醫(yī)院麻醉藥品管理常見問題解析

醫(yī)院麻醉藥品管理常見問題解析海南省人民醫(yī)院藥劑科林慧2012年11月3日基本概念

麻醉藥品是指具有依賴性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性（即成癮性）的藥品、藥用原植物或者物質(zhì)，包括天然、半合成、合成的阿片類、可卡因、大麻類等。麻醉藥品與麻醉藥的區(qū)別使用現(xiàn)狀-中國嗎啡人均醫(yī)療消耗量（mg)中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距

自然屬性下，非正常需要而強(qiáng)迫性尋求，失去臨床治療意義，則稱為毒品

自然屬性下，嚴(yán)格管理，合理使用。具有一定的臨床治療價值藥品：DRUGDRUG60～70萬VS4/11882加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品管理的目的保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道?！稐l例》第1條管得住用的上麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)醫(yī)院麻醉藥品管理常見問題一、制定過嚴(yán)的處方限制政策，阻礙臨床正常合理使用二、品種、規(guī)格不全，不能充分滿足臨床需要三、麻醉藥品計(jì)劃供應(yīng)---臨床斷藥問題一：制定過嚴(yán)的處方限制政策一、處方量的限制1、每張?zhí)幏较薅ê袛?shù)2、每張?zhí)幏较薅ㄒ?guī)格3、每張?zhí)幏较薅ㄌ鞌?shù)縮短（3天、7天）二、處方權(quán)的限制有些醫(yī)院規(guī)定，主治醫(yī)師以上方有麻精藥品處方權(quán)舉例1嗎啡用量無極限VS每張?zhí)幏较薅ê袛?shù)。結(jié)果：發(fā)生一些退處方的情況。舉例2：控緩釋制劑可以處方15日VS每張?zhí)幏较薅ㄌ鞌?shù)縮短結(jié)果：晚期癌癥患者需要多次反復(fù)就醫(yī)，生活質(zhì)量得不到最好的保證。問題一：制定過嚴(yán)的處方限制政策

可能原因：擔(dān)心麻醉藥品“成癮”對麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯誤問題一：制定過嚴(yán)的處方限制政策

身體依賴性(physicaldependence)

亦稱生理依賴性是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)

停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時間與所依賴藥物的作用時間相關(guān)耐受性（特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時間縮短）

主要表現(xiàn)為

擔(dān)心成癮精神依賴性(psychicdependence)亦稱心理依賴性,為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)

癌癥疼痛及長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率（1）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033％。說明慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率約為3／10000，屬于低發(fā)生率

---PorterJ,JickH,1980（2）24000例使用阿片類藥物止痛(無藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029％---FriedmanDP,1990

擔(dān)心成癮

WHO自1992年發(fā)布癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則以來，全球嗎啡醫(yī)療消耗量呈上升趨勢。20世紀(jì)80年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量在2.2噸左右，而進(jìn)入90年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量達(dá)22噸左右。然而，在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時，并未增加阿片類藥物濫用的危險。

擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯誤

擔(dān)心成癮阿片類藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見的長期使用阿片類藥物也是安全的不能把戒斷癥狀和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混為一談

十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過３日用量；控緩釋制劑處方不得超過７日用量。十一、第二類精神藥品處方一般不得超過７日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過３日用量；其他劑型處方不得超過７日用量?！堵樽硭幤贰⒕袼幤诽幏焦芾硪?guī)定》

----2005.11.14對麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠《處方管理辦法》----2007.2.14對麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。麻醉藥品管理與臨床需求的平衡國際禁毒公約的兩條宗旨：1、禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品——嚴(yán)格的禁2、確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要。——足夠的用麻醉藥品保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個人和社會免受毒品危害互相補(bǔ)充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯誤擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯誤《麻精藥管理?xiàng)l例》第39條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求問題二、品種品規(guī)不齊全臨床需要多品種的阿片類藥物VS醫(yī)院對藥品品種數(shù)量的嚴(yán)格控制結(jié)果：臨床可供選擇的品種不夠，部分對現(xiàn)有阿片類藥物耐受的患者止痛效果不佳。

臨床需要多規(guī)格的阿片類藥物VS一品兩規(guī)結(jié)果：醫(yī)院的阿片類藥物規(guī)格不全，臨床無法滴定或大劑量患者的劑量調(diào)整和服用極不方便。品種品規(guī)不齊全可能原因：一、對癌痛治療認(rèn)識不足二、擔(dān)心管理麻煩而人為造成麻醉藥品品規(guī)不全對疼痛治療認(rèn)識不足癌癥疼痛治療工作的重要性

癌癥疼痛常見疼痛發(fā)生率：初診癌癥25%晚期癌癥60％-80％，其中1/3重度疼痛

癌癥疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量極度不適；焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退，干擾日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量對疼痛治療認(rèn)識不足2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2002年第10屆IASP大會與會專家達(dá)成共識慢性疼痛是一種疾病長期的疼痛刺激可以促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進(jìn)展愈加難以控制慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參與正常的生活和社交活動三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度

對疼痛治療認(rèn)識不足基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)能夠按照WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個品種不少于2個規(guī)格（包括速效嗎啡、羥考酮緩釋片）阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，以保證阿片類藥物渠道通暢、足量供應(yīng)臨床合理應(yīng)用，不得限制阿片類藥物單次劑量及門診取藥患者獲得控緩釋制劑15日用量?！栋┩匆?guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》——