PDCA降低I類切口感染發(fā)生率

PDCA降低Ⅰ類手術(shù)切口感染發(fā)生率主題選定011.研究背景1.1

骨科手術(shù)中以修復(fù)及重建的手術(shù)多見，如脊柱內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨病的矯形手術(shù)等，由于在術(shù)中需要大量地使用到內(nèi)固定的材料及不同種類的異體植人物，因此骨科手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后感染的幾率往往較高，直接影響到手術(shù)的效果[1]。

據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，某成都三甲醫(yī)院1331例患者手術(shù)部位切口術(shù)后感染率為0．60％，其中I類切口感染率為0．31％，lI類切口感染率為0．69％，Ⅲ／Ⅳ類切口感染率為1．78％[1]

[1]向麗佳,鄭蘭，喬甫等.成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院不同切口類型、不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)切口術(shù)后感染率研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(19)：2686-26881.研究背景1.1通過選取我院2021年5月1號(hào)-7月31號(hào)的704例骨科手術(shù)患者，對(duì)其臨床病歷資料及手術(shù)室護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果骨科I類手術(shù)切口感染率為0.82%，I類切口感染的標(biāo)準(zhǔn)值不大于1.5%因此，手術(shù)室護(hù)理工作就顯得尤為重要，積極預(yù)防感染是骨科手術(shù)的首要任務(wù)，手術(shù)室護(hù)理干預(yù)是降低切口感染發(fā)生的關(guān)鍵[6]。[6]史玉華.骨科無菌手術(shù)切口感染相關(guān)因素及手術(shù)室護(hù)理干預(yù)分析[J].國(guó)際護(hù)理志,2011,30(12):1796-1797.

月份科別5月6月7月總計(jì)合計(jì)骨一53例52例41例146例608例骨二68例92例87例247例骨三59例92例64例215例感染例數(shù)1例3例1例5例5例2.選題背景1.1

在《2019版江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》4-5-5-1中，醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立管理數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括手術(shù)后感染例數(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用、手術(shù)切口信息。

目前我院處在搬遷初期，手術(shù)室環(huán)境及人員管理均存在引起手術(shù)切口感染的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要我們?cè)诜浅r(shí)機(jī)，采取非常手段，預(yù)防性的進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及采取關(guān)鍵、必要措施，防范和減少術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生。

為了降低I類手術(shù)切口感染率，提高患者及家屬對(duì)科室醫(yī)療工作的滿意度，提高科室整體治療水平。因此,決定開“降低一類手術(shù)切口感染發(fā)生率”專項(xiàng)整改工作。確定主題：降低I類手術(shù)切口感染發(fā)生率3.主題說明1計(jì)劃擬定022.1成立PDCA小組及制定計(jì)劃2科室姓名職務(wù)職稱年齡（歲）資歷學(xué)歷小組分工手術(shù)室劉巍護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師３８20年本科確定主題、現(xiàn)狀分析、胡亞瓊副護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師３４8年本科原因分析、確定主因、制定措施蔣文文護(hù)士主管護(hù)師３２12年本科原因分析、確定主因王雅麗護(hù)士主管護(hù)師338本

科對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、檢討與改進(jìn)梁

貝護(hù)士主管護(hù)師３４8年本科對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、檢討與改進(jìn)劉

新護(hù)士主管護(hù)師３28年本科原因分析、確定主因、制定措施洪夢(mèng)麗護(hù)士護(hù)師２76年本科對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)史華清護(hù)士護(hù)師２76年本科對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)化供應(yīng)室汪莉護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師參與原因分析、制定措施、檢討與改進(jìn)骨二科李少艷護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師參與原因分析、制定措施、檢討與改進(jìn)whatwhenwhowherehow主題日期（年-月）2021-42021-52021-62021-72021-82021-92021-102021-112021-12負(fù)責(zé)人地點(diǎn)工具周數(shù)123412341234123412341234123412341234周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周P主題選定...

......

劉

巍麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定

...

