腦卒中三級預防課件

腦卒中的健康教育2023/8/101腦卒中的健康教育2023/8/21腦卒中的三級預防腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防健康教育，飲食什么是腦卒中？2006AHA指南2023/8/102腦卒中的三級預防腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防健康教育，飲腦卒中缺血性腦卒中（2/3）腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）出血性腦卒中（1/3）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的分類2023/8/103腦卒中缺血性腦卒中腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）出血性腦卒2023/8/1042023/8/242023/8/1052023/8/25腦卒中的危險因素不可干預的危險因素年齡性別種族家族遺傳可干預的危險因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動頸動脈狹窄其他2023/8/106腦卒中的危險因素不可干預的危險因素可干預的危險因素2023/腦卒中的預防一級預防針對人群：沒有發(fā)生過腦卒中的人群目的：通過查明和干預可調(diào)控的危險因素，預防腦卒中的首次發(fā)生二級預防針對人群：已有腦卒中/TIA病史的患者目的：通過查明原因和干預可調(diào)控的危險因素，預防腦卒中的復發(fā)一級預防意義遠大于二級預防2023/8/107腦卒中的預防一級預防針對人群：沒有發(fā)生過腦卒中的人群目的：通腦卒中的一級預防2023/8/108腦卒中的一級預防2023/8/28高血壓收縮壓每升高10mmHg舒張壓每升高5mmHg腦卒中發(fā)病相對危險46%49%腦卒中發(fā)病相對危險流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關系中國高血壓防治指南（2005年修訂版）2023/8/109高血壓收縮壓每升高10mmHg舒張壓每升高5mmHg腦卒中發(fā)高血壓是我國腦卒中

最常見的危險因素黃久儀等.中國慢性病預防與控制2007年10月第15卷第5期:416-92023/8/1010高血壓是我國腦卒中

最常見的危險因素黃久儀等.中國慢性病預防血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險降壓治療可顯著降低卒中風險BMJ2009;338:b1665.2023/8/1011血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險降壓治療可顯著降低推薦意見I,A建立成人首診測量血壓制度；建立示范社區(qū)，定期篩查高血壓人群并給予治療和隨診；≥30歲者每年至少測量血壓一次，高血壓患者經(jīng)常測量，以調(diào)整服藥劑量。I,A早期或輕度高血壓患者首先改變生活方式，3月后效果不佳者，加用抗高血壓藥物；中度以上高血壓患者除改變生活方式外，應進行持續(xù)、合理的藥物治療。I,A普通高血壓患者應將血壓降至＜140/90mmHg；伴有糖尿病或腎病患者，最好將血壓降至＜130/80mmHg；老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)情況降至＜150mmHg，如能耐受還可進一步降低。I,A正常高值血壓（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應給予抗高血壓藥物治療2023/8/1012推薦意見I,A建立成人首診測量血壓制度；建立示范社區(qū)，定期篩β-BCCBDDACEIα-BARB降壓藥物的選擇2023/8/1013β-BCCBDDACEIα-BARB降壓藥物的選擇202吸煙吸煙者與不吸煙者相比缺血性腦卒中的RR值是1.9（95%CI1.7-2.2）出血性卒中的RR值是2.9（95%CI2.5-3.5）被動吸煙者發(fā)生卒中的相對風險增加1.82倍2023/8/1014吸煙吸煙者與不吸煙者相比缺血性腦卒中的RR值是1.9推薦意見Ⅰ,B吸煙者應戒煙，不吸煙者也應避免被動吸煙；Ⅱ,B動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等；繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動和被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)，在公共場所設立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少被動吸煙的危害。2023/8/1015推薦意見Ⅰ,B吸煙者應戒煙，不吸煙者也應避免被動吸煙；Ⅱ,B糖尿病糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素AdriàArboix,etal.BMCNeurology2005,5:941%27%010203040糖尿病非糖尿病動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（％）P<0.012023/8/1016糖尿病糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素AdriàArboiHOPE-ResultsinPatientswithDiabetesMI/Stroke/CVDeathCVDeath24%RiskReductionp=0.000738%RiskReductionG.Dagenais,ESC19992023/8/1017HOPE-ResultsinPatientswit2023/8/10182023/8/218HPS:HeartProtectionStudy

-RESULTS-PNonfatalMIorcoronarydeath0.73(0.67–0.79)<0.0001Firstmajorvascularevent898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatalornonfatalstroke0.75(0.66–0.85)<0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76(0.70–0.83)<0.0001939(9.1)1205(11.7)Anymajorvasculareventa0.76(0.72–0.81)<0.00012033(19.8)2585(25.2)(%)Placebo(n=10,267)Eventrateratio(95%CI)HPSCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype,hencenon-additivity2023/8/1019HPS:HeartProtectionStudy

-推薦意見Ⅰ有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1C）和糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗。糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇ACEI或ARB在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯。Ⅰ，A糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓基礎上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低卒中風險。（Ⅰ，A）可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風險（Ⅱ，B）不推薦他汀類藥物和貝特類藥物聯(lián)用預防卒中（B）。2023/8/1020推薦意見Ⅰ有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖心房顫動2023/8/1021心房顫動2023/8/221心房顫動患者

腦卒中患病率顯著升高腦卒中患病率（%）2023/8/1022心房顫動患者

腦卒中患病率顯著升高腦卒中患病率（%）2023非瓣膜性心房顫動患者

卒中風險評估--CHADS2評分

D

(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血壓CHADS２A

(1分)age>75yrs年齡大于75yrs2006AHA指南2023/8/1023非瓣膜性心房顫動患者

卒中風險評估--CHADS2評分

D推薦意見（1）40歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療。I,A應根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療；I,A無其他腦卒中危險因素的心房顫動患者；年齡小于60歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低危患者）的心房顫動患者，推薦采用75～325mg/日阿司匹林預防腦卒中；I,A除禁忌癥外，有任何一種中度危險因素的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林（75～325mg/日）或華法林治療（INR控制在2.0～3.0）；2023/8/1024推薦意見（1）40歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動推薦意見（2）I，A除禁忌癥外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫動患者，應選擇華法林抗凝治療（INR控制在2.0～3.0）；Ⅱ，B置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR控制在2.5～3.5）；I，A有口服抗凝劑治療禁忌癥的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件進行INR監(jiān)測，不應使用華法林抗凝。對中、低危腦卒中風險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療（阿司匹林150～325mg/日）。Ⅱ，B對腦卒中高風險的心房顫動患者，使用阿司匹林（75～100mg/日）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/日）治療效果優(yōu)于單用阿司匹林。2023/8/1025推薦意見（2）I，A除禁忌癥外，有任何一種高危因素或≥2種中其他心臟病：推薦意見I成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病。確診為心臟病的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療；應根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險因素制定具體預防方案。Ⅱ，A伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死后ST段升高患者，可以考慮應用華法林預防腦卒中。2023/8/1026其他心臟?。和扑]意見I成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病。確診血脂異?？偰懝檀济可?mmol/L高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L卒中發(fā)生率缺血性卒中事件25%47%2023/8/1027血脂異?？偰懝檀几呙芏戎鞍啄懝檀甲渲腥毖宰渲惺录?5%4推薦意見I40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查；缺血性腦血管病高危人群，則應每6個月檢測一次血脂。I血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。I糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C水平比基線時下降30%～40%。I，A冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應改變生活方式及給予他汀類藥物治療。2023/8/1028推薦意見I40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查；缺無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見I，C無癥狀頸動脈狹窄患者應積極篩查其他可治療的腦卒中危險因素，并應對已確定的危險因素進行生活方式改變和藥物治療。I，C除有禁忌癥外，無癥狀的頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療。I，A腦卒中高?；颊撸íM窄>70%、預期壽命>5年），在有條件的醫(yī)院（圍手術期腦卒中和死亡發(fā)生率＜3%的醫(yī)院）可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術。C對于行頸動脈內(nèi)膜切除術風險較高的患者，可以考慮做血管內(nèi)支架成型術（II級推薦，B級證據(jù)），但CAS替代CEA治療的可用性目前尚不明確。I，C選擇CEA或CAS治療前，必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術風險和獲益等進行全面評估。2023/8/1029無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見I，C無癥狀頸動脈狹窄患者應積極篩飲食和營養(yǎng)水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月進食一次魚類的人群中，缺血性腦卒中風險有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險性增高，同時鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。2023/8/1030飲食和營養(yǎng)水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為2023/8/10312023/8/231推薦意見I，A每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。I，A建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中的危險性。推薦的食鹽攝入量＜6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。每日總脂肪攝入量應＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚蝦類50g；蛋類每周3～4個；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食。2023/8/1032推薦意見I，A每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合缺乏體力活動：推薦意見I，B應采用適合自己的體力活動來降低腦卒中的危險性。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案。Ⅱ，B成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5天，每天30～45分鐘的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。

