長。病理生理止血機制病理生理12腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫13血腫擴大的危險因素基礎病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg急驟過度脫水治療服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室內，引流者糖尿病肝病飲酒凝血功能障礙腎功能異常血腫擴大的危險因素基礎病變急驟過度脫水治療糖尿病14大致可分為3個階段：

超早期（出血數小時）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。見于發(fā)病1~4h的腦出血患者，2/3在頭顱CT上即可見到血腫周圍低密度，此時BBB尚未破壞，水腫為滲透性腦水腫。

早期：主要由凝血酶毒性刺激引起血管源性。腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時間約一般在3h后-2周左右。

遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細胞溶解產生血紅蛋白及其代謝產物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起局部神經細胞及神經膠質損壞，為細胞毒性水腫。一般在發(fā)病3天后。腦水腫產生的機制：腦水腫產生的機制：15臨床表現高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現高血壓病史16A:皮層出血B、C:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位D:腦干出血，患者常常來不及搶救，迅速死亡E:小腦出血，需要及時手術，否則危及生命

F:

腦室出血，少見A:皮層出血17

殼核出血皮層出血丘腦出血小腦出血腦干出血腦室出血殼核出血皮層出血丘18臨床表現殼核出血（內囊外側型出血）：最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：對側偏癱偏身感覺障礙對側同向偏盲

出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現殼核出血（內囊外側型出血）：最常見19背側丘腦豆尾間投射纖維從中穿大小符號分三部前肢后肢由膝連皮質脊髓丘輻射內囊后肢上下穿出血缺血傷內囊感覺喪失對側癱

腦出血培訓課件20臨床表現丘腦出血（內囊內側型出血）占腦出血10-20%向外壓迫內囊---三偏癥狀向內破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現丘腦出血（內囊內側型出血）21臨床表現腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室針尖樣瞳孔中樞高熱中樞呼吸障礙昏迷死亡臨床表現腦橋出血22臨床表現小腦出血

枕部劇烈頭痛眩暈頻繁嘔吐平衡障礙無肢體癱瘓臨床表現小腦出血23臨床表現腦室出血

占腦出血的3％～5％輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網膜下腔出血重型：全部腦室均被血液充滿發(fā)病即深度昏迷嘔吐，瞳孔極度縮小兩眼分離斜視或眼球浮動四肢弛緩性癱，去腦強直呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高面部充血多汗預后嚴重，多迅速死亡臨床表現腦室出血占腦出血的3％～5％242.常見臨床類型2.常見臨床類型25輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功、肝功、血凝功能、電解質、心電圖及心肌缺血標志物等頭部CT：發(fā)病后立即出現高密度影為首選檢查。

可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室

頭部MRI：優(yōu)點：腦干、小腦部位的小量出血

缺點：急性期（發(fā)病24h內）難以鑒別出血和梗死

輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功、肝功、血凝功能26輔助檢查腰穿：慎重進行，僅在無CT檢查條件，無顱內壓增高表現時選用。

有腦疝風險，懷疑小腦出血不腰穿。腦脊液壓力增高，可呈洗肉水樣。

腦血管檢查：CTA、MRA、DSA尋找出血原因：如動靜脈畸形、腦動脈瘤、顱底異常血管網等

評估血腫擴大風險輔助檢查腰穿：慎重進行，僅在無CT檢查條件，無顱內壓增高表現27腦出血出血量的估算多田公式根據CT影像估算出血量：1/6

π×最大面積長軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數（cm）簡化公式：出血量﹦0.5×最大面積長軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數（cm）腦出血出血量的估算多田公式根據CT影像估算出血量：28CT增強“斑點征”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1dCT平掃CT增強“斑點征”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1d29增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強“斑點征”提示血腫擴大增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強“斑點征”提30

診斷

31診斷要點多有高血壓病史；動態(tài)起病，有突然用力或情緒激動史；發(fā)病突然，迅速出現偏癱、失語等局灶性定位體征；可伴有頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現；常有不同程度的意識障礙CT或MRI檢查顯示出血灶。診斷要點32鑒別診斷腦血栓形成腦栓塞蛛網膜下腔出血（SAH）外傷性顱內血腫突然發(fā)病并迅速出現昏迷且局灶體征不明顯者，應與引起昏迷的全身性中毒或代謝性疾病相鑒別。鑒別診斷33腦血栓形成腦梗死與腦出血的鑒別要點(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)腦血栓形成腦梗死與腦出血的鑒別要點(最重要為起病狀態(tài)和起病速34腦栓塞

起病急驟,局灶性體征數秒至數min達到高峰心源性\非心源性栓子來源大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死頭CT可見低密度病灶。腦栓塞35SAH與腦出血的鑒別要點蛛網膜下腔出血SAH與腦出血的鑒別要點蛛網膜下腔出血36診斷流程腦出血診斷流程應包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中?第二步，是否為腦出血?行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴重程度?根據GCS或NIHSS量表評估。第四步，腦出血的分型：應結合病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確定。診斷流程腦出血診斷流程應包括如下步驟：37腦出血分型1．部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：①殼核出血；②尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：①額葉出血；②頂葉出血；③顳葉出血；④枕葉出血。(4)腦干出血：①腦橋出血；②中腦出血；③延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。腦出血分型1．部位分型：38腦出血分型2．病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80％以上)，少數為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。腦出血分型2．病因分型：39腦出血分級I級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳

孔等大；III級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大

或輕度不等大；IV級：中度昏迷，單或雙側病理征(+)，病灶

側瞳孔散大；V級：深昏迷，去大腦強直，雙側病理征(+)病

灶側或雙側瞳孔散大。腦出血分級I級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；40治療急性期治療原則:防止再出血控制腦水腫維持生命防止并發(fā)癥適合手術的手術治療促進神經機能恢復治療急性期治療原則:防止再出血41內科治療一般處理安靜臥床，重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)維持水、電解質平衡和營養(yǎng)調整血糖，維持在7.7-10.0mmol/L酌情予鎮(zhèn)靜止痛劑、緩瀉劑內科治療42血壓管理中國腦出血診治指南(2014)推薦意見：(1)應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據)。(2)當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據)。(3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據)。血壓管理中國腦出血診治指南(2014)43降壓藥物降壓藥物44止血治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據)。止血治療45止血治療個人意見：1.高血壓性腦出血在發(fā)病24小時內可臨時給予止血藥，常用藥物：立止血、氨基己酸、止血環(huán)酸等。2.存在凝血機制障礙者可酌情給予止血藥。應用華法令所致腦出血，給予維生素K；肝素相關腦出血，給予硫酸魚精蛋白等；溶栓治療相關的腦出血：輸入血小板(6—8個單位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物止血治療個人意見：46降低顱內壓推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高頭、嚴密觀察生命體征(I級推薦，c級證據)。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I級推薦，c級證據)。首選注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據)。降低顱內壓47內科治療亞低溫治療防治并發(fā)癥：感染；應激性潰瘍；抗利尿激素分泌異常綜合征；癇性發(fā)作；中樞性高熱；下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。內科治療48并發(fā)癥防治

①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據經驗\藥敏試驗選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗不主張預防性用藥并發(fā)癥防治

①感染49②應激性潰瘍:應用制酸劑甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o洛賽克20mg/d,1-2次/d,p.o&40mgi.v注射主張預防性用藥②應激性潰瘍:應用制酸劑50③抗利尿激素分泌異常綜合癥

（又稱稀釋性低鈉血癥）

◆10%的腦出血患者發(fā)生

◆抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑

◆血鈉降低→加重腦水腫◆應限制水攝入量為800-1000ml/d◆緩慢糾正低鈉,補鈉9-12g/d◆以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥③抗利尿激素分泌異常綜合癥

（又稱稀釋性低鈉血癥）◆應限51④中樞性高熱物理降溫有學者提出可用多巴胺受體激動劑溴隱亭④中樞性高熱物理降溫52⑤癇性發(fā)作(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物。(2)有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療。(3)腦卒中急性期癇性發(fā)作應用藥物控制后，可根據病情，逐漸減量，停藥。(4)腦卒中后2～3個月再次出現癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療。⑤癇性發(fā)作53⑤癇性發(fā)作

常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作急性期：常用安定10-20mg,i.v緩慢注射，苯巴比妥鈉100-200mg肌肉注射等?？诜帲撼Ｓ每R西平、丙戊酸鈉等。⑤癇性發(fā)作

常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作54⑥深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治推薦意見：(1)臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成(I級推薦，c級證據)。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查(I級推薦，c級證據)。(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體(1V級推薦，D級證據)。(3)可聯合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件(Ⅱ級推薦，B級證據)。(4)對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據)。⑥深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治推薦意見：55外科治療治療原則：對于大多數原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(Ⅱ級推薦，B級證據)?？梢罁唧w臨床情況，個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療外科治療治療原則：56手術適應癥與禁忌癥應綜合考慮意識狀態(tài)與神經功能狀態(tài)病情進展情況出血部位出血量影像學表現病人全身情況手術適應癥與禁忌癥應綜合考慮57手術適應癥

1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應考慮手術。2、出血量：基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）；小腦出血≥10ml或直徑血腫≥3cm，或合并明顯腦積水。3、進行性顱內壓增高；中線移位>5mm；腦室出血鑄形；出現梗阻性腦積水病人。4、病情分級Ⅱ-Ⅳ病人適宜手術治療；經內科治療無效或好轉后又惡化；意識障礙逐漸加重者；出現腦疝或腦疝前期表現的病人。

手術適應癥1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦58

手術禁忌癥

(1)神志清醒、病情分級Ⅰ級、幕上出血量少病人。

(2)病情分級Ⅴ級病人，重度意識障礙，迅速進展出現腦

干嚴重損害癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。

(3)有心、肺、肝、腎等嚴重全身系統(tǒng)疾病者，或凝血功

能障礙者。

手術禁忌癥

(1)神59外科治療常用手術方法：去骨瓣開顱血腫清除術小骨窗開顱血腫清除術；鉆孔血腫抽吸術；內鏡下血腫清除術腦室穿刺引流術等。外科治療60

手術時間長，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點是術野開闊，血腫清除徹底，可以直視下止血，術中必要時可行內減壓，術后去骨瓣減壓均能起到即刻充分減壓作用。

該術式多用于出血量大、中線移位嚴重、已并發(fā)腦疝的患者。

去骨瓣開顱血腫清除術

手術時間長，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點是術61去骨瓣開顱清除術手術前手術后去骨瓣手術后62小骨窗開顱血腫清除術優(yōu)點：手術時間短,

損傷相對小能直視止血清除血腫相對徹底缺點：不能充分減壓

較大血腫可能會有殘留對不穩(wěn)定岀血止血難徹底對術者技術要求高小骨窗開顱血腫清除術優(yōu)點：手術時間短,缺點：不能充分減壓63手術前手術后手術前手術前手術后手術前64

鉆孔血腫穿刺引流術包括CT定位及立體定向血腫穿刺術，優(yōu)點是操作簡單，出血少，創(chuàng)傷小。

但不能立刻清除血腫，術后需要數天方可使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術不能止血，只有當無活動出血時方可進行。

適用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高齡、全身情況差患者。顱骨鉆孔血腫穿刺引流術鉆孔血腫穿