骨髓纖維化護(hù)理查房課件

骨髓纖維化的護(hù)理LOGO血液風(fēng)濕免疫科吳璟護(hù)理查房骨髓纖維化的護(hù)理LOGO血液風(fēng)濕免疫科護(hù)理

疾病相關(guān)知識(shí)病史介紹

護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)2

2

3疾病相關(guān)知識(shí)

3疾病相關(guān)知識(shí)一、疾病知識(shí)：骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）是一種骨髓增殖性疾病，克隆性造血干細(xì)胞增殖導(dǎo)致不同程度的骨髓纖維組織增生以及骨髓外造血。發(fā)病年齡多在50～70歲之間，也可見(jiàn)于嬰幼兒，男性略高于女性。4一、疾病知識(shí)：骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）病因、病理本病病因不明,與接觸苯或電離輻射有關(guān),某些病例呈常染色體隱性遺傳趨勢(shì)。骨髓纖維化主要病理改變?yōu)楣撬枥w維化及脾、肝淋巴結(jié)的髓外造血。骨髓纖維化的發(fā)生是由中心逐向外周發(fā)展，先從脊柱、肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺開(kāi)始，以后逐步蔓延至四肢骨骼遠(yuǎn)端。5病因、病理本病病因不明,與接觸苯或電離輻射有關(guān),某些病例呈常臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，病程1～30年，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?。少?shù)表現(xiàn)急性骨髓纖維化，其病程短且兇險(xiǎn)，多于1年內(nèi)死亡。30%患者確診時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)。61、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，病程1～3臨床表現(xiàn)72、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、貧血、出血、骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周?chē)谆蚱⒐Ｋ罆r(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門(mén)靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)72、進(jìn)展期和晚期：8巨脾是本病突出體征之一8巨脾是本病突出體征之一實(shí)驗(yàn)室檢查——血常規(guī)及血涂片

91.血象大多數(shù)患者就診時(shí)均有輕重不等的貧血，晚期可有嚴(yán)重貧血，貧血通常屬正細(xì)胞正色素型。外周血有少量幼紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的形態(tài)有明顯的大小不一及畸形，網(wǎng)織紅細(xì)胞2%～5%。外周血出現(xiàn)淚滴樣紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞或巨大血小板是本病的特征之一。實(shí)驗(yàn)室檢查——血常規(guī)及血涂片91.血象實(shí)驗(yàn)室檢查102.白細(xì)胞計(jì)數(shù)早期大部分患者增多，一般在10×109～20×109/L，很少超過(guò)50×109/L，以成熟嗜中性粒細(xì)胞為主，也可見(jiàn)到中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，少數(shù)可見(jiàn)5%以下原粒和早幼粒細(xì)胞。約70%患者的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，晚期血小板和白細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室檢查102.白細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查113.血小板計(jì)數(shù)和功能均有異常，早期血小板可增加，血小板隨病情進(jìn)展逐漸減少。外周血中可見(jiàn)到大而畸形血小板，偶見(jiàn)巨核細(xì)胞碎片。實(shí)驗(yàn)室檢查113.血小板計(jì)數(shù)和功能實(shí)驗(yàn)室檢查——骨髓涂片及活檢

124.骨髓穿刺涂片及活檢骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬,常呈“干抽”現(xiàn)象是本病的一個(gè)特點(diǎn)。骨髓活檢可見(jiàn)到大量網(wǎng)狀纖維組織為診斷本病的依據(jù)，根據(jù)骨髓中保留的造血組織和纖維組織增生的程度不同，骨髓病理改變可分為三期：①早期全血細(xì)胞增生伴纖維組織增生。②中期骨髓萎縮與纖維化。③晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查——骨髓涂片及活檢124.骨髓穿刺涂片及活檢①早實(shí)驗(yàn)室檢查——X線13約半數(shù)患者有骨質(zhì)硬化征象，典型表現(xiàn)為骨密度的不均勻性增加，伴斑點(diǎn)狀透明區(qū)，形成所謂“毛玻璃”現(xiàn)象，此外，可見(jiàn)到新骨形成及骨膜花變樣增厚。骨質(zhì)變化好發(fā)于長(zhǎng)骨的干垢端，脊椎、盆骨、下肢長(zhǎng)骨、肱骨、肋骨等尤為明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查——X線13約半數(shù)患者有骨質(zhì)硬化征象，典型表現(xiàn)為骨實(shí)驗(yàn)室檢查——JAK2基因突變

14約半數(shù)原發(fā)性MF患者可檢出JAK2V617F。部分患者細(xì)胞遺傳學(xué)檢查顯示C組染色體（大多為第9對(duì)）有復(fù)制，但未見(jiàn)Ph染色體。實(shí)驗(yàn)室檢查——JAK2基因突變14約半數(shù)原發(fā)性MF患者可檢診斷標(biāo)準(zhǔn)15