胡亞瓊麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴甘特圖現(xiàn)況把握........................————王雅麗麻醉手術(shù)科查檢表柏拉圖目標(biāo)設(shè)定...—蔣文文麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴解析......——周

蘇麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴對(duì)策擬定...———梁

貝麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴D對(duì)策實(shí)施與檢討.................................劉

巍麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴C效果確認(rèn).....................鄧

娟麻醉手術(shù)科柱狀圖柏拉圖A標(biāo)準(zhǔn)化...彭素貞麻醉手術(shù)科流程圖檢討改進(jìn)...胡亞瓊麻醉手術(shù)科頭腦風(fēng)暴成果匯報(bào)...劉

新麻醉手術(shù)科P:40%→60%D:30%C:20%A:10%2.2甘特圖2現(xiàn)況把握033.1前期調(diào)研準(zhǔn)備3造成切口感染原因頭腦風(fēng)暴：針對(duì)造成切口感染的原因，發(fā)表各自觀點(diǎn)3.1前期調(diào)研準(zhǔn)備3根據(jù)前期調(diào)研的感染病例的資料，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)骨科組成員討論：造成切口感染的相關(guān)問題

總結(jié)如下：

頭腦風(fēng)暴項(xiàng)目名稱①患者高危因素（高血壓、糖尿病、體重指數(shù)過高或過低等）②皮膚準(zhǔn)備不到位③切口部位（不同切口部位對(duì)細(xì)菌的抵抗力不同）④手衛(wèi)生執(zhí)行不到位⑤手術(shù)間門頻繁打開⑥手術(shù)室環(huán)境溫濕度不適宜⑦手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)⑧抗生素未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用⑨無菌技術(shù)操作不規(guī)范⑩手術(shù)性質(zhì)（急診手術(shù)病情危重的、傷口開放、輸血、疼痛等）3.2前期調(diào)研3

根據(jù)討論的相關(guān)問題，制定查檢表，對(duì)2021年5-2021年7所有I類切口的骨科手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)研。33.3召開第二次會(huì)議

組織部分小組成員會(huì)議，對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。3.4數(shù)據(jù)分析3因素頻次手衛(wèi)生執(zhí)行不到位428皮膚準(zhǔn)備不到位289骨科無菌包內(nèi)器械存在銹跡62手術(shù)性質(zhì)41手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)22患者高危因素18手術(shù)室環(huán)境溫濕度不適宜15抗生素未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用10無菌技術(shù)操作不規(guī)范7切口部位5改善前柏拉圖目標(biāo)設(shè)定04骨科I類手術(shù)切口感染率低于0.5%4.1預(yù)期目標(biāo)04原因分析055.1魚骨圖055.1魚骨圖015.1魚骨圖01制定措施066.1制定措施06制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)

落實(shí)培訓(xùn)

監(jiān)督執(zhí)行010203對(duì)策一對(duì)策名稱制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)

落實(shí)培訓(xùn)

監(jiān)督執(zhí)行要因皮膚未清潔及備皮

健康宣教不完

消毒知識(shí)掌握不到位問題點(diǎn)皮膚準(zhǔn)備不到位改善前：皮膚準(zhǔn)備不到位1.皮膚未清潔備皮2.健康宣教不到位3.消毒知識(shí)掌握不到位制定對(duì)策：

病區(qū)：1.查閱文獻(xiàn)，規(guī)范術(shù)前患者皮膚準(zhǔn)備衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)并依照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;2.護(hù)士長(zhǎng)：建立術(shù)前不同手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備宣教手冊(cè)，并組織培訓(xùn)；3.科主任：建立術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備執(zhí)行教學(xué)手冊(cè)，并組織培訓(xùn)。手術(shù)室：1.查閱文獻(xiàn)，與病房溝通，規(guī)范患者手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備及消毒標(biāo)準(zhǔn)；2.建立骨科?？菩g(shù)前宣教手冊(cè)，重點(diǎn)落實(shí)皮膚準(zhǔn)備；3.建立骨科?？菩g(shù)前皮膚準(zhǔn)備培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)培訓(xùn)考核；4.科室落實(shí)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及皮膚消毒督查標(biāo)準(zhǔn)，骨科專科組落實(shí)督導(dǎo)工作。制定對(duì)策：

負(fù)

責(zé)

人：胡亞瓊實(shí)施時(shí)間：2021.10.01——2021.12.31實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室、病房實(shí)施對(duì)象：病房護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士對(duì)策效果確認(rèn)：

