肩難產(chǎn)的緊急處理

肩難產(chǎn)的緊急處理學(xué)習(xí)目的識(shí)別肩難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生定義凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩。有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)胎頭娩出至胎肩娩出時(shí)間≥1分鐘，或需要采取任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時(shí)均視為肩難產(chǎn)。背景資料發(fā)生率：國(guó)外報(bào)道：0.15-0.6%國(guó)內(nèi)報(bào)道：0.15%新生兒體重≥4000g：發(fā)生率3-12%新生兒體重≥4500g：發(fā)生率8.4-14.6%肩難產(chǎn)≥50%發(fā)生于正常體重兒由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理高危因素骨盆問(wèn)題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過(guò)大或恥骨弓過(guò)低）身材矮小胎兒?jiǎn)栴}：巨大兒孕前或孕期體重增加過(guò)多妊娠期糖尿病分娩問(wèn)題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭原地?fù)苈叮┦中g(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過(guò)快并發(fā)癥母體：產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血新生兒：臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-20%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱）新生兒死亡預(yù)防不提倡預(yù)防性剖宮產(chǎn)：減少巨大兒的發(fā)生：孕前、孕期控制體重糖尿病人控制血糖產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重：警惕肩難產(chǎn)按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦胎兒體重估計(jì)方法計(jì)算公式：宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)宮高×100(測(cè)宮高很關(guān)鍵)下列情況提示巨大兒：宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等臨產(chǎn)后先露浮

銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出注意：分娩機(jī)制各動(dòng)作是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。（胎肩進(jìn)入入口）（宮口近開(kāi)全）分娩機(jī)制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程識(shí)別：胎頭在會(huì)陰部回縮（烏龜征、雙下巴）胎肩娩出受阻（除外胎兒畸形）發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)切記：避免在兒頭或兒頸上施力過(guò)多避免在宮底加壓緊急處理：HELPERR口訣H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會(huì)陰切開(kāi)）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）R=Remove（牽出后臂）R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）H=Help（通知救援）啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)：團(tuán)隊(duì)作用、有條不紊援助人員：新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)生護(hù)士E=Evaluate

（判斷是否需會(huì)陰切開(kāi)）會(huì)陰切開(kāi)目的：為陰道操作增加必要空間根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定：會(huì)陰切開(kāi)：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開(kāi)。預(yù)計(jì)有可能娩肩困難時(shí)應(yīng)先行會(huì)陰切開(kāi)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強(qiáng)行外牽胎頭L=Legs（曲大腿）McRoberts操作：（大約30-60秒）將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會(huì)陰切開(kāi)，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn)原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過(guò)骶胛進(jìn)入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：P=Pressure（恥骨上壓前肩）原理：使前肩內(nèi)收使之通過(guò)恥骨聯(lián)合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側(cè)方（LOA-按左側(cè)，ROA-按右側(cè)）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開(kāi)始可持續(xù)用力，無(wú)效時(shí)改用沖擊式加壓持續(xù)進(jìn)行30-60秒無(wú)效時(shí)立即轉(zhuǎn)入下一步接生者持續(xù)、輕輕向外牽引同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter

（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上）進(jìn)行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（壓前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上LOA-用右手，ROA-用左手E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）手法二：Woods旋肩法用一只手作用于后肩的前方（肩關(guān)節(jié)），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA