住院病案首頁書寫要求及格式完整版

住院病案首頁書寫要求及格式病歷首頁書寫要求(一)準。后4。(三)依三，。(四)：1、疾病診斷的構成應包括病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)幾個方面，但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成分。一般的疾病診斷都含有部位+臨床表現(xiàn)兩個核心成分如腹膜炎脊柱前凸有些診斷還包括了病+部位+臨床表現(xiàn)三位：痛，發(fā)熱。醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成分描述清楚，不“透壁性“心內(nèi)膜下和具體的部位都直接影響編碼的結果從而影響編碼的結果從而影響資料利用時的價值。2、疾病診斷的填寫順序疾病診斷的填寫順序基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。3、主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：（1院。（2對于復雜診斷的主要診斷的選擇如果病因診斷能包括一般臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1、高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷選擇：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷選擇：急性下壁心肌梗死例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病例5、39周妊娠分娩GPL111臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸（3）對已治和未治療的疾病，選已治疾病為主要診斷.例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治，主要診斷選擇：急性胃腸炎（4患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院治療結束時仍未能確診，癥狀、體征或異常檢查結果可以作為主要診斷。例發(fā)熱、血紅蛋白尿。（五）手術操作名稱包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術診斷性或治療性操作實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱完整的手術操作名稱包括手術部位（手術范圍、手術方式、手術入路、特殊器械和方法手術目的疾病性質(zhì)六個部分某一手術操作名稱書寫并非全部包括以上六個部分，但手術部位（手術范圍、手術方式是最基本的、最核心的部分，手術入路、特殊器械和方法、手術目的、疾病性質(zhì)都將對手術操作編碼產(chǎn)生影響。例：部位＋術式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性質(zhì)（通常省略）(六)病案首頁的填寫方法及具體要求按《住院病案首頁填寫說明衛(wèi)醫(yī)發(fā)［200］286號文執(zhí)行?！静v書寫規(guī)范】住院病歷首頁的填寫說明(一)、凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫--”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫一。(二)醫(yī)療付款方式分為1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。應在“囗”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。(三)、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等(不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”)。(四)、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外住院病人入院時由住院處負責如實填寫身份證號急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責填寫。(五)、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫--”。(六)、戶口地址：按戶口所在地填寫。(七)、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。(八)1年6月2日，21年6月15日為3。(九)門(急)診診斷：指病人在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的(急)診診斷。(十)、入院時情況1救的。2、急;指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。(十)、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。(十)、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。(十)、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。1主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大花費醫(yī)療精力最多住院時間最長的疾病診如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生其主要診斷應為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統(tǒng)病等內(nèi)容。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名(診斷)外的其他診斷。(十四)、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前己開始或入院時已存在的感染當醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時應將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復填寫但不必編碼醫(yī)院感染的標準《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(試行)的通知(衛(wèi)醫(yī)[2001]2號)執(zhí)行。(十五)、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。(十六)、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的統(tǒng)。(十七)、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術，胃畢I型切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃(息)病損切除術。(十)、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。(十)、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變)或惡化。(二)死;指住院病人的死亡包括未辦理住院手續(xù)而實際上己收容入院的死亡者。(二十一)、其他：包括入院后未進行治療的、或自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。(二十)、ICD-1：指國際疾病分類第十版。(二十)、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不得空項或填錯。(二十)、HBsAg乙型肝炎表面抗原。(二十)、HCV-Ab丙型肝炎病毒抗體。(二十)、HIV-A：獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。(二十)、輸血反;指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。(二十)、診斷符合情;1符合指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之)。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。2、不符合;指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3出。4下;(1、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性：均視為符合。(2出院主要診斷為炎癥無論病理診斷是特異性或非特異性感染均視為符合。(3、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。(4指病理報告未作診斷結論但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。(二十九)、搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記(包括搶救起始時間和搶救經(jīng))無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。(三十)、醫(yī)師簽名1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制三級醫(yī)師指住院醫(yī)師主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師在部分實行主治醫(yī)師負責制的三級醫(yī)院中病歷首頁中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。2、進修醫(yī)師：對于沒有進修醫(yī)師的醫(yī)院病歷首頁可以不印刷或不填寫。3、編碼員：指負責病歷編目的分類人員。(三十一)、手術、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。(三十二)作(性作)。(三)。(四)：級級/別釋口Ⅰ/甲口/好Ⅰ/乙口/佳Ⅰ/丙口/膿口Ⅱ/甲口/好Ⅱ/乙口/佳Ⅱ/丙口/膿口Ⅲ/甲口/好Ⅲ/乙口/佳Ⅲ/丙口/膿(三十五)、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。(三十六)、示教病例：指有教學意義的病歷，