骨髓纖維化國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：脾明顯腫大；外周血象出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和（或）有核紅細(xì)胞，有數(shù)量不一的淚滴狀紅細(xì)胞，病程中可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板的增多或減少；骨髓穿刺多次“干抽”或“增生低下”；診斷標(biāo)準(zhǔn)15骨髓纖維化國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷標(biāo)準(zhǔn)164.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；5.骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。上述第5項(xiàng)為必備條件，加其他任何兩項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性MF及急性MF者，可診斷為慢性原發(fā)性骨髓纖維化。如能檢出JAK2V617F，更有利于診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)164.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；治療117

原則：尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度和臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)措施，緩解巨脾和貧血引起的臨床癥狀。雄激素、糖皮質(zhì)激素EPO、輸血可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，改善骨髓造血環(huán)境.苯丁酸氮芥、羥基脲抑制造血祖細(xì)胞的異常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射羥基脲、免疫抑制劑JAK抑制劑改善脾區(qū)的壓迫癥狀細(xì)胞毒治療脾區(qū)糾正貧血治療117原則：尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度靶向藥物：沙利度胺是一種抗血管新生藥和免疫抑制劑，與潑尼松聯(lián)合能改善MF患者貧血和血小板減少。大劑量沙利度胺常引起嗜睡、周?chē)窠?jīng)病和便秘等毒副作用?；颊唠y以耐受。雷鈉度胺是二代衍生物，較之沙利度胺作用強(qiáng)，毒副作用少。JAK2抑制劑：多種小分子JAK2抑制劑已經(jīng)合成并進(jìn)行了積極測(cè)試，作為治療原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥和骨髓纖維化的新型藥物，可能為不適合異基因移植的患者提供有效治療途徑。18靶向藥物：沙利度胺是一種抗血管新生藥和免疫抑制劑，與潑尼松聯(lián)治療219脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；②無(wú)法控制的溶血；③并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。異基因造血干細(xì)胞移植是根治PMF的唯一方法，但相關(guān)失敗率高。治療219脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀病程和預(yù)后20病程長(zhǎng)短不一，1-20年，診斷后的中位存活少于5年。死亡原因?yàn)榘籽∞D(zhuǎn)化、脾-門(mén)靜脈高壓、感染以及血栓和出血。病程和預(yù)后20病程長(zhǎng)短不一，1-20年，診斷后的中位存活少

21病史介紹

21病史介紹二、病史介紹姓名：程XX性別：女年齡：64歲住院號(hào)入院診斷:1.骨髓纖維化2.繼發(fā)性溶血性貧血3.腹腔積液4.肝硬化5.低鉀血癥既往史：骨髓纖維化、溶血性貧血、乙肝小三陽(yáng)專(zhuān)科情況：

因“腹脹伴乏力2月余”于12月29日10:00入院PE：貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)，腹明顯膨隆，巨脾，脾肋下4F，大量腹水，腹腔積液生命體征：T36.3℃P72次/分R19次/分Bp90/60mmHgBraden評(píng)分13分

Morse評(píng)分85分

Mews評(píng)分2分

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)2分ADL評(píng)分35分22二、病史介紹姓名：程XX性別：女年齡：64歲住院號(hào)入院后查血：血沉74mm/h；尿酸563umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨

酶39U/L；鉀3.37mmol/L;白蛋白26.3/L;

血常規(guī)示：WBCHbBPC醫(yī)囑：予激素+雄激素+沙利度胺治療原發(fā)病，同時(shí)予抗

乙肝病毒、升血細(xì)胞、利尿消腫等對(duì)癥治療?；颊?/p>

明顯焦慮，不能積極配合護(hù)理。23入院后查血：血沉74mm/h；尿酸563umol/L；谷丙轉(zhuǎn)

1月4日患者貧血貌、腹部膨隆明顯，四肢浮腫，強(qiáng)迫右

側(cè)臥位，雙上肢散在瘀斑，食欲下降，大便正常，

入院后24h尿量在900-1300ml。腹水量仍較多，

利尿劑不能有效減少其腹水量，但患者及家屬暫

時(shí)拒絕行腹水回輸治療，繼續(xù)促骨髓造血、利尿、

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。1月5日血常規(guī)：HB62g/L，PLT43×10^9/L，白細(xì)胞1.54×10^9/L；血鉀4.24mmol/L.1月8日血常規(guī)：HB71g/L;PLT76×10^9/L;白細(xì)胞3.63×10^9/L；1月5日至9日24h尿量在700-950ml。24

