PCNL圍手術(shù)期護(hù)理課件

PCNL圍手術(shù)期護(hù)理PCNL：PerCutaneousNephrostoLithotomy經(jīng)皮腎鏡取石外二區(qū)PCNL圍手術(shù)期護(hù)理PCNL：PerCutaneousNe1泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)2PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件3PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件4學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握泌尿系結(jié)石相關(guān)知識(shí)2.掌握經(jīng)皮穿刺腎鏡取石術(shù)（PCNL）適應(yīng)癥及禁忌癥3.掌握PCNL的圍手術(shù)期護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握泌尿系結(jié)石相關(guān)知識(shí)5PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件6泌尿系結(jié)石尿石癥是泌尿系的常見(jiàn)病。結(jié)石可見(jiàn)于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結(jié)石為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異：1.腎與輸尿管結(jié)石（上尿路）的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；2.膀胱、尿道結(jié)石（下尿路）主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。泌尿系結(jié)石尿石癥是泌尿系的常見(jiàn)病。7PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件8PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件9PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件10一、定義：通過(guò)經(jīng)皮膚至腎盞通道對(duì)腎盞、腎盂及輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療的技術(shù)。二、特點(diǎn)：1.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺2.腎鏡下碎石取石3.多種碎石措施（超聲、激光、氣壓彈道等）4.創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。PCNL一、定義：通過(guò)經(jīng)皮膚至腎盞通道對(duì)腎盞、腎盂及輸尿管上段結(jié)石進(jìn)11手術(shù)中手術(shù)中12PCNL適應(yīng)癥1、各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:

(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；

(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;

(3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石。

2、輸尿管上段或連接部狹窄。

3、取腎孟、輸尿管上段的異物。

PCNL適應(yīng)癥1、各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡13PCNL禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。

2.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。

3.過(guò)度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過(guò)穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度者。

4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。

5.脾臟或肝臟過(guò)度腫大，穿刺建立通道過(guò)程中有可能引起損傷的患者。

6.糖尿病或高血壓未糾正者。PCNL禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重14經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥1、出血:是I期經(jīng)皮腎鏡的常見(jiàn)合并癥，如腹膜后血腫。2、腎孟穿孔:器械移動(dòng)幅度過(guò)大容易造成。3、稀釋性低鈉血癥:水吸收過(guò)多所致。停止手術(shù)，急查電解質(zhì)，予高滲鹽水、利尿、吸氧等治療。4、腎周積膿:重在預(yù)防。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后保持輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管通暢。5、鄰近臟器損傷:在11肋間穿刺可能損傷胸膜出現(xiàn)氣胸、血胸，立即停止手術(shù)，按氣胸、血胸的處理原則治療；損傷腸管，保守治療常有效。利用超聲引導(dǎo)穿刺可以避免。6、寒戰(zhàn)：由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。抗生素、靜脈推注10~20mg地塞米松、保暖。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥1、出血:是I期經(jīng)皮腎鏡的常見(jiàn)合并癥15術(shù)前準(zhǔn)備1、明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，選擇最適合穿刺腎盞。

2、排除禁忌癥：全身功能不能耐受手術(shù)者，有出血性傾向者要控制穩(wěn)定；

3、治療泌尿系統(tǒng)感染：術(shù)前尿常規(guī)異常和發(fā)熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制后二期手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備1、明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，選擇16手術(shù)方法1、輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂。2、建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有落空感或有尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴(kuò)張器，后用同軸金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號(hào)擴(kuò)張至F24，再推入F20.8經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結(jié)石。3、體內(nèi)碎石觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。詳細(xì)檢查各腎盞，如無(wú)結(jié)石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。手術(shù)方法1、輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀17輸尿管逆行置管輸尿管逆行置管18建立皮腎通道建立皮腎通道19體內(nèi)碎石體內(nèi)碎石20術(shù)前護(hù)理一.心理護(hù)理

二.體位訓(xùn)練

三.常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理一.心理護(hù)理

21一.術(shù)前心理護(hù)理由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)此手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，常存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過(guò)文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)向其介紹手術(shù)醫(yī)生，并由已接受該項(xiàng)技術(shù)治療已康復(fù)的患者做現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者對(duì)手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。一.術(shù)前心理護(hù)理由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)22二.術(shù)前體位訓(xùn)練患者在手術(shù)過(guò)程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)，需1～3h，所以，可以先從30min開始訓(xùn)練，再延至45min、1h、2h、3h二.術(shù)前體位訓(xùn)練患者在手術(shù)過(guò)程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)23三.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1、檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；2、常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時(shí)行逆行插管造影檢查明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；3、了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對(duì)有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)；4、對(duì)有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；5、為防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術(shù)中斷，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練。三.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1、檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)246、做好腕帶標(biāo)識(shí)，手術(shù)前1d常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上標(biāo)注：病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、診斷、手術(shù)部位等信息，術(shù)晨再次確認(rèn)病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯(cuò)誤。7、術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術(shù)前指導(dǎo)穿好手術(shù)衣，要注意手術(shù)衣的開口應(yīng)在背面；8、遵醫(yī)囑使用術(shù)前針。

