人工動靜脈內瘺課件

人工動靜脈內瘺人工動靜脈內瘺動靜脈內瘺血管保護保護中心靜脈可能的情況下，CKD病人在靜脈穿刺取血和靜脈留置輸液時首選手部靜脈而不選用前臂靜脈避免在非優(yōu)勢側穿刺頭靜脈必須使用前臂靜脈時變換穿刺部位腎功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC動靜脈內瘺血管保護保護中心靜脈動靜脈內瘺建立時機立永久性血管通路的時間進展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應就診于動靜脈通路醫(yī)生以評估并安排手術A：如果評估結果顯示上肢動脈和靜脈的解剖適合于自體血管通路，則應盡快施行此類手術以便提供足夠的瘺成熟時間和可能需要的進一步干預治療，確保透析開始時通路條件已經就緒B：如果需要建立人工血管通路，則應推遲到需要接受透析治療前動靜脈內瘺建立時機立永久性血管通路的時間動靜脈內瘺建立時機與晚期建立血管通路(血透前1個月內)相比，早期建立血管通路(≥4個月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對危險度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)通路醫(yī)生必須在透析前建立通路并提供足夠的時間，便于瘺的成熟、翻修，或當首次手術敗時有再次手術的時間。動靜脈內瘺建立時機與晚期建立血管通路(血透前1個月內)相比，人工動靜脈內瘺術前評估血管通路相關的病史針對血管通路選擇的特異性體格檢查影像學檢查特異性動脈程序評估：無創(chuàng)評估特異性靜脈程序評估：無創(chuàng)評估人工動靜脈內瘺術前評估血管通路相關的病史人工動靜脈內瘺術前評估周圍血管疾病嚴重的充血性心衰高齡和女性病人高凝狀態(tài)抗凝劑和抗血小板藥物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路通暢率)失敗的通路手術PICC操作、深靜脈插管、起搏器、除顫器、動脈插管慢性感染

皮膚疾病免疫抑制狀態(tài)其他:總體醫(yī)療條件、社會支持結構(醫(yī)療保險覆蓋)以及期望生存期等人工動靜脈內瘺術前評估周圍血管疾病人工動靜脈內瘺術前評估動脈檢查動脈流入道：肱動脈.橈動脈.尺動脈柔軟,易于壓迫雙側搏動對稱Allen試驗測量雙側血壓靜脈檢查流出道靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)中心靜脈狹窄或血栓胸壁淺靜脈擴張前臂水腫人工動靜脈內瘺術前評估動脈檢查人工動靜脈內瘺術前評估動脈超聲確認狹窄節(jié)段，測量動脈直徑:對于自體血管通路,其低限為1.5-2.0mm，計算動脈血流量:術前通過超聲檢查保證動脈直徑>2mm，最大收縮期流速（PSV）>50cm/sec，血管阻力指數RI<0.7動脈造影明確病變部位，特別是近端動脈，對存在病變進行治療靜脈超聲由手術醫(yī)生親自參與檢查，發(fā)現目標血管，確定預期手術部位，可使AVF成功率提高靜脈可擴張性和直徑均為預測自體AVA是否成功的獨立因素應同時觀察深、淺靜脈系統(tǒng)靜脈造影中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢查優(yōu)于超聲影像學檢查，對存在病變進行治療人工動靜脈內瘺術前評估動脈超聲常用器械常用器械內瘺構建策略上肢內瘺盡可能在遠心端建立，以為將來的通路保留近端部位優(yōu)先考慮自體動靜脈通路自體動靜脈瘺的優(yōu)先順序應為直接動靜脈吻合，靜脈移位和靜脈易位移植僅當所有上肢通路部位均耗竭后才考慮使用下肢和軀干通路內瘺構建策略上肢內瘺盡可能在遠心端建立，以為將來的通路保留近前臂動靜脈內瘺部位選擇前臂動靜脈內瘺部位選擇常用部位內瘺血管選擇（前臂橈側）鼻煙窩內瘺前臂遠端橈動脈、頭靜脈內瘺前臂中段橈動脈、頭靜脈內瘺常用部位內瘺血管選擇（前臂橈側）鼻煙窩內瘺常用部位內瘺血管選擇（前臂尺側）前臂尺動脈、貴要靜脈內瘺常用部位內瘺血管選擇（前臂尺側）前臂尺動脈、貴要靜脈內瘺常用部位內瘺血管選擇（前臂轉位）前臂橈動脈、貴要靜脈轉位內瘺前臂尺動脈、頭靜脈轉位內瘺肱動脈、前臂頭靜脈轉位內瘺大隱靜脈轉位前臂內瘺常用部位內瘺血管選擇（前臂轉位）前臂橈動脈、貴要靜脈轉位內瘺常用部位內瘺血管選擇（上臂正中）橈動脈近端、頭靜脈內瘺肱動脈、正中靜脈內瘺肱動脈、正中靜脈穿支內瘺常用部位內瘺血管選擇（上臂正中）橈動脈近端、頭靜脈內瘺常用部位內瘺血管選擇（上臂橈側）頭靜脈轉位，橈動脈或肱動脈內瘺常用部位內瘺血管選擇（上臂橈側）頭靜脈轉位，橈動脈或肱動脈內常用部位內瘺血管選擇（上臂尺側）肱動脈、上臂貴要靜脈轉位內瘺肱動脈、上臂貴要靜脈二期轉位內瘺常用部位內瘺血管選擇（上臂尺側）肱動脈、上臂貴要靜脈轉位內瘺內瘺手術的解刨要點無論是頭靜脈，貴要靜脈，正中靜脈均位于淺筋膜深面，解刨時根據層次找尋目標靜脈術前體表標注有助于定位結扎分枝血管注意預留1-2mm，避免縮窄主干靜脈匯入性分枝如果不影響成角，可不予結扎靜脈解刨不是分離的越干凈越好內瘺手術的解刨要點無論是頭靜脈，貴要靜脈，正中靜脈均位于淺筋內瘺手術的解刨要點動脈位于深筋膜深面，走形于肌肉間隙，分離時避免通過肌肉找尋高位橈動脈和肱動脈周圍有深靜脈網狀包繞，避免損傷有血管鈣化的患者提前X線確認，避開嚴重鈣化部位盡量減少對動脈的刺激動脈開口控制大小，遠端4-8mm，近端3-5mm。內瘺手術的解刨要點動脈位于深筋膜深面，走形于肌肉間隙，分離時不同內瘺吻合方法的特點側側吻合端側吻合端端吻合背馱式吻合靜脈分支