2023/8/1033缺乏體力活動：推薦意見I，B應采用適合自己的體力活動來降低腦肥胖和超重分類體重指數(shù)（kg/m2）相關疾病危險度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成年人超重和肥胖的界限值*相關疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集2023/8/1034肥胖和超重分類體重指數(shù)相關疾病危險度*腰圍（cm）男：<85推薦意見I，A肥胖和超重者應減輕體重，以降低腦卒中風險。I肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重。2023/8/1035推薦意見I，A肥胖和超重者應減輕體重，以降低腦卒中風險。I肥代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。代謝綜合征的幾個主要特征均與缺血性腦卒中危險性增高存在相關性。2023/8/1036代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、推薦意見I代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療兩個方面給予積極主動干預。藥物治療應根據(jù)患者的具體情況，針對不同的危險因素（包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖以及抗血小板治療等），實施個體化治療。2023/8/1037推薦意見I代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療兩個方面給飲酒過量：推薦意見不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管疾病。Ⅱ，B飲酒者應適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半。2023/8/1038飲酒過量：推薦意見不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管疾病高同型半胱氨酸血癥

推薦意見Ⅲ，C普通人群（非妊娠、非哺乳期）應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸（400μg/d），維生素B6（1.7mg/d），維生素B12（2.4μg/d），有助于降低腦卒中發(fā)生的危險性。Ⅲ，C已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者，可以給予葉酸和維生素B族治療。2023/8/1039高同型半胱氨酸血癥

推薦意見Ⅲ，C普通人群（非妊娠、非哺乳期口服避孕藥：推薦意見C不推薦年齡大于35歲、有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛、既往血栓病史等危險因素的女性使用口服避孕藥。Ⅱ，C對于那些口服避孕藥，并由此而導致腦卒中危險增加者，應更加積極治療已有的腦卒中危險因素。2023/8/1040口服避孕藥：推薦意見C不推薦年齡大于35歲、有吸煙、高血壓、絕經(jīng)后激素療法：推薦意見A不推薦使用絕經(jīng)后雌激素治療或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療用于腦卒中的一級預防。2023/8/1041絕經(jīng)后激素療法：推薦意見A不推薦使用絕經(jīng)后雌激素治療或選擇性睡眠呼吸紊亂：推薦意見I，A成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應注意有無睡眠呼吸紊亂癥狀。如有癥狀，應進一步請有關?？漆t(yī)師對其進行遠期評估。2023/8/1042睡眠呼吸紊亂：推薦意見I，A成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和炎癥：推薦意見Ⅱ，B對沒有心腦血管病的患者可以考慮檢測炎性因子，如超敏C-反應蛋白或脂蛋白磷脂酶A2評價其發(fā)生腦卒中的風險。但其作為臨床常規(guī)檢查的有效性尚未得到證實。Ⅱ，B可以考慮對hs-CRP水平升高的患者應用他汀類藥物降低腦卒中的風險。I，B類風濕性關節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡等慢性炎性疾病患者，可能會增加腦卒中的風險。2023/8/1043炎癥：推薦意見Ⅱ，B對沒有心腦血管病的患者可以考慮檢測炎性因

阿司匹林用于腦卒中一級預防BMD（英國男性醫(yī)生試驗）19891992198819981998200120052008PHS（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究）HOT（高血壓最佳治療研究）TPT（血栓預防試驗）

PPP（一級預防方案）JPADWHS（女性健康研究）阿司匹林一級預防循證醫(yī)學證據(jù)2023/8/1044阿司匹林用于腦卒中一級預防BMD（英國男性醫(yī)生試驗）198Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究n=

22,071Women’sHealthStudy女性健康研究n=39,876首次腦梗死危險降低24%

首次致死性MI降低66％

首次MI降低44％無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生無慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的發(fā)生小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計學差異NEnglJMed2005,352:1295-1304兩個有關阿司匹林的研究2023/8/1045Physician’sHealthStudy,NEn推薦意見I，A推薦在腦卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%~10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防。Ⅱ，B阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于風險足夠高（治療益處超過風險）的女性預防首次腦卒中。A不推薦阿司匹林用于低危人群的腦卒中一級預防。B對于無其他明確的心血管病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病（定義為踝肱指數(shù)≤0.99）的患者，不推薦使用阿司匹林作為腦卒中一級預防。2023/8/1046推薦意見I，A推薦在腦卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險腦卒中的二級預防2023/8/1047腦卒中的二級預防2023/8/247中國的卒中二級預防形勢嚴峻高危因素中國慢性病報告(2006)腦血管病死亡率迅猛攀升卒中復發(fā)率高2023/8/1048中國的卒中二級預防形勢嚴峻高中國慢性病報告(2006)腦血RCT研究結果