6、做好腕帶標(biāo)識(shí)，手術(shù)前1d常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上25術(shù)后護(hù)理一、術(shù)后心理護(hù)理二、一般護(hù)理三、引流管護(hù)理四、腎造瘺口護(hù)理五、并發(fā)癥護(hù)理六、雙J管護(hù)理七、飲食指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理一、術(shù)后心理護(hù)理26一、術(shù)后心理護(hù)理引流管引出大量鮮血以及腰腹部疼痛、膀胱痙攣痛等均可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的恐懼心理，護(hù)士在進(jìn)行救治的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療,保持樂(lè)觀心態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

一、術(shù)后心理護(hù)理引流管引出大量鮮血以及腰腹部疼痛、膀胱痙攣27二.術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后24～48h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動(dòng)，警惕出血的發(fā)生；術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對(duì)臥床3d，無(wú)明顯出血即可適當(dāng)下床活動(dòng)，若有出血，延長(zhǎng)臥床時(shí)間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時(shí)應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術(shù)后6h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術(shù)后整個(gè)過(guò)程的疼痛。

二.術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后24～48h注意生命體征的改變，尤其是28三、引流管護(hù)理

1、導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定:保持引流通暢，每天更換引流袋一次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術(shù)后定時(shí)擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應(yīng)及時(shí)處理。保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日用碘伏棉球清潔尿道外口2次。術(shù)后5-7天拔管，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，除日間飲水外，每夜加飲1次水效果較好。成人每24h尿量應(yīng)大于2000ml，以達(dá)到自行沖洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。三、引流管護(hù)理

1、導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定:保持引流通暢，每292、造瘺管的護(hù)理：一般術(shù)后2—4h，開放腎造瘺管，如引流液色鮮紅，尿量正常，予夾住造瘺管2h再開放，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。保持引流通暢，腎盂造瘺者，不常規(guī)沖洗，以免引起腎感染，需沖洗造瘺管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行或協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行；3、保持造瘺口周圍清潔與干燥，尿液浸濕傷口及時(shí)更換敷料；4、造瘺管如有血塊堵塞不需重新更換造瘺管或取出血凝塊，血塊常在1—2d內(nèi)自行溶解，術(shù)后2—3d尿色轉(zhuǎn)清，體溫正常，予夾管24h，患者無(wú)腹脹腰脹等不適才拔管，腎造瘺管拔除后，造瘺口用無(wú)菌凡士林紗塊填塞，取健側(cè)臥位1d

2、造瘺管的護(hù)理：一般術(shù)后2—4h，開放腎造瘺管，如引流液色305、保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過(guò)10ml。妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過(guò)度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換。如無(wú)腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無(wú)殘余結(jié)石即可拔管。6、有效固定腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者翻身前先將各引流管留出一定長(zhǎng)度，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。下床或活動(dòng)時(shí)，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流。5、保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內(nèi)積聚較多的31四、腎造瘺口護(hù)理造瘺口敷料滲液明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無(wú)菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側(cè)臥位。四、腎造瘺口護(hù)理造瘺口敷料滲液明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格32PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件33五、并發(fā)癥護(hù)理1、出血：術(shù)后出血是PCNL最常見(jiàn)并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。2、感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。五、并發(fā)癥護(hù)理1、出血：術(shù)后出血是PCNL最常見(jiàn)并發(fā)癥。輕微343、周圍臟器損傷：胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無(wú)胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無(wú)腹痛、反跳痛、腹肌緊張等，本組無(wú)腸管孔穿、腹膜后血腫發(fā)生。4、尿外滲：主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護(hù)理上要注意:①術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；②注意觀察腎周圍有無(wú)腫脹，敷料有無(wú)滲濕、患者有無(wú)腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致胸膜炎的發(fā)生。3、周圍臟器損傷：胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無(wú)胸痛、35六、雙J管護(hù)理1、雙J管移位：術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護(hù)理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過(guò)高，可減輕不適感；同時(shí)不宜過(guò)早、過(guò)劇烈活動(dòng)，防止雙J管移位。2、雙J管拔除：雙“J”管一般術(shù)后1個(gè)月左右在膀胱鏡下拔出。

六、雙J管護(hù)理1、雙J管移位：術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿36七、飲食指導(dǎo)術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以促進(jìn)碎石的排出，起到內(nèi)沖洗的作用，減少感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后3天多食新鮮且營(yíng)養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時(shí)勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。

七、飲食指導(dǎo)術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵(lì)37PCNL圍手術(shù)期護(hù)理ppt課件38囑患者注意休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，每3個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查一次B超，檢查有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)；注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，草酸鈣結(jié)石