1月4日患者貧血貌、腹部膨隆明顯，四肢浮腫，強(qiáng)迫右

1月12日患者及家屬同意行腹水回輸，凝血功能、腹水

生化及常規(guī)檢查：胸腹水總蛋白7.7g/L；胸腹

水白蛋白3.7g/L；活化部分凝血酶原時(shí)間38.5

秒；凝血酶原時(shí)間15.3秒。1月13日在血透室行腹水回輸術(shù)，術(shù)程順利，腹帶包裹。

治療前腹圍101cm，治療后腹圍92cm.1月14日22:50分測(cè)體溫38.6℃，心率在145-163次/分，

血壓70/60mmHg，R28次/分，主訴胸悶閉氣，

予氧氣持續(xù)吸入，強(qiáng)迫高半靠位，定時(shí)抬臀。

遵醫(yī)囑予美

羅培南抗感染、速尿20mg靜推，

去甲腎微泵升血壓對(duì)癥治療，醫(yī)囑予病重，q1/2測(cè)血壓?；颊?4h尿量400ml。25

1月12日患者及家屬同意行腹水回輸，凝血功能、腹水

1月15日醫(yī)囑停去甲腎微泵，予NS30ml+多巴胺200mg

泵入，繼續(xù)予利尿、升壓、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥

治療。血壓波動(dòng)在72/50mmHg左右。患者全

身高度水腫，強(qiáng)迫坐位或高辦靠位，Braden評(píng)

分10分，管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分，Morse評(píng)分85分，ADL評(píng)分25分。1月16日09：30心率波動(dòng)在146-180次/分，主訴心慌胸

悶，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg緩慢靜推，另加一路

速尿100mg微泵泵入后癥狀稍有緩解，24h尿

量650ml?；颊哐鯕獬掷m(xù)3-4ml/min吸入，管

道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6-8分。26

1月15日醫(yī)囑停去甲腎微泵，予NS30ml+多巴胺2

1月19日

查血：HB72g/L;PLT63×10^9/L;白細(xì)胞13.14×10^9/L；血鈣2.0mmol/L,醫(yī)囑予10%葡

萄糖酸鈣靜推，持續(xù)多巴胺升壓及速尿100mg泵

入利尿治療。20:15分行左下腹腹腔穿刺放腹水，

放出約850ml。21:37分，患者床上活動(dòng)后感明顯

心慌、氣促，醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿。24h尿量1100ml，

醫(yī)囑暫停速尿微泵。1月20日患者精神狀態(tài)較前稍好轉(zhuǎn)，全身仍高度浮腫，

腹

部膨隆，強(qiáng)迫高半靠位，食欲差，多巴胺持續(xù)泵

入，心率波動(dòng)在110次/分左右，血壓波動(dòng)在100/60mmHg左右.27

1月19日查血：HB72g/L;PLT63×10^9

28護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)

28護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P1體液過(guò)多與白蛋白低、淋巴回流受阻有關(guān)P2活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)P3潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀3.37mmol/L）P4有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（PLT43×10^9/L）P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有關(guān)

P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與體質(zhì)虛弱有關(guān)（Morse85分）29護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P1體液過(guò)多與白蛋白低、淋巴回護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)P9低效型呼吸形態(tài)與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)P10組織灌注不足與心功能衰竭有關(guān)P11體溫異常（38.6℃）：與感染有關(guān)P12有局部組織壞死的危險(xiǎn)與升壓藥?kù)o脈使用有關(guān)P13有管道滑脫的危險(xiǎn)與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不

強(qiáng)有關(guān)P14排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿有關(guān)30護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)32015.12.3111:00P1體液過(guò)多與白蛋白低、淋巴回流受阻有關(guān)（白蛋

白26.3g/L)I11、準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)尿量。

2、嚴(yán)格控制患者的補(bǔ)液量及補(bǔ)液滴速。

3、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽飲食，控制飲水量。

4、指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松衣服，注意觀察患者皮膚水腫情況。

5、遵醫(yī)囑使用利尿劑，主要觀察療效及不良反應(yīng)。312015.12.3111:0031P2活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)I2

1、持續(xù)吸氧，3-4L/min。

2、絕對(duì)臥床休息，陪客一人。3、提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。4、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者生活所需。

32P2活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水導(dǎo)致的呼吸功能P3潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀3.37mmol/L）I31、鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀高的食物。

2、予以口腔護(hù)理,保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。

3、遵醫(yī)囑靜滴、口服補(bǔ)鉀。

4、注意有無(wú)心律失常等低鉀癥狀。

5、注意觀察血鉀的變化，正確采集血標(biāo)本送檢。1.1610:00O3血鉀3.96mmol/L，未發(fā)生心律失常。33P3潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀3.37mmol/L）33

P4有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（PLT43×10^9/L）

I4

1、各種穿刺后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局

部有無(wú)出血。2、使用軟毛牙刷刷牙，禁止剔牙、摳鼻。3、穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣褲及襪子。4、注意保護(hù)皮膚黏膜，避免磕碰。5、進(jìn)食溫?zé)嵋紫療o(wú)刺激性軟食。

