瑞芬太尼的臨床應用課件整理-002

瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑,具有起效快,作用時間短,消除快,無蓄積,不依賴肝腎功能,蘇醒迅速,可控性強等特點,非常適宜臨床輸注給藥,不論輸注時間多長停藥后藥效能夠很快終止,而且無術后恢復延遲之慮。現(xiàn)今備受人們關注,被稱為21世紀真正可預測的阿片藥物。在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大的發(fā)展。從芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),發(fā)展的重點在藥效的增強、起效迅速、作用消失快,靜脈滴注容易控制止痛劑量、安全可靠。新問世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此發(fā)展要求而研制的新型鎮(zhèn)痛藥。因它有1個酯的結構,故易被體內(nèi)的酯酶快速水解,且止痛效果好。此藥在1990年首先在人體試驗,1996年在美國被批準用于臨床目前,很多國家已將該藥作為正規(guī)的臨床用藥。信息時代和知識經(jīng)濟時代的到來，對作為未來建設者和接班人的青少年的科學文化素質、思想品德素質和身體素質的要求也提高了。在全面推進素質教育的過程中，必須把德育放在首位，并把德育滲透到各學科教育中去，體育也不例外，體育作為學校素質教育不可缺少的組成部分，擔負著提高少年兒童身體素質的主要任務，而思想品德教育也是體育的教育目標之一。因此，體育教師在日常的體育教學工作中，必須有意識、有目的、有計劃的對學生進行思想品德教育，寓德育于體育之中，這就要求體育教師必須把握當代少年兒童的個性心理特征和思想品德狀況，認清思想品德教育是體育教學目標的重要組成部分，并創(chuàng)造性地探索在體育課中進行思想品德教育的方法、策略和技巧。體育教學在對人的教育和培養(yǎng)過程中所具有的獨特的不可替代的重要作用，也使體育教學中的德育教育問題，成為廣大的體育工作者所關心的熱門話題。一、體育教學的特點體育教學與其它學科相比具有許多突出的特點：1、體育教學的復雜性。由于學生的生理特點有很大的差異，同時每個人又有不同于他人的心理特征。因此不同的學生所表現(xiàn)出來的行為極為復雜，在體育活動中也有各自的特點，使體育教學比一般學科顯得復雜。2、教學內(nèi)容的豐富性。體育教學的內(nèi)容是很豐富多彩的，從其所擁有的項目看可以分為田徑、體操、球類、游戲、民族體育（包括武術）、韻律活動等等；從運用的形式上看可以分為比速度的、比力量的、比靈敏的、比技巧的、比難度的等等。3、教學方法的多樣性。體育教學的方法有多種多樣，這些方法在形式上具有形象、直觀、易行等特點，符合青少年的生理和心理特征，如果再加上教師在教學中運用得當，那對提高學生的身心健康將具有顯著的效果。4、體育運動的競爭性和集體性。競爭是體育運動最突出的特點，它貫穿于體育教學的全過程。在競爭過程中，學生的個體差異和行為特征都充分地暴露出來，各種思想都隨時表現(xiàn)出來。另外，體育運動還具有明顯的集體性。這種競爭性和集體性使學生產(chǎn)生一種對集體的向往，這種向往所轉化出的凝聚力對個性品質和活動本身所涉及的社會道德規(guī)范，在體育活動特有氛圍中的形成和改變具有非常重要的作用。可以說，體育教學為培養(yǎng)學生的集體主義精神提供了良好的環(huán)境和有利的條件。5、體育教學效果的直觀性。體育教學的另一個主要特點是它的教學效果的直觀性。經(jīng)過教師的教學和學生的堅持不懈的鍛煉，體育教學的效果將會非常明顯地體現(xiàn)出來。如學生身體的逐漸強壯、抗病能力的增強等都能給人以直觀的感覺。二、初中學生的個性心理特征初中學生正處于身體發(fā)育的第二高峰期，心理上是一個半幼稚半成熟的時期，是獨立性和依賴性、自覺性和幼稚性錯綜矛盾的時期，在心理發(fā)展上表現(xiàn)出半幼稚、半成熟的狀態(tài)。他們有較強的自尊心、自信心和渴望獨立的愿望，而往往不能實行自我監(jiān)督，遇到困難，容易灰心喪氣。