異位妊娠的診治

異位妊娠的診治

定義

正常妊娠時，孕卵著床于子宮體部內(nèi)膜。當孕卵在子宮體以外的部位著床并發(fā)育稱做異位妊娠。異位妊娠的發(fā)生部位及發(fā)生率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。發(fā)生率：1~2%妊娠，其中1．輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％

3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％

5．腹腔妊娠1～2％6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％

分類按部位分：異位妊娠包括輸卵管妊娠（妊娠發(fā)生在輸卵管的間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部和傘部）卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等。

輸卵管妊娠病因

1.輸卵管炎癥(結(jié)核、淋球菌、沙眼衣原體感染，輸卵管粘膜受損，纖毛破壞,病變部位粘連、纖維化、疤痕形成，官腔變窄，肌蠕動減慢孕卵的正常運送受阻)2.輸卵管手術(shù){絕育術(shù)后復通-瘢痕及瘺管形成，輸卵管異位妊娠保守治療后致官腔狹窄}。3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常（細長扭曲，纖毛缺失，肌肉發(fā)育不良，雙輸卵管，副傘）4.輔助生育技術(shù)。5.避孕失?。↖UD可增加EP風險，純孕激素避孕藥排卵未受抑制，但輸卵管肌肉蠕動減慢-避孕失敗時1/10為EP）6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸煙吸毒等。慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形

輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤壓迫或牽引輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)

受精卵在輸卵管著床形成蛻膜，由于輸卵管管壁薄，蛻膜反應(yīng)差，孕卵直接侵蝕輸卵管肌層，纖毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蛻膜細胞、肌纖維及結(jié)締組織形成包膜，輸卵管管壁薄弱、管腔狹小，不適合胚胎生長發(fā)育，當生長達一定程度后會發(fā)生流產(chǎn)或破裂。多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(2-3%)，但后果嚴重，多發(fā)生在孕12-16周，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收?；蚍磸蛢?nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織粘連。繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價值）A-S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。臨床表現(xiàn)manifestation癥狀:

停經(jīng)

腹痛

陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml)腹部包塊盆腔檢查:陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感雙合診輔助檢查妊娠實驗超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查輔助診斷—妊娠實驗測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺：是一種簡單而可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人超聲檢查：對異位妊娠有診斷價值。輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。陰道后穹隆穿刺輔助診斷—腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標準，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮，組織送病檢

目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)診斷癥狀體征輔助檢查輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠的鑒別診斷2治療期待療法藥物治療

化學藥物治療中藥治療手術(shù)療法根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)㈠期待療法疼痛輕微，出血少隨診可靠；

無發(fā)生破裂證據(jù)血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及 無腹腔內(nèi)出血㈡藥物療法化學藥物治療條件：⒈無藥物治療禁忌癥

⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、

⒋無明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落吸收。①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im