塑性端側吻合不同內瘺吻合方法的特點側側吻合吻合術要求按照動靜脈距離的遠近注意將靜脈做一定的旋轉，減少內瘺扭曲初學者采用兩點固定法其它固定法：單點角固定，單點中間點固定，降落傘縫合縫合方法多采用連續(xù)外翻縫合，血管口徑過小采用間斷外翻縫合或部分間斷外翻縫合吻合術要求按照動靜脈距離的遠近注意將靜脈做一定的旋轉，減少內肥胖患者手術要求術前判斷內瘺成熟后可能的穿刺部位間斷皮下脂肪切除內瘺靜脈淺置靜脈易位肥胖患者手術要求術前判斷內瘺成熟后可能的穿刺部位內瘺失敗的挽救內瘺早期血栓形成往往與下列因素有關目標動脈選擇不當目標靜脈選擇不當手術操作問題自體通路在4-6周后經臨床評估仍然沒有明確提示正在充分地成熟,應進一步檢查潛在的解剖學因素靜脈或動脈狹窄存在大的分流靜脈80%的不成熟自體血管通路可以通過糾正病變部位來挽救，球囊導管輔助內瘺成熟內瘺失敗的挽救內瘺早期血栓形成往往與下列因素有關內瘺失敗的挽救當臨床檢查不明確時，手術后DU可能有助靜脈直徑≥4mm以及通路血流量≥500mL/min時，則該自體通路能夠用于透析的可能性為95%靜脈直徑<4mm且通路血流量<500mL/min時，僅有33%的通路夠用于透析內瘺失敗的挽救當臨床檢查不明確時，手術后DU可能有助二期動靜脈內瘺(SAVF)I型SAVF：直接利用AVG的引流靜脈構建AVFII型SAVF：流出靜脈不能直接構建，利用其它自體血管構建AVF。二期動靜脈內瘺(SAVF)I型SAVF：直接利用AVG的引SAVF的可能性100例患者62例上臂人工血管16例僅頭靜脈11例適合SAVF25例僅貴要靜脈16例適合SAVF21例貴要和頭靜脈19例適合SAVF共計46例38例上臂人工血管BeathardGA