他們既像大人，又像小孩，有時顯得很懂事，有時又流露出稚氣。加以現(xiàn)在的中學生獨生子女居多，父母的溺愛及他們?nèi)狈ι鐣罱?jīng)驗，辨別是非的能力不強，因而容易沾染一些不良習氣，導致他們自我意識強、懶惰、自私、適應環(huán)境能力差，少數(shù)人甚至走上犯罪道路。三、體育教學中思想品德教育內(nèi)容體育教學中的思想品德教育內(nèi)容包括政治思想的認識和道德行為等方面，可歸納為：1、愛國主義教育：熱愛黨、熱愛社會主義祖國和增強民族自豪感。2、學習目的性教育：明確學習目的，把學習提高到對社會的責任感的認識。3、辨證唯物主義教育：認識體育的科學性，相信和尊重科學鍛煉身體的道理。4、組織紀律性教育：自覺遵守紀律，聽從指揮，嚴格執(zhí)行課堂常規(guī)和體育游戲、體育比賽的各項規(guī)則。5、集體主義教育：熱愛集體，正確對待個人與集體，增強集體觀念。6、文明道德教育：尊敬老師，友愛同學，誠實守信，謙虛謹慎和良好的體育道德作風。7、意志品質教育：勇敢堅毅，競爭進取，吃苦耐勞，自尊自強，自信自制。8、愛護公物，熱愛勞動教育：愛護體育場地器材，積極打掃體育場地衛(wèi)生。四、體育教學中思想品德教育的基本形式1、通過組織身體練習對學生進行教育。體育教學過程既有腦力活動，又有體力活動；以體力活動為主，又以腦力為主導。德育工作始終圍繞著緊張的腦力活動與體力活動的結合進行。2、在學生身體活動中抓活的教育。體育教學過程學生的身體活動千姿百態(tài)，他們的思想活動也千變?nèi)f化。體力活動引起思想活動，思想活動又往往影響和指導著體力活動。在體力活動中出現(xiàn)的思想活動，往往是一閃而過，是小的東西，需要教師仔細觀察，及時發(fā)現(xiàn)，積極引導，抓緊教育。特別是對于課中出現(xiàn)的偶發(fā)事件，更應及時抓住好的或壞的表現(xiàn)，對學生進行具體、生動、深入細致的思想教育。3、嚴格要求、一絲不茍，并體現(xiàn)在體育教學的全過程。通過對學生的嚴格要求，德育才能完成得好，嚴格要求包括學生在課中的思想、作風、組織性、紀律性、遵守規(guī)則等等。4、體育教學過程的嚴格管理，是課中德育工作的基本體現(xiàn)。課的管理工作越嚴，各項教學措施越細，課中德育的效果就越明顯。5、課中嚴密組織教學，是教學過程德育工作的重要表現(xiàn)形式。全課的組織越嚴密，不僅教學收效明顯，而且課中德育工作也能得到充分體現(xiàn)。學生高尚思想品德的形成，是在一定的社會環(huán)境下通過具體的實踐活動形成和發(fā)展起來的。實踐證明通過體育教學，可以使學生掌握正確的思想、理論與觀點，樹立正確的世界觀和人生觀；可以培養(yǎng)學生熱愛祖國和人民，遵守紀律、團結奮進的集體主義精神，尊重他人，誠實、公正、謙虛、有禮貌的高尚道德品質；培養(yǎng)學生的獨立性、創(chuàng)造性、自信心和拼搏進取的精神及頑強的意志品質；還可以培養(yǎng)學生豁達開朗的性格和不服輸?shù)攘己玫男睦硭刭|。當今社會，教師的心理健康問題越來越受到重視，只有教師內(nèi)心健康、陽光，才會在教學時更加有動力，才會發(fā)揮主動性完成教學工作。農(nóng)村教師由于長期處于艱苦的工作環(huán)境中，還要承擔繁重的教學任務，可能會出現(xiàn)各種各樣的心理健康問題，比如心理壓力大，工作煩躁不安，不能負責任地完成教學任務，輔導學生時缺乏耐心，過度體罰學生，師生關系不和諧等等，這些問題的凸顯說明了農(nóng)村教師心理健康問題亟待改善，否則將會給教育工作帶來更大的影響。那么，如何解決農(nóng)村教師心理健康問題，如何促進農(nóng)村教育事業(yè)的良性發(fā)展，就成為了二十一世紀教育界面臨的一大難題。筆者將通過分析農(nóng)村教師心理健康問題的成因，進而提出解決的建議，供大家參考指正。一、農(nóng)村教師心理健康問題出現(xiàn)的原因（一）農(nóng)村教師工資待遇和晉升福利等得不到有效提高農(nóng)村地區(qū)的教師，尤其是偏遠農(nóng)村的教師的工資一直以來都是不盡如人意。