1.410:00O4患者雙上肢但在瘀斑。3434P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有關(guān)（白細(xì)胞1.54×10^9/L）I51、q4h體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、保持病室空氣流通，三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒1h。3、減少探視人員，限制陪客。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。5、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理Bid，便后及時(shí)清洗肛周。1.1410:5005患者體溫38.6℃，發(fā)生感染。35P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有關(guān)（白細(xì)胞35

P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)（Braden13分）

061.保持皮膚清潔、干燥，協(xié)助抬臀。

2.使用氣墊床，班班交接皮膚情況。

3.局部使用塞膚潤(rùn)涂抹。

4.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，增加機(jī)

體抵抗力。

36P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與體質(zhì)虛弱有關(guān)（Morse85分）I71.絕對(duì)臥床休息，使用護(hù)欄，告知患者及家屬預(yù)防跌倒墜床防范措施。2.設(shè)陪客一人，協(xié)助生活護(hù)理.3.加強(qiáng)巡視，解決病人生活所需，提供便盆

4.教會(huì)病人及家屬使用護(hù)欄及床頭鈴。37P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與體質(zhì)虛弱有關(guān)（P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)I81、理解同情關(guān)心病人的感受

2、創(chuàng)造安靜的環(huán)境

3、對(duì)患者提出的問(wèn)題要明確回答，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

4、鼓勵(lì)患者家屬給與親情、心理、及經(jīng)濟(jì)上的支持及幫助。38P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)381.1422:50

P9

低效型呼吸形態(tài)與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)

I9

1.取半臥位，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，及時(shí)調(diào)整氧流量。

2.注意觀察患者呼吸困難、胸悶、喘息等缺氧癥狀有

無(wú)改善。

3.遵醫(yī)囑予激素、抗炎、利尿等對(duì)癥治療。4.遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽等情

況。

5.保持大小便通暢，勿用力排便，保持情緒穩(wěn)定。391.1422:5039P10：組織灌注不足與心功能衰竭有關(guān)I10:1、密切監(jiān)測(cè)生命體癥變化。

2、吸氧

3、嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿量、尿色、性質(zhì)。

4、觀察皮膚顏色，溫度、濕度。

5、遵醫(yī)囑使用升壓藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。40P10：組織灌注不足與心功能衰竭有關(guān)40

P11體溫異常（38.6℃）：與感染有關(guān)I11

1、q4h體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好記錄。

2、采取物理及藥物降溫，多飲水，大量出汗注意血壓變化并更換

潮濕衣物。3、保持病室空氣流通，定時(shí)通風(fēng)，減少探視人員，限制陪客。4、三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒1h，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。5、遵醫(yī)囑正確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理Bid，便后及

時(shí)清洗肛周。

19/111:0009患者體溫正常三天。

41

41P12有局部組織壞死的危險(xiǎn)與升壓藥?kù)o脈使用有關(guān)I12:1、升壓藥的泵入使用深靜脈或留置針。2、定期更換穿刺部位。3、嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚及血管的變化，嚴(yán)防升壓藥滲漏。4、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制升壓藥的泵入速度。5、注意患者穿刺部位及血管有無(wú)紅腫痛等現(xiàn)象，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。42P12有局部組織壞死的危險(xiǎn)與升壓藥?kù)o脈使用有關(guān)42P13：有管道滑脫的危險(xiǎn)與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不

強(qiáng)有關(guān)I13:1、妥善固定引流管2、各管路銜接處銜接緊密。3、告知患者及家屬各管路的重要性及必要性。4、更換體位時(shí)防止各管路的牽拉。5、班班交接管路情況。43P13：有管道滑脫的危險(xiǎn)與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不1.1922:00P14：排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿有關(guān)I14：1.妥善固定尿管，保持尿管引流通暢，防止折疊、扭

曲、受壓。2.觀察尿液量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h尿量。3.引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，防止逆行感染。4.每日予尿管護(hù)理Bid,定時(shí)更換尿管及尿袋，嚴(yán)格執(zhí)

行無(wú)菌操作。

5.向家屬告知相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。441.1922:0044相關(guān)疾病概述*肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

相關(guān)疾病概述*肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣46腹水：是最突出的表現(xiàn)①門(mén)靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③肝淋巴液生產(chǎn)過(guò)多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)減少形成因素46腹水：是最突出的表現(xiàn)形成因素471、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚(yú)、雞肉、豬瘦肉為主

維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物

限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d

限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d471、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情1、體位：取半臥位使膈下降，有利于減輕呼吸困難2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng)術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理1、體位：取半臥位使膈下降，有利于減輕呼吸困難腹水護(hù)理腹水回輸概念腹水濃縮回輸即腹水抽