為卒中二級預防提供診治依據(jù)循證指南實踐現(xiàn)代醫(yī)學模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亞組ASAPSPARCL2023/8/1049RCT研究結果

為卒中二級預防提供診治依據(jù)循證指南實踐現(xiàn)代醫(yī)《中國缺血性腦卒中/短暫性

腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602005腦血管病指南2010缺血性卒中二級預防指南卒中二級預防形勢嚴峻更多循證醫(yī)學證據(jù)2023/8/1050《中國缺血性腦卒中/短暫性

腦缺血發(fā)作二級預防指南2010亮點新指南的亮點循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結合中國國情缺血性卒中/TIA二級預防應從急性期就開始嚴格按危險分層采用合適的治療方案新指南對缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！2023/8/1051亮點新指南的亮點循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結合中國國情缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中2023/8/1052缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源非心源性缺血性卒中的藥物治療危險因素控制抗栓治療高血壓糖尿病脂代謝異常抗血小板抗凝2023/8/1053非心源性缺血性卒中的藥物治療危險因素控制抗栓治療高血壓抗血小危險因素控制—高血壓收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg我國人群高血壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍腦卒中發(fā)病相對危險46%49%中國高血壓防治指南（2005年修訂版）腦卒中發(fā)病相對危險流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關系54危險因素控制—高血壓收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5m危險因素控制—高血壓-24-24-21-21-24-30-20-100所有卒中致死性卒中非致死性卒中心?？傃苁录=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件發(fā)生率(%)包括7項隨機對照研究的薈萃分析，評估降壓治療對卒中患者心腦血管風險的影響循證醫(yī)學證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益Stroke.2003;34:2741-2749.55危險因素控制—高血壓-24-24-21-21-24-30-2危險因素控制—高血壓血壓控制目標值證據(jù)推薦級別缺血性腦卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血壓130/80mmHg）II級推薦B級證據(jù)缺血性腦卒中/TIA+糖尿病+高血壓嚴格控制血壓<130/80mmHgI級推薦A級證據(jù)指南對降壓治療的建議2023/8/1056危險因素控制—高血壓血壓控制目標值證據(jù)推薦級別缺血性腦卒中/中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/1057中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/降壓作用：降壓達標，平穩(wěn)，持久降壓達標（<130/80mmHg）單藥無法達標，或血壓≥160/100者應采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用靶器官保護循證醫(yī)學證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟承受能力。降壓藥物選擇原則Circulation2006;113;e873-e923.2023/8/1058降壓作用：降壓達標，平穩(wěn)，持久降壓藥物選擇原則Circul降低事件風險對腦血流影響安全性藥物選擇應關注卒中患者降壓藥物選擇2023/8/1059降低事件風險對腦血流影響安全性藥物選擇應關注卒中患者降壓藥物CCBs在卒中二級預防中的地位JournalofHypertension2007,25:1105–11872023/8/1060CCBs在卒中二級預防中的地位JournalofHype

28個研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿劑或安慰劑預防卒中：CCB優(yōu)于其他治療，但ACEI無差異與SBP下降有關提示預防卒中：CCBbetterthanACEI2023/8/106128個研究，179122例患者2023/8/2Lancet2010;375:906-9152023/8/1062Lancet2010;375:906-9152023/8危險因素控制—血糖■

ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強化降糖治療組(目標水平HbA1c<6.5%)或標準治療組。主要復合終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復合終點。