農(nóng)村教師在教學中付出的多，但是得到的回報卻很少。經(jīng)常出現(xiàn)拖欠工資，縮減工資等現(xiàn)象，使得教師的教學主動性大大減少。農(nóng)村地區(qū)由于師資力量和辦學條件有限，使得教師應有的福利都得不到，更使得農(nóng)村教師面臨雪上加霜的窘迫生活。同時，受到條件的限制，農(nóng)村教師得不到更多的晉升機會，進行教研的機會也是少之又少，無法完成課題研究和創(chuàng)作。由于人口出生率的降低，農(nóng)村生源大大減少，隨著人才競爭的加劇，教師的鐵飯碗也將被打破，有能力的被留下，沒有能力的就要被淘汰，所以農(nóng)村教師的心理壓力非常大，整天為了生活疲于奔命，每天生活在壓力當中，由于缺少資金使得生活更加困難。（二）農(nóng)村地區(qū)的教學條件和制度落后，制約教師的發(fā)展農(nóng)村地區(qū)的教育資金短缺，教學設施不健全，使得農(nóng)村教師在教學時面臨很大的挑戰(zhàn)。很多偏遠地區(qū)的學生都沒有見過多媒體教室，對于現(xiàn)代化教學設備更是沒有任何概念。由于教育信息閉塞，先進的教學理念都沒有完全落實到農(nóng)村地區(qū)學校，農(nóng)村教師也只是利用自己的教學經(jīng)驗進行授課。同時，農(nóng)村教師上公開課的機會較少，基本上就是領導學校例行公事地進行“聽課”。農(nóng)村地區(qū)生源的減少，出現(xiàn)學校并校現(xiàn)象，教師要想不被淘汰就要狠抓學生成績，用學生的成績證明自己的教學水平，所以就出現(xiàn)了拼學生、拼成績等現(xiàn)象。另外，農(nóng)村學校的整體思想還是為了培養(yǎng)出成績好的學生，讓學生能夠走出農(nóng)村，走向大城市，所以學校會采取相應措施，將教師的考核與學生的升學率掛鉤，最終使教師心理負擔加重，產(chǎn)生抵觸情緒。（三）偏遠農(nóng)村留守兒童的增多，加大了教師的教學難度隨著農(nóng)村進城務工人員的增多，農(nóng)民工遍布在全國的各個城市，所以許多農(nóng)民工子女就跟隨爺爺奶奶在農(nóng)村生活，這些孩子跟父母見面的機會較少，所以得到父母教育的機會也不多，這就導致這些留守兒童性格孤僻，有心事憋在心里，在課堂上不聽從教師的引導，甚至有的學生在課堂上與教師唱反調。很多農(nóng)民工只是想自己的孩子能上完九年義務教育就足夠了，對教育不重視。家長不理解，學生不配合，導致農(nóng)村教師內(nèi)心苦悶，教學時感到力不從心。對于農(nóng)村教師來講，他們在學校里要教書育人，在家里還要照顧家庭，有時可能會不順心，所以會出現(xiàn)煩躁、暴力等傾向，教師需要釋放，不能讓壓力將自己壓倒。農(nóng)村地區(qū)的教師面對各方面的阻力，還要完成教學任務，所以教學難度空前增長，心理健康出現(xiàn)問題。二、解決農(nóng)村教師心理健康問題的對策（一）解決好教師的待遇問題，完善農(nóng)村教師的晉升和福利要想農(nóng)村教師真正實現(xiàn)健康的身心，就要先解決教師的待遇問題，當教師的待遇得到提高之后，才會在工作中更加有動力。教師應該是最光榮的職業(yè)，因為他燃燒自己、照亮別人，因為他默默付出、不圖回報?？墒?，目前農(nóng)村地區(qū)教師工資和福利的偏低使教師行業(yè)再也不光鮮亮麗了。要改變傳統(tǒng)的“家有三斗糧，不當孩子王”的錯誤觀念，不斷完善教師的待遇，確保工資不拖欠。同時，確保農(nóng)村教師能夠得到城里教師同等的待遇，在晉升上可以按照農(nóng)村的實際情況進行酌情處理。中國是一個農(nóng)業(yè)大國，因此必須高度重視農(nóng)村教育，只有農(nóng)村教育得到有效的提高，我國的整體教育水平才會有顯著的提高。當農(nóng)村教師的各項福利都正常時，他們的心理就會趨向正常，在教學時發(fā)揮主觀能動性，促進教學效果最大化。（二）加大教育資金的投入力度，改善農(nóng)村落后的教學現(xiàn)狀國家必須要加大對農(nóng)村教學基金的投入力度，讓農(nóng)村學?？