三基培訓(xùn)支氣管哮喘課件

四子王旗人民醫(yī)院外科三基三嚴(yán)培訓(xùn)

支氣管哮喘〔BronchialAsthma〕1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求

概述

病因和發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

講授主要內(nèi)容概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納1770-1827支氣管哮喘是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解.GlobalinitiativeforasthmaGINA定義流行病學(xué)流行病學(xué)：世界各地的哮喘患病率在0.11~32%。哮喘患病率各國(guó)均有上升趨勢(shì)，興旺國(guó)家哮喘患者患病率明顯高于開(kāi)展中國(guó)家。我國(guó)那么僅為1%～3%。認(rèn)識(shí)過(guò)程認(rèn)識(shí)過(guò)程：最早認(rèn)識(shí)：病癥--痙攣學(xué)說(shuō)。變態(tài)反響，但不能解釋全部；內(nèi)源性和外源性。氣道高反響性〔AHR〕。慢性氣道炎癥、細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、基因?qū)W說(shuō)。哮喘的本質(zhì)Inflammation

多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療一、病因宿主因素：指易感者個(gè)體或保護(hù)機(jī)體并防止哮喘開(kāi)展的因素。包括：遺傳易感性、個(gè)體特應(yīng)性、氣道高反響性、性別。病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：指影響易感個(gè)體，加速哮喘惡化或?qū)е鲁掷m(xù)出現(xiàn)哮喘病癥的因素。包括：變應(yīng)原、職業(yè)性致敏物質(zhì)、煙草、空氣污染、呼吸道感染、飲食、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和家系大小。吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等；食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶；藥物∶心得安、阿斯匹林；氣候變化、運(yùn)動(dòng)。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道高反響學(xué)說(shuō)神經(jīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反響性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)病癥氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)病癥，或使病癥加重/持續(xù)速發(fā)性哮喘反響(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘到達(dá)頂峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)性哮喘反響(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時(shí)前方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。哮喘病理生理學(xué)支氣管高反響性平滑肌增生/ 體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反響氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生〔平滑肌細(xì)胞、黏液腺〕基質(zhì)蛋白沉積增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑

早期肉眼可無(wú)異常。

隨后支氣管壁增厚、黏膜充血腫脹，黏液栓塞

。鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化等，致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對(duì)氣道的支持作用消失。病理上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變病理管腔上皮上皮下膠原沉積Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.輕度哮喘時(shí)的上皮下膠原沉積病理成肌纖維細(xì)胞平滑肌Gizyckietal.AmJRespirCellMolBiol.1997;16:664-673.病理Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.管腔上皮下膠原平滑肌哮喘時(shí)的平滑肌肥大病理上皮受損PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變病癥肺功能受損氣道高反響性氣道阻塞氣道炎癥〔黏液分泌水腫血漿滲出〕引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔一、病癥反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人。局部患者僅僅有咳嗽而沒(méi)有氣喘，這局部哮喘稱為咳嗽變應(yīng)性哮喘。臨床表現(xiàn)二、體檢廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。寂靜肺〔silentlung〕呼吸肌疲勞表現(xiàn)為反常呼吸。奇脈：重癥哮喘：呼吸窘迫、話語(yǔ)不連貫、心率增快、奇脈、呼吸乏力、紫紺、意識(shí)變化等。(一)、血液檢查:嗜酸性粒細(xì)胞增多(二)、痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多及退化形成的尖棱結(jié)晶〔Charcort-Leyden結(jié)晶體〕，黏液栓〔Curschmann螺旋體〕和透明的哮喘珠〔Laennec珠〕實(shí)驗(yàn)室和其他檢查((三)、呼吸功能檢查1.通氣功能:FEV1、FEV1/FVC％、PEF、最大呼氣中期流速均減少，殘氣量和功能殘氣量增加。緩解期可恢復(fù)正常。2.氣道激發(fā)試驗(yàn)：吸入激發(fā)劑〔乙酰甲膽堿、組織胺和冷空氣〕誘發(fā)支氣管痙攣，通氣功能下降，在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)如：FEV1下降＞20%，診斷陽(yáng)性。3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入支氣管擴(kuò)張后，如FEV1用藥后比用藥前：FEV1>12%，且其絕對(duì)值增加200ml。4.PEF變異率：晝夜變異率≥20%。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?.初期正常2.低氧血癥和低二氧化碳血癥，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒3.低氧血癥和高二氧化碳血癥，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(五)、胸部X線檢查1.局限性肺氣腫；2.如合并感染時(shí)，可出現(xiàn)炎性侵潤(rùn)；3.氣胸、縱隔氣腫、肺不張。(六)、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)1.體內(nèi)檢測(cè)：特異性IgE2.體外檢測(cè)：皮膚變應(yīng)原測(cè)試、吸入變應(yīng)原測(cè)試實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.可聞哮鳴音。3.上述病癥可經(jīng)治療或自行緩解。4.病癥不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶〔1〕支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；〔2〕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；〔3〕呼氣流量峰值〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)分期