隨訪5年后，結果顯示：NEnglJMed2008;358:2560-72.HbA1c（%）隨訪（月）標準降糖強化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要終點事件的發(fā)生率（%）隨訪（月）標準降糖強化降糖相對風險下降10%強化降糖使HbA1c降得更低強化降糖顯著降低主要復合終點事件血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護作用，血糖控制不良與腦卒中復發(fā)有關（I級推薦，A級證據(jù)）63危險因素控制—血糖■ADVANCE研究：11140例2型糖危險因素控制—血糖控制目標證據(jù)級別糖尿病血糖HbA1c<6.5%（高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害）I級推薦，A級證據(jù)糖尿病+高血壓血壓<130/80mmHg，ACEI和ARB等藥物顯著降低心腦血管事件I級推薦，A級證據(jù)指南對控制血糖的建議嚴格控制血糖、血壓基礎上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風險（I級推薦，A級證據(jù)）64危險因素控制—血糖控制目標證據(jù)級別糖尿病血糖HbA1c<6.危險因素控制—血脂他汀卒中12%(P=0.05)貝特卒中48%(P=0.09)ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.2023/8/1065危險因素控制—血脂他汀卒中貝特卒中ManktelowBN,阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險2023/8/1066阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/T推薦意見1

★對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達到30%-40%（I級推薦，A級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/1067推薦意見1★對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應積極推薦意見2★伴有多種危險因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/1068推薦意見2★伴有多種危險因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠推薦意見3★對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/1069推薦意見3★對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞推薦意見4★長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（I級推薦，A級證據(jù)）。★老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注意合理配伍及監(jiān)測不良反應（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/1070推薦意見4★長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療推薦意見5★對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.2023/8/1071推薦意見5★對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲危險因素控制—血脂2023/8/1072危險因素控制—血脂2023/8/272非心源性缺血性卒中的藥物治療危險因素控制抗栓治療高血壓糖尿病脂代謝異?？寡“蹇鼓?023/8/1073非心源性缺血性卒中的藥物治療危險因素控制抗栓治療高血壓抗血小抗血小板治療隨訪時間（月）主要終點累積事件率（%）次要要終點累積事件率（%）0.93(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04隨訪時間（月）主要終點：氯吡格雷有獲益趨勢次要終點：氯吡格雷顯著獲益15603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險因素患者，評估在小劑量阿司匹林基礎上加用氯吡格雷75mg/d（阿司匹林(75-162)mg/d+氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林(75-162)mg/d+安慰劑）對患者心血管事件風險的影響。主要終點：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院，血運重建有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林NEnglJMed2006;354:1706-17.2023/8/1074抗血小板治療隨訪時間（月）主要終點累積事件率（%）次要要終點MATCH研究：隨機雙盲對照試驗，7599名卒中/TIA合并血管危險因素患者。評估在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)對患者心血管事件風險的影響。隨訪18個月，主要終點：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷+阿司匹林(%)氯吡格雷+安慰劑(%)P值威脅生病的出血31<0.0001大量出血21<0.0001小量出血31<0.0001阿司匹林增加腦出血風險Lancet.2004;364(9431):331-7.阿司匹林未能使主要終點顯著獲益MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風險累積事件發(fā)生率(%)氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰劑P=0.2446.4%隨訪時間（月）75MATCH研究：隨機雙盲對照試驗，7599名卒中/TIA合并NEnglJMed2001;345:494-502.12562名急性冠脈綜合征或支架置入術患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基礎上評估氯吡格雷75mg/d對患者血管事件風險是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個月隨訪時間（月）累積事件發(fā)生率（%）氯吡格雷安慰劑0.80(0.72-0.90);P<0.001氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入術患者心血管顯著獲益2023/8/1076NEnglJMed2001;345:494-502.推薦意見除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預防卒中/TIA再發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高危患者獲益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但是對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術的患者推薦聯(lián)合應用氯吡格雷+阿司匹林2023/8/1077推薦意見除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療華法林:INR:1.4-2.8阿司匹林：325mg/dWARSS研究1：多中心,隨機雙盲已經(jīng),評估對于2206名卒中缺血性卒中患者,華法林是否優(yōu)于阿司匹林,隨訪2年。復合終點為缺血性卒中或全因死亡事件率（%）隨訪時間（天）P=0.25華法林并不優(yōu)于阿司匹林2006AHA/ASA缺血性卒中二級預防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風險NEnglJMed2001;345:1444-51.2.Circulation2006;113;e409-e449抗凝治療事件華法林(n=1103)阿司匹林（n=1103）比值比（95%CL）P值事件數(shù)（比率/100病人年）大量出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量出血413(20.8)259（12.9）1.61（1.38-1.89）<0.001與阿司匹林相比，華法林增加出血風險78華法林:INR:1.4-2.8WARSS研究1：多中心,隨推薦意見1.