梢詽M足學生的求知欲，可以促進農(nóng)村學生健康快樂地成長。當教育基金充足以后，首先要修建現(xiàn)代化的教學樓，設立多媒體教室，微機室，活動室等，替換陳舊破損的學生桌椅，給學生換一個新的學習環(huán)境和課堂氛圍，促進學生積極地投入到課堂學習中，也使教師教學變得輕松簡單，教師更加舒心。其次還要建設校園網(wǎng)絡，讓農(nóng)村學生和教師能夠利用互聯(lián)網(wǎng)提高認識，增強探索能力和創(chuàng)新能力，改善農(nóng)村沒有網(wǎng)絡的現(xiàn)實，搞好校園文化建設，豐富校園生活，實現(xiàn)素質教育面向全體學生的要求。最后還要改變落后的教學制度，不再只重視應試教育，要真正實現(xiàn)素質教育，使學生的特長得以發(fā)揮，有更多展示自己的機會。還可以開設心理輔導室，為教師疏導心理問題，減少心理負擔。（三）加強學校與家長之間的溝通，培養(yǎng)良好的學習風氣自古以來，學校和家長之間的關系都是教育界探討最多的話題。許多農(nóng)村學生的家長由于文化程度低，對于子女就學的認識程度不夠，嚴重影響了農(nóng)村教育的開展。學校要與農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)及時溝通聯(lián)系，加強宣傳力度，在農(nóng)村舉行宣傳講座等活動，給家長灌輸正確的子女就學觀念，讓他們知道學生上學并不只是為了混，而是要真正學到知識和技能，擺脫農(nóng)村限制，實現(xiàn)夢想。當學生家長的觀念轉變以后，也就會對教師的態(tài)度有所好轉，知道教師的付出是無私的。同時，學校還要定期舉行學生家長會，給教師和家長進行有效的溝通提供平臺，在學校里形成尊師重教和勤學好問的良好風氣。這樣非常有利于農(nóng)村教師扭轉心理壓力，在生活中和工作中展現(xiàn)教師的人格魅力，為學生樹立榜樣。綜上所述，農(nóng)村教師出現(xiàn)心理健康問題的原因是多樣的，不僅有傳統(tǒng)教育觀念的影響，還有農(nóng)村歷史條件的限制，都需要受到更多的關注。在現(xiàn)代化社會中，要給予農(nóng)村教師平等的待遇，滿足農(nóng)村教師科研和晉升的要求，設置完善的校園管理制度，加大教育基金的投入力度，促進農(nóng)村教育的可持續(xù)的發(fā)展，這樣農(nóng)村教師心理健康才會得到緩解，才會使農(nóng)村教師能夠安心的工作和生活，全身心地投入的教育工作中。瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用瑞芬太尼的臨床應用信1瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑,具有起效快,作用時間短,消除快,無蓄積,不依賴肝腎功能,蘇醒迅速,可控性強等特點,非常適宜臨床輸注給藥,不論輸注時間多長停藥后藥效能夠很快終止,而且無術后恢復延遲之慮?，F(xiàn)今備受人們關注,被稱為21世紀真正可預測的阿片藥物。瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激2在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大的發(fā)展。從芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),發(fā)展的重點在藥效的增強、起效迅速、作用消失快,靜脈滴注容易控制止痛劑量、安全可靠。新問世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此發(fā)展要求而研制的新型鎮(zhèn)痛藥。因它有1個酯的結構,故易被體內(nèi)的酯酶快速水解,且止痛效果好。此藥在1990年首先在人體試驗,1996年在美國被批準用于臨床目前,很多國家已將該藥作為正規(guī)的臨床用藥。