急性發(fā)作期〔exacerbation〕慢性持續(xù)期〔persistent〕臨床緩解期:緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療。表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)病癥夜間病癥PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有病癥限制日?；顒?dòng)每天又有病癥每天需用2-沖動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)

2、控制水平分級(jí)：表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥一、左心衰引起呼吸困難(心源性哮喘):有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等病史陣發(fā)性咳嗽伴粉紅色泡沫痰兩肺底可聞及細(xì)小水泡音，心界擴(kuò)大，奔馬律X線胸片提示心臟擴(kuò)大二、喘息性慢性支氣管炎支氣管哮喘和慢性支氣管炎合并，多見(jiàn)于老人。鑒別診斷三、支氣管肺癌多為吸氣性呼吸困難，進(jìn)行性加重伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌細(xì)胞X線胸片和CT可以發(fā)現(xiàn)病灶四、變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)病癥較輕常合并有發(fā)熱X線胸片可發(fā)現(xiàn)侵潤(rùn)性病灶，可自行消失肺組織活檢有助于鑒別鑒別診斷

治療(一)治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作病癥并維持最輕的病癥，甚至無(wú)任何病癥。

2．防止哮喘的加重。

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4．保持正?；顒?dòng)〔包括運(yùn)動(dòng)〕的能力。

5．防止哮喘藥物的不良反響。

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

(二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少〔最好沒(méi)有〕慢性病癥，包括夜間病癥。

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。

3．無(wú)需因哮喘而急診。

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受體沖動(dòng)劑。

5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。

6．PEF晝夜變異率<20％。

7．PEF正常或接近正常。

8．最少或沒(méi)有藥物不良反響。

一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療包括：緩解性藥物：舒張支氣管，包括β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等。控制性藥物：治療氣道炎癥，抗炎藥，包括：糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉、酮替芬等。治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反響炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。

治療1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反響較少治療表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量上下與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>5002.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)〔四級(jí)〕哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。治療3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松〔400～1500mg／d〕或甲基潑尼松龍〔80～500mg／d〕。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期〔3～5天〕內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。治療(二)β2受體沖動(dòng)劑作用于呼吸道β2受體，激活腺苷環(huán)化酶，細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷〔cAMP〕增加，游離鈣減少，平滑肌松弛，支氣管舒張。近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑治療哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用可造成治療效果下降。治療茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

1、口服給藥：包括氨茶堿和控〔緩〕釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。

2、靜脈給藥：氨茶堿參加葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反響較輕。(三)茶堿治療(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。分為速效如溴化異丙托品等和長(zhǎng)效噻托溴胺。

治療白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。

在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘病癥、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑治療

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3.變應(yīng)原特異性免疫療法〔SIT〕：特異性和非特異性。4.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中〔成〕藥。

(六)其他治療哮喘藥物

目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

急性發(fā)作期治療治療根據(jù)病情的分度1.輕度效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體沖動(dòng)劑控釋片。吸入β2受體沖動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥。急性發(fā)作期治療2.中度規(guī)那么吸入β2受體沖動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑。氨茶堿0.125～0.25g參加10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強(qiáng)的松20～60mg/d。急性發(fā)作期治療3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇?？诜兹┺卓箘ｌo滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體沖動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。預(yù)防呼吸道感染，維持水