［1］不同皮膚準(zhǔn)備方法與骨科切口感染的關(guān)系[J].楊艷玲,王軍霞,左立新.醫(yī)藥論壇雜志.2007［2］骨科無菌手術(shù)切口感染因素分析及手術(shù)室護(hù)理對(duì)策.蔣利,陸恩輝.中國(guó)藥業(yè).2016［3］圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的效果研究.劉麗萍,孫艷春,安星泓,金曲.中國(guó)地方病防治雜志.2017［4］骨科手術(shù)室切口感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策.王麗.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2019［5]骨科無菌手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析與手術(shù)室護(hù)理干預(yù)探究.陳曉燕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2017［6]感染控制管理中手衛(wèi)生依從性的研究[J].劉婷，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生.2021對(duì)策二對(duì)策名稱

落實(shí)考核

監(jiān)督執(zhí)行

限制準(zhǔn)入要因

外科手消毒考核機(jī)制

缺乏手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行意識(shí)問題點(diǎn)手衛(wèi)生執(zhí)行不到位改善前：皮膚準(zhǔn)備不到位1.皮膚未清潔備皮2.健康宣教不到位3.消毒知識(shí)掌握不到位制定對(duì)策：

職能部門：1.醫(yī)教科：組織對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行手衛(wèi)生考核，合格后方可準(zhǔn)入病區(qū)。并將其納入長(zhǎng)效機(jī)制。2.院感科：加強(qiáng)對(duì)外科手術(shù)醫(yī)生的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。病區(qū)：1.科主任：對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行進(jìn)行入科后持續(xù)監(jiān)管與督導(dǎo)，把好入

手術(shù)前質(zhì)量關(guān)，外科手消毒掌握不好的人員不得進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室：1.嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，對(duì)進(jìn)入手術(shù)室的手術(shù)人員進(jìn)行督查，不合格者取消準(zhǔn)入。2.對(duì)配合手術(shù)的麻醉醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生考核，不合格者進(jìn)行一周待崗。制定對(duì)策：

負(fù)

責(zé)

人：劉

巍實(shí)施時(shí)間：2021.10.01——2021.12.31實(shí)施地點(diǎn)：職能科室、手術(shù)室、病房實(shí)施對(duì)象：外科進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、

麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士對(duì)策效果確認(rèn)：

［1］不同皮膚準(zhǔn)備方法與骨科切口感染的關(guān)系[J].楊艷玲,王軍霞,左立新.醫(yī)藥論壇雜志.2007［2］手術(shù)室醫(yī)護(hù)一體化管理在降低骨科手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].胡維界,李芬,郭晉懷.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2020［3］感染控制管理中手衛(wèi)生依從性的研究[J].劉婷，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生.2021對(duì)策三對(duì)策名稱

多部門協(xié)作

落實(shí)培訓(xùn)考核

監(jiān)督執(zhí)行

要因器械老化

器械預(yù)處理

器械清洗流程

外來器械供應(yīng)室培訓(xùn)

骨科新器械申領(lǐng)問題點(diǎn)骨科無菌包器械銹跡改善前：骨科無菌包內(nèi)器械存在銹跡1.器械預(yù)處理不規(guī)范2.器械清洗流程流程不規(guī)范，供應(yīng)室無器械預(yù)處理3.消毒供應(yīng)中心人員未經(jīng)過外來器械廠家培訓(xùn)器械結(jié)構(gòu)、性能及清洗方法，未能將使用后的器械進(jìn)行二次返洗。制定對(duì)策：

各部門協(xié)作：消供中心護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有骨科特殊器械，與骨科主任溝通，設(shè)備科協(xié)調(diào)采購(gòu)。消供中心：1.護(hù)士長(zhǎng)申領(lǐng)ATP檢測(cè)棒和檢測(cè)儀，檢測(cè)器械清洗質(zhì)量。2.對(duì)回收骨科官腔器械規(guī)范預(yù)處理后再進(jìn)清洗機(jī)。3.與廠家溝通，盡快落實(shí)培訓(xùn)、考核。手術(shù)室：1.參照手術(shù)室術(shù)后器械預(yù)處理指南，全科培訓(xùn)考核，質(zhì)控督導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)過程進(jìn)行監(jiān)管。2.專人定點(diǎn)進(jìn)行器械交接及再處理。制定對(duì)策：

負(fù)

責(zé)

人：胡亞瓊實(shí)施時(shí)間：2021.10.01——2021.12.31實(shí)施地點(diǎn)：設(shè)備科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、骨二

科實(shí)施對(duì)象：廠家人員、消毒供應(yīng)中心人員、