在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大31、瑞芬太尼的化學結構及藥代動力1.1化學結構瑞芬太尼(Remifentanil)是哌啶衍生物,化學名為3-[4甲氧羰基-4(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶,為甲酸甲酯的鹽酸鹽,分子量為412.91。市售制劑含有甘氨酸,因此不能用于硬膜外麻醉。1、瑞芬太尼的化學結構及藥代動力41.2藥代動力學屬三室模型,起效半衰期t1/2σ(0.5~1.5)min,分布半衰期t1/2β(5~8)min,消除半衰期t1/2y(0.7~1.2)h,VdsS(0.2~0.3)L/kg,Vdc(0.06-0.08)L/kg,CI(30~40)ml/(min*kg),血漿蛋白結合率7%90%,t1/2keo1.3min,負荷量后的藥效峰值時間1.6min,持續(xù)輸注半衰期t1/2cs(3~5)min。1.2藥代動力學5上述藥物參數(shù)表明,靜脈注射后起效快,分布容積小,能夠快速再分布和消除,消除率是肝血流量的數(shù)倍,以肝外代謝為主,主要被紅細胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解。主要代謝途徑是脫酯,形成羧酸代謝物GL90291即瑞芬太尼酸,其可結合于阿片受體,但結合力弱,鎮(zhèn)痛強度約為瑞芬太尼的1300~1/1000,另一代謝途徑為N端去烷基也形成GI94219,這僅占很小部分,代謝物90%經(jīng)腎臟排泄。動物實驗表明,代謝物是全無生物活性的。上述藥物參數(shù)表明,靜脈注射后起效快,6肝腎功能衰竭患者的藥代動力學與正常人致,但需注意的是肝功能衰竭的患者對阿片類藥物更敏感,但其鎮(zhèn)痛作用與蘇醒不受影響。在學齡兒童,瑞芬太尼的藥代動力學與成人一致。老年人中,瑞芬太尼起效慢,敏感性增加,分布容積和消除均減少,因此用藥時劑量應酌減。容易通過胎盤,但對早產(chǎn)兒或新生兒均無嚴重影響,血漿膽堿酯酶的功能及新斯的明等抗膽堿酯酶藥物,和非去極化肌松藥均不會影響其分解。同理,它也不干擾其他酯酶代謝藥物(如艾司洛爾、琥珀膽堿)的代謝肝腎功能衰竭患者的藥代動力學與正常人71.3藥效動力學所有的μ受體激動劑均具有相似的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等作用,可被納洛酮拮抗在鎮(zhèn)痛作用方面呈劑量依賴型,同時也有封頂效應。雙盲實驗表明,單次給藥時,瑞芬太尼使患者的意識喪失劑量的ED50為12ugkg,而阿芬太尼176μg/kg。鎮(zhèn)痛強度為阿芬太尼的20~30倍,與此同時,呼吸抑制的程度也相應增加,是阿芬太尼10~20倍,有復合66%N2O麻醉時,瑞芬太尼在切皮時無體動的ED50為0.1ug/(kg*min),ED80為0.5μg/(kg*min)。1.3藥效動力學8持續(xù)輸注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)與阿芬太尼0.75μg/(kg*min)的抑制切皮體動反應率相同,即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50(使EEG的譜界抑制50%的劑量)效價是阿芬太尼的16倍。以減少異氟醚50%MAC的能力而言,瑞芬太尼為阿芬太尼的60倍,為舒芬太尼的1/10,略強于芬太尼。對呼吸系統(tǒng)的影響:瑞芬太尼對呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型,靜脈輸注為短期內(nèi)每分通氣量下降,PaCO2輕度增加,可被納洛酮拮抗持續(xù)輸注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)與阿9與其他阿片類藥物相比,術后呼吸功能恢復迅速術畢停止靜滴后,大多數(shù)病人的自主呼吸能在3-~5min內(nèi)恢復,而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響,從而安全性提高。Dersbuitz等,以0.